重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)后伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例報(bào)道

莫蓉 劉衛(wèi)彬 邱力 歐昶毅 黃志東 林中強(qiáng)

重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)后伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例報(bào)道

莫蓉 劉衛(wèi)彬 邱力 歐昶毅 黃志東 林中強(qiáng)

重癥肌無(wú)力；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1 病例報(bào)告 患者，女性，41歲，因“眼瞼下垂2年，吞咽困難1年，呼吸困難2周”于2012-01-18住院?；颊?011-05出現(xiàn)構(gòu)音不清，閉眼不緊，頭暈、思睡，打電話超過(guò)10 min后自覺(jué)構(gòu)音不清加重，無(wú)眼瞼下垂，無(wú)飲水、吞咽困難。2011-07出現(xiàn)視物模糊，頭暈加重，非視物旋轉(zhuǎn)性，不規(guī)則服用溴吡新斯的明有效，藥效過(guò)去時(shí)仍有構(gòu)音不清。檢查：胸部CT平掃+增強(qiáng)（2011-07-14）：前上縱膈內(nèi)胸腺區(qū)軟組織密度影，考慮胸腺增生可能性大；右肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)。肌電圖（2011-07-30）示：右面神經(jīng)顳支重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）陽(yáng)性（+）；左伸指總肌單纖維肌電圖（SFEMG）（+）。診斷為“重癥肌無(wú)力（MG）”。2011-08-08行“擴(kuò)大范圍胸腺切除術(shù)”，胸腺病理結(jié)果：胸腺增生。術(shù)后2個(gè)月病情穩(wěn)定，構(gòu)音不清完全緩解。2011-11出現(xiàn)咳嗽伴活動(dòng)后氣促、胸悶，全身水腫，顏面、雙下肢水腫明顯，有腹瀉、便血。入院檢查靜脈血示：抗核抗體4.13（＜1為陰性）、抗dsDNA抗體1.36（＜0.9為陰性）、抗SSA抗體（+）、補(bǔ)體C3 0.76 g/L、C4 0.14 g/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）14.60 U/ mL、Ig M 0.82 g/L、IgG 16.60 g/L、C3 0.60 g/L、C4 0.09 g/L、λ鏈8.35 g/L、直接Coombs試