藥師指導用藥實例

韓麗華

·臨床案例·

藥師指導用藥實例

韓麗華

目的探討藥師為患者提供用藥指導作為藥師日常工作的一部分。方法列舉藥師參與合理用藥的7個典型用藥指導實例。結果在藥物相互作用、緩控釋制劑的使用、用法用量和禁忌證等多方面進行用藥指導。結論藥師可以從不同的臨床藥學專業(yè)視角, 如藥動學、藥效學等指導患者和醫(yī)護人員正確用藥, 保障用藥安全, 發(fā)揮藥物最佳治療效果。

合理用藥；用藥指導；用藥宣教

隨著我國臨床藥學工作的開展, 醫(yī)院藥學工作逐步轉型,藥師正在由“藥品供應型”向“藥學服務型”過渡［1］, 指導用藥在藥師日常工作中日趨重要, 如何提供正確有效的用藥指導工作已成為藥師面臨和探索的熱點問題, 作者自工作以來, 先后從事門診藥房、住院藥房和臨床藥學工作, 結合工作記錄和具體實踐體會, 與藥師分享用藥指導典型病例, 探討如何做好用藥指導工作, 更好地為患者提供藥學服務。

1 指導用藥實例

1. 1CYP450酶介導的藥物相互作用 例1, 患者男, 81歲,于本院門診診斷：上呼吸道感染, 過敏性鼻炎。醫(yī)生處方：克拉霉素緩釋片500 mg, 1次/d , 口服；氯雷他定片10 mg, 2次/d, 口服。藥師審核處方, 熟知克拉霉素為強的肝藥酶(CYP3A4/3A5)抑制劑, 為避免潛在的藥學相互作用, 及時翻閱氯雷他定藥品說明書, 提示同時服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素會提高氯雷他定在血漿中的濃度, 應慎用［2］。處方中兩藥同時應用, 存在潛在的藥物相互作用, 可能導致氯雷他定不良反應的增加。氯雷他定t1/2為20 h, 說明書中標注成人用法用量應1次/d, 1片(10 mg)/次［2］。處方中2次/d給藥易致氯雷他定血藥濃度增高。將審核處方結果及時告知處方醫(yī)生,采納藥師建議, 抗菌藥物改用頭孢呋辛酯片, 2次/d口服；氯雷他定改為1次/d口服。例2, 患者女, 失眠, 在交代右佐匹克隆片用藥注意事項時, 患者自訴因感冒在服用克拉霉素,因CYP3A4是右佐匹克隆消除的主要代謝通道［3］, 藥師及時告知患者停用克拉霉素, 并糾正患者錯誤的治療觀念, 由病毒引起的普通感冒是不需要服用抗生素的。通過上述兩個用藥指導實例, 提示藥師要認真執(zhí)行“四查十對”審核處方,對于疑問處方和拿不準的藥品, 更要逐項細致審核, 必要時查閱藥品說明書, 始終把安全用藥放在第一位, 其次, 在用藥交代過程中, 要把正確的用藥方法和治療觀念傳遞給患者。

1. 2藥用炭吸附介導的藥物相互作用 例3, 在心內(nèi)科藥學查房中, 一位心力衰竭伴心房顫動患者, 入院前和住院期間一直口服比索洛爾和地高辛控制房顫心室率(心室率60 bpm), 本次住院查腎功能：肌酐177.5 μmol/L, 加服藥用炭片和包醛氧淀粉膠囊治療, 用藥2 d后, 患者房顫心室率控制不佳(90～110 bpm)。詢問患者用藥經(jīng)過, 發(fā)現(xiàn)患者將比索洛爾和地高辛與藥用炭片同時服用。藥用炭片具有巨大的比表面積, 能有效地從胃腸道中吸附肌酐、尿酸等有毒物質, 但同時吸附并減弱其他同服藥物的作用［4］。藥師交代患者將藥用炭片的服藥時間改為地高辛和比索洛爾服用后2 h［5］。2 d后, 患者心房顫動心室率控制良好(60 bpm)。

1. 3緩/控釋制劑的使用問題 例4, 首次服用硝苯地平控釋片(拜新同)和(或)格列吡嗪控釋片(瑞易寧)的部分患者, 常提出“服藥后整藥片隨大便排出”的問題。對此, 發(fā)放此類藥品時, 對不同文化層次患者, 藥師既要耐心專業(yè)講解：“該藥屬于滲透泵控釋制劑, 均有藥物活性成分和滲透泵骨架組成, 服藥后, 藥物活性成分在胃腸道中完全釋放, 而滲透泵骨架以不溶的外殼隨大便排出”, 又要通俗易懂解釋清楚：“該藥片像似一個蜂窩, 里邊的蜂蜜就是有效成分, 服藥后, 蜂蜜被吸收了, 剩下的蜂窩排出體外”,形象的解釋避免患者產(chǎn)生誤解。例5, 門診用藥咨詢服務窗口遇到一位老年高血壓病患者, 3年前診斷出高血壓病后一直口服珍菊降壓片, 近日因“頭暈、頭痛”來診, 測診室血壓170/90 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa), 醫(yī)生建議改用硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg, 1次/d , 口服, 服用3 d后, 患者自測家庭血壓不平穩(wěn), 上午特別是清晨服藥后血壓驟降, 而下午血壓回升, 血壓波動特點首先提示藥師, 可能是患者服藥方法錯誤導致。經(jīng)詢問患者服藥經(jīng)過, 患者果然將“拜新同”晨起掰開服用, 問其原因, 患者訴硝苯地平控釋片(拜新同)較珍菊降壓片大, 掰后易口服。藥師告訴患者因服藥方法錯誤而導致上述癥狀, 給予指導正確服藥方法, 電話隨訪, 患者自測家庭血壓控制良好(130/80 mm Hg)。雖然緩控釋制劑在臨床已廣泛使用, 部分患者已知道緩控釋制劑的服藥方法,但對初次使用或特殊緩控釋制劑, 要解釋清楚正確的服藥方法, 如琥珀酸美托洛爾緩釋片采用多單位微囊系統(tǒng), 每個微囊均為獨立的恒速釋放單位［6］, 可按所需劑量掰開服用, 但不可嚼碎服用。治療高血壓、冠心病和哮喘等慢性疾病的緩控釋制劑應用越加廣泛, 患者錯誤的服藥方法也隨之出現(xiàn), 給患者講明服藥方法和注意事項, 詳細的用藥指導是十分必要的［7］。

