非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

● 王玉衡 張海鷗

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非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

● 王玉衡1張海鷗2

隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，運(yùn)動(dòng)的減少及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩問(wèn)題突出，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年提高并有低齡化趨勢(shì)，現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害人民健康。本文從病因病機(jī)、辨證分型論治、專(zhuān)方治療等方面綜述了近年來(lái)非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療概況。

非酒精性脂肪肝 病因病機(jī) 中醫(yī)藥治療方法 綜述

非酒精性脂肪肝(Non-Alcoholic Fatty Liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪型肝炎和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切[1]。由于NAFLD潛在的危害性和及時(shí)干預(yù)的可逆性，如能被早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，則可阻止其進(jìn)一步發(fā)展，且能使其逆轉(zhuǎn)[2]。目前西醫(yī)缺乏治療非酒精性脂肪肝的特效藥物，而中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

非酒精性脂肪肝屬于西醫(yī)的病名，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)此類(lèi)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)與體征，將其歸屬為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“積聚”、“脅痛”、“肝著”、“黃疸”、“痰證”、“脂滿”等病證的范疇。很多學(xué)者依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出自己的觀點(diǎn)。譚遠(yuǎn)忠等[3]認(rèn)為本病多因過(guò)食辛辣肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，痰濁中阻導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕濁或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯而形成痰瘀互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。遲蕾等[4]認(rèn)為其發(fā)病的根本原因是脾虛、肝郁、腎虛，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié)于肝脈。趙文霞等[5]認(rèn)為本病病因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)、情志失調(diào)、久病體虛，病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀，病位在肝，與脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)為痰濕蘊(yùn)結(jié)、氣血阻滯，影響肝之疏泄，日久閉阻肝絡(luò)誘發(fā)本病。劉平等[6]認(rèn)為NAFLD是以“邪實(shí)”為主，濕濁內(nèi)生為始動(dòng)因素，“濕熱蘊(yùn)于血分”為基本病機(jī)。馬曉燕等[7]認(rèn)為“脾氣虛”是脂肪性肝損傷的發(fā)病基礎(chǔ)，“毒邪內(nèi)蘊(yùn)”是主要的病理因素，“氣虛毒蘊(yùn)”為脂肪肝的主要發(fā)病機(jī)制，本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn)。

綜上所述，非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)可概括為脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱內(nèi)生為始動(dòng)因素，病變?cè)诟?，與膽、脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)。多因飲食不節(jié)、起居無(wú)常、情志失調(diào)、久病體虛，引起肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，腎精虧損，痰濁不化等導(dǎo)致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕熱痰瘀互結(jié)于肝而致。

2 辨證分型論治

辨證分型治療是根據(jù)病因病機(jī)、臨床癥狀、舌脈象進(jìn)行辨證論治，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色療法。劉吉善等[8]通過(guò)“宏觀辨證”與“微觀辨證”，將本病分為4型：肝郁氣滯型，方用丹梔逍遙散加減；膽胃濕熱型，方用三仁湯加溫膽湯加減；肝胃陰虛型，方用一貫煎加減；肝脾血瘀型，方用調(diào)營(yíng)飲加減。張衛(wèi)東[9]從脾論治分為3型：脾胃氣虛型，方用歸脾湯加減；痰濕內(nèi)阻型，方用溫膽湯加減；濕熱內(nèi)生型，方用茵陳五苓散加減。韓加強(qiáng)等[10]將脂肪肝分為3型：痰濕內(nèi)積型，方用導(dǎo)痰湯合澤瀉湯加味；肝郁脾虛型，方用柴胡疏肝散合四君子湯加減；痰瘀交阻型，方選導(dǎo)痰湯合活絡(luò)笑靈丹、失笑散加減。許雪荷等[11]將本病分為5型：肝郁脾虛型，方用柴胡疏肝散、逍遙散；痰濕內(nèi)阻型，方用二陳湯、茵陳蒿湯；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，方用茵陳蒿湯、加味柴胡湯；氣滯血瘀型，方用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯；肝腎不足型，方用六味地黃丸、杞菊地黃丸。代三紅[12]將本病分4型：濕濁內(nèi)停型，方用胃苓湯加減；肝郁脾虛型，方用逍遙散加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)型，方用三仁湯合茵陳五苓散加減；痰瘀互結(jié)型，方用血府逐瘀湯合二陳湯加減。

