硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷的分析

石磊

硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷的分析

石磊

目的分析硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷的原因及避免并發(fā)癥產(chǎn)生的措施。方法運(yùn)用回顧性分析的方法, 分析自2008年12月～2013年12月來(lái)本院產(chǎn)科硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷的12例患者的臨床資料, 總結(jié)產(chǎn)生股神經(jīng)損傷的原因及避免措施。結(jié)果患者均采用橫切口的切口類型, 手術(shù)時(shí)間在0.5～1 h。7例患者為髂腰肌或四頭肌輕微癱瘓, 表現(xiàn)為屈髖或者伸膝困難。8例患者表現(xiàn)為股神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍, 肌肉松弛無(wú)力。所有患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)。12例孕婦均由住院醫(yī)師實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。結(jié)論硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷并非因麻醉原因產(chǎn)生, 可能是手術(shù)中操作上誤傷到股神經(jīng)導(dǎo)致, 產(chǎn)科醫(yī)師在操作過(guò)程中應(yīng)給予重視。

硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；股神經(jīng)損傷

隨著生活水平的提高, 孕婦的營(yíng)養(yǎng)水平日漸提升, 加上孕婦的活動(dòng)量較少導(dǎo)致出現(xiàn)胎位不正以及巨大兒的概率明顯較以前增多, 隨之而來(lái)的是剖宮產(chǎn)手術(shù)日益增多。剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方式就是硬膜外麻醉, 因此其有效性及安全性成為臨床醫(yī)療工作人員探討的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來(lái), 術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷的現(xiàn)象引起了廣泛重視, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取自2011年12月～2013年12月來(lái)本院產(chǎn)科硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷的12例患者的臨床資料, 患者均為足月妊娠剖宮產(chǎn), 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分為I～I(xiàn)I級(jí), 年齡23～32歲, 平均年齡(24±3)歲。12例患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉, 患者均于術(shù)后第1天出現(xiàn)行走不穩(wěn)、容易跌倒、關(guān)節(jié)不能屈伸以及大腿不能屈伸等癥狀,術(shù)后1周內(nèi)肌電圖檢查示股神經(jīng)損傷, CT或磁共振檢查無(wú)異常。

1. 2方法 麻醉方法均為硬膜外麻醉：所有孕婦在行剖宮產(chǎn)手術(shù)之前均未使用任何術(shù)前鎮(zhèn)靜催眠類藥物, 進(jìn)入手術(shù)室后, 常規(guī)檢測(cè)孕婦的生命體征, 主要有心率、呼吸、心電圖、血壓和血氧飽和度等, 同時(shí)建立外周靜脈通道。麻醉穿刺位點(diǎn)選取L1-2或L2-3間隙, 讓患者呈左側(cè)臥位, 從左側(cè)旁側(cè)路徑進(jìn)行硬膜外穿刺, 成功穿刺后, 靜脈注射甲磺酸羅哌卡因和芬太尼, 具體麻醉藥物用量應(yīng)根據(jù)孕婦體質(zhì)、體重等各方面綜合制定, 退針等具體操作參見(jiàn)尹美英等［1］的研究報(bào)道。手術(shù)全程給予孕婦吸氧。

比較患者的手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉過(guò)程以及術(shù)后主要臨床癥狀, 分析造成孕婦剖宮術(shù)產(chǎn)后股神經(jīng)損傷的原因。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù), 計(jì)量資料使用( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均采用橫切口的切口類型, 手術(shù)時(shí)間在0.5～1 h,麻醉和手術(shù)方式相同。7例患者出現(xiàn)髂腰肌或四頭肌輕微癱瘓, 表現(xiàn)為屈髖或者伸膝困難。8例患者表現(xiàn)為股神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍, 肌肉無(wú)力。所有患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)。此次研究的12例孕婦的臨床資料顯示, 由于患者體質(zhì)原因, 所有孕婦術(shù)后均感覺(jué)疼痛, 在征得同意后都采用了硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCEA), 個(gè)別使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量較大。給這12例孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)師均為住院醫(yī)師。

3 討論

當(dāng)前社會(huì)尤為注重孕婦的營(yíng)養(yǎng)水平, 往往導(dǎo)致孕婦營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷過(guò)重, 而孕婦由于妊娠原因, 不便于運(yùn)動(dòng), 導(dǎo)致孕婦活動(dòng)量較少, 不利于自然生產(chǎn), 生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加, 更多的選擇剖宮產(chǎn)。當(dāng)前, 臨床常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式是硬膜外麻醉,即硬膜外間隙阻滯麻醉, 通過(guò)注射局麻藥物到機(jī)體的硬膜外腔內(nèi), 阻滯脊神經(jīng)根, 使其所支配的軀體區(qū)域部位麻痹, 得以減輕患者痛苦, 利于手術(shù)的施行與成功。近年來(lái), 頻頻有報(bào)道稱, 有些剖宮產(chǎn)孕婦在術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),而本院也出現(xiàn)有部分孕婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷表現(xiàn), 對(duì)此, 不同的專家有不同的意見(jiàn), 有的醫(yī)生認(rèn)為股神經(jīng)損傷是由于手術(shù)采用的硬膜外麻醉導(dǎo)致的, 也有醫(yī)生認(rèn)為是由于采用嗎啡類藥物進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛或這是由于布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔組織引起的, 還有部分醫(yī)生認(rèn)為是由于醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中操作誤傷導(dǎo)致。