1. 4用法用量問題 例6, 住院的心力衰竭患者, 大多有液體潴留, 均給予靜脈和(或)口服利尿劑, 藥師根據(jù)呋塞米的時辰藥理學, 建議非緊急情況下, 呋塞米用藥時間應選擇在上午10:00給藥, 利尿效果最強, 同時避免晚上給藥導致夜尿增加而影響睡眠質量［8］。嚴重心力衰竭患者由于胃腸黏膜水腫致體內(nèi)利尿劑代謝動力學發(fā)生變化：雖然呋塞米的絕對吸收率正常, 但口服利尿劑后達到血漿峰濃度的時間顯著延長。延遲吸收可降低血漿和尿液中利尿劑峰濃度, 從而輸送至腎小管的利尿劑減少, 因而療效降低。對于心功能Ⅳ級的患者口服呋塞米劑量應根據(jù)利尿效果適當增量。以上建議得到了醫(yī)護人員和患者的采納。

1. 5禁忌證問題 例7, 處方點評不只是門診處方, 還包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單, 臨床藥師參與所在病區(qū)醫(yī)囑審核是提高臨床合理用藥的一個重要手段, 審核醫(yī)生醫(yī)囑在查房中遇到一位“不穩(wěn)定型心絞痛”患者, 其入院血常規(guī)檢查示白細胞減少,而醫(yī)生查房后, 醫(yī)囑中有5%葡萄糖注射液250 ml+桂哌齊特160 mg, q.d., ivgtt。臨床藥師及時提醒醫(yī)生, 白細胞減少是馬來酸桂哌齊特的禁忌證［9］, 醫(yī)生停此醫(yī)囑, 換藥治療。此典型病例提示藥師在審核處方和醫(yī)囑時, 要熟知藥品禁忌證,發(fā)現(xiàn)用藥錯誤, 及時糾正, 確保患者用藥安全。

2 小結

隨著藥師職能和工作模式的轉變, 藥房工作的重心已經(jīng)由“單純的配方發(fā)藥”逐步轉向“以患者為中心”的藥學服務上來。作為一名在一線門診和住院藥房工作, 而后轉入臨床藥學崗位的藥師, 作者切實感受到對患者提供用藥指導的重要性。發(fā)現(xiàn)用藥問題, 及時解決, 做到“指導用藥”在醫(yī)護患身邊。同時提醒藥師, 藥學服務不僅局限于臨床藥師住院患者的用藥宣教, 對于門診和住院調(diào)劑藥師均應主動為患者提供適宜的用藥指導服務。

［1］ 姜德春, 劉春光, 朱珠.從世界藥學大會看醫(yī)院藥學發(fā)展.中國藥學雜志, 2009, 44(17):1357-1358.

［2］ 胡文紅, 郭亞琴, 周秀萍. 氯雷他定治療過敏性鼻炎的療效及安全性分析. 醫(yī)學信息, 2013(8):189.

［3］ 徐鈞鋒. 右佐匹克隆治療失眠癥的療效. 當代醫(yī)藥論叢, 2014(1): 297-298.

［4］ 景照峰. 藥用炭片治療慢性腎功能不全療效觀察. 中國保健營養(yǎng)(中旬刊), 2013(6):279.

［5］ 王雨來, 韓勇, 陳東升, 等.1例服用藥用炭片對地高辛血藥濃度影響的分析.中國醫(yī)院藥學雜志, 2011, 31(11):938-939.

［6］ 李秋, 王珊.藥物劑型及給藥途徑的臨床合理應用性分析.中國醫(yī)院藥學雜志, 2011, 31(18):1547-1548.

［7］ 齊宏亮, 尹詩航.臨床藥師在緩/控釋制劑使用中的藥學監(jiān)護.實用藥物與臨床, 2008, 11(4):224-225.

［8］ 羅美鳳, 彭梅.心內(nèi)科臨床藥師為出院患者提供用藥指導的實踐體會.中國醫(yī)院藥學雜志, 2011, 31(23):1970-1971.

［9］ 程向東, 黃秋明, 宋玉瓊, 等. 馬來酸桂哌齊特注射液不良反應臨床及文獻分析. 中國藥業(yè), 2014(10):59.

2014-07-07］

114014 鞍山市第二醫(yī)院藥劑科