3 專(zhuān)方治療

目前臨床治療非酒精性脂肪肝，多是根據(jù)脾虛濕熱、痰瘀互結(jié)、痹阻肝絡(luò)的基本病機(jī)，采用健脾祛痰、疏肝理氣、清熱化濕、活血化瘀、健脾祛痰和補(bǔ)益肝腎，佐以解毒、利膽、化積等治法。石俊等[13]采用運(yùn)脾活血化痰方(茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、澤瀉、決明子、丹參、桃仁、山楂、垂盆草、絞股藍(lán))治療NAFLD患者50例，治療組在總有效率、生化指標(biāo)、肝臟B超及肝纖維化指標(biāo)療效方面均有明顯改善。陳勁松等[14]采用清熱健脾活血方(白術(shù)、丹參、郁金、白芍、茵陳、秦艽、黃芪、虎杖、當(dāng)歸、仙靈脾、澤瀉、姜黃、柴胡)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD患者56例，總有效率為76.77%。錢(qián)涯鄰[15]采用芳香消脂方(藿香梗、田基黃、八月札、六月雪、白芍、茵陳、當(dāng)歸、茯苓)治療NAFLD患者75例，不僅改善了患者的臨床癥狀，而且顯著降低了ALT、AST、TG、TC等生化指標(biāo)。石燕萍[16]用自擬健脾化濕湯(太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮)治療脾虛濕蘊(yùn)證NAFLD患者53例，癥狀改善同時(shí)患者血清TC、TG、ALT、AST以及GGT水平降低，肝臟CT值及肝脾CT比值提高，具有良好的保肝、降脂的作用。黃云聲[17]采用加味黃連溫膽湯(膽南星、半夏、黃連、陳皮、砂仁(后下)、肉桂、竹茹、枳實(shí)、茯苓、甘草、五味子、瓜蔞皮、綿茵陳、山楂、黃精、姜黃、何首烏)治療NAFLD患者30例，總有效率為90%。林艷[18]用山丹降脂方(草決明、澤瀉、丹參、生首烏、萆薅、山楂、枸杞等)治療NAFLD患者50例，該方對(duì)改善患者臨床癥狀及生化指標(biāo)等方面療效較好，優(yōu)于其他同類(lèi)中、西藥物。