而產(chǎn)科常見(jiàn)的神經(jīng)損傷的原因主要是外周神經(jīng)受壓, 常見(jiàn)受壓原因是妊娠、分娩、產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)血腫壓迫或者胎兒腿的位置不當(dāng)［2］。根據(jù)此次研究, 認(rèn)為以下觀點(diǎn)值得參考：①人體股神經(jīng)源自腰叢, 有腰2～4神經(jīng)的前支后股組成, 髂肌、腰大肌、恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌、膝關(guān)節(jié)和股前、股內(nèi)側(cè)皮膚均由其支配［1］。而股神經(jīng)位于機(jī)體腹膜后側(cè), 在麻醉穿刺過(guò)程中, 不會(huì)對(duì)其造成損傷, 而本院其他同樣采用硬膜外麻醉但非剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后也未有報(bào)道股神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷。所以硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷不是由硬膜外麻醉穿刺導(dǎo)致。②如若是由于穿刺時(shí)損傷脊髓或神經(jīng)根,導(dǎo)致的股神經(jīng)損傷表現(xiàn), 同時(shí)也應(yīng)有下肢和會(huì)陰部位的神經(jīng)損傷表現(xiàn), 而不僅僅是局限于股神經(jīng)的支配區(qū)域。③硬膜外麻醉容易造成椎管內(nèi)神經(jīng)損傷, 尤其是穿刺時(shí), 對(duì)于穿刺針頭的具體位置等并無(wú)直視, 全憑操作的醫(yī)師的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn),穿刺針易碰上脊髓和神經(jīng)根, 導(dǎo)致硬膜外腔注入有害的物質(zhì),但此種情況會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉痙攣, 同時(shí)感到強(qiáng)烈疼痛,與此次研究對(duì)象的表現(xiàn)不符。而且如若穿刺針頭碰到神經(jīng)根,患者會(huì)感覺(jué)到觸電樣感覺(jué), 會(huì)告知操作的醫(yī)生, 在手術(shù)過(guò)程中就能避免。④雖說(shuō)本院大量案例顯示, 術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的損傷, 而有報(bào)道也稱常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛未見(jiàn)神經(jīng)損傷［3,4］。這也不能排除個(gè)別患者是由于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致了股神經(jīng)損傷。有研究報(bào)道［5］稱, 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷, 該研究中表明在排除穿刺、誤注藥物及脊髓硬膜外血腫導(dǎo)致神經(jīng)損傷的條件下, 發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥物的神經(jīng)毒性作用, 導(dǎo)致了神經(jīng)損傷。此次研究中, 回顧資料發(fā)現(xiàn)所有患者由于術(shù)后疼痛難忍, 均加大了鎮(zhèn)痛藥劑量, 而局麻藥的神經(jīng)毒性作用有可能對(duì)股神經(jīng)造成了損傷。⑤隨著產(chǎn)科手術(shù)方式的不斷改進(jìn)與發(fā)展, 臨床研究表明, 橫切口的剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、孕婦疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn), 但橫切口在皮膚切開(kāi)后, 往往還需要用剪刀分離開(kāi)腹直肌前鞘, 這一操作極易造成股神經(jīng)的損傷。而且, 如果孕婦胎位低, 切口位置較低, 那么橫切口的兩頭就會(huì)很靠近股神經(jīng), 容易導(dǎo)致在縫合切口的過(guò)程中損傷股神經(jīng)。⑥為此次研究對(duì)象實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師均是住院醫(yī)師, 極有可能由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足, 手術(shù)操作不夠熟練等原因?qū)е率中g(shù)操作過(guò)程中造成股神經(jīng)的損傷。

總之, 此次研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)后股神經(jīng)損傷并非因麻醉原因產(chǎn)生, 可能是手術(shù)中操作上誤傷到股神經(jīng)導(dǎo)致, 產(chǎn)科醫(yī)師在操作過(guò)程中應(yīng)給予重視, 應(yīng)不斷學(xué)習(xí)提高技能, 同時(shí)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理, 同時(shí)予以指導(dǎo), 以減少手術(shù)過(guò)程中的股神經(jīng)的誤傷。

［1］ 尹美英, 馬峰.兩點(diǎn)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 17(10):961.

［2］ 丁正年.產(chǎn)科患者下肢神經(jīng)損傷.臨床麻醉學(xué)雜志, 2009, 25(7): 639-641.

［3］ 鄒家平, 曹少珍, 鄧曉勤.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2009, 25 (7):594-596.

［4］ 喬果果, 李麗.剖宮產(chǎn)術(shù)患者蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因混用舒芬太尼與芬太尼效果的比較.實(shí)用醫(yī)技雜志, 2010, 17 (5):419-421.

［5］ 鄭青麒, 馬保新, 董生偉. 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛致神經(jīng)損傷二例.海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(1):139.

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