4 中成藥治療

與中草藥相比，中成藥服用和攜帶比較方便，符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏，而且研究表明，NAFLD發(fā)病主要與肝功能、血脂等指標(biāo)有關(guān)，許多學(xué)者在中成藥改善這些指標(biāo)方面取得了很大成果。楊躍武等[19]在對(duì)殼脂膠囊的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，殼脂膠囊不僅可以改善NAFLD患者肝區(qū)不適、口干口苦、厭食油膩、食欲不振等臨床癥狀，而且可以降低BMI，改善患者的肝功能、血脂等各項(xiàng)生化指標(biāo)。林雨冬等[20]以化滯柔肝顆粒治療NAFLD患者60例，水飛薊賓膠囊為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯改善NAFLD患者臨床癥狀、肝功能及血脂指標(biāo)，但化滯柔肝顆粒對(duì)改善患者血脂及肝功能指標(biāo)效果及治療療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)藥物不良反應(yīng)。黃欣等[21]觀察當(dāng)飛利肝寧膠囊能改善NAFLD患者的癥狀，顯著降低異常升高的ALT、AST、TC 及TG，并且能減輕肝臟脂肪沉積。劉子永等22觀察強(qiáng)肝膠囊治療NAFLD的臨床療效，將NAFLD患者隨機(jī)分為強(qiáng)肝膠囊組、易善復(fù)組、空白對(duì)照組，結(jié)果表明，強(qiáng)肝膠囊和易善復(fù)對(duì)NAFLD均有確切的治療效果。但在改善肝功能指標(biāo)、降低甘油三酯方面，其作用略優(yōu)于易善復(fù)膠囊。古賽等[23]用強(qiáng)肝膠囊治療非酒精性脂肪性肝纖維化患者64例，患者其臨床癥狀緩解, 肝功能恢復(fù), 肝纖維化譜、肝臟B超、肝臟MR擴(kuò)散加權(quán)成像及肝臟病理均顯示出肝臟纖維化程度明顯減輕。表明強(qiáng)肝膠囊不僅改善患者臨床癥狀及肝功能, 而且具有明顯的改善肝臟纖維化程度的作用, 是治療非酒精性脂肪性肝纖維化的有效藥物之一。

5 針灸治療

曾志華[24]研究電針對(duì)NAFLD患者胰島素抵抗及肝細(xì)胞P4502E1表達(dá)的影響，電針通過(guò)改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和抑制肝CYP2E1表達(dá)，從而減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增強(qiáng)抗氧化能力，使肝組織的脂肪變性和炎性損傷得以改善。黃振等[25]將120例NAFLD患者分為埋線組60例和西藥組60例，治療6個(gè)月，觀察到穴位埋線能改善NAFLD患者的臨床癥狀、肝功能、血脂及B超情況。龔秀杭等[26]采取穴位埋線治療NAFLD患者，其肝組織脂肪變和炎癥程度明顯減輕，血清ALT、AST、TG、CHOL水平明顯降低，穴位埋線對(duì)非酒精性脂肪肝有較好的治療作用。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，近年來(lái)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用辨證論治的方法，總結(jié)出許多行之有效的方法，由單味藥到中藥復(fù)方以及針灸等方面的研究不斷深入，對(duì)臨床治療本病起到了很大的促進(jìn)作用。目前中醫(yī)普遍認(rèn)為本病病位在肝，與脾、腎關(guān)系密切，證型概括為肝郁氣滯、肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)等。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝，以“治病求本、因人制宜”為治則，療效確切，且毒副作用小。并通過(guò)內(nèi)服外用，協(xié)同增效的方法，有效的發(fā)揮中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢(shì)，前景甚為廣闊。但是由于中醫(yī)本身的特點(diǎn)，導(dǎo)致辨證分型及處方用藥的多樣性，差異大且難以統(tǒng)一，故缺乏大樣本、隨機(jī)雙盲、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)研究，目前開(kāi)發(fā)出的療效確切的成方制劑較少。且目前中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)多基于生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查，但多數(shù)非酒精性脂肪肝患者早期多無(wú)自覺(jué)癥狀和體征，生化指標(biāo)無(wú)明顯變化，影像學(xué)檢查也無(wú)法量化脂肪變性程度，這給中醫(yī)辨證論治療效評(píng)價(jià)增加了難度，如何使中醫(yī)辨證依據(jù)客觀化、指標(biāo)化、標(biāo)準(zhǔn)化是擺在廣大研究者面前的難題，因此尋求療效客觀化指標(biāo)亟待解決。另外，中醫(yī)藥在治療非酒精性脂肪肝方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該研究建立符合中醫(yī)證型特點(diǎn)的非酒精性脂肪肝動(dòng)物模型，通過(guò)進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的藥理實(shí)驗(yàn)研究，以闡明中藥治療的作用靶點(diǎn)，以明確其作用機(jī)制，這樣才能在中醫(yī)藥防治非酒精性脂肪肝方面取得新的突破。

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1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(350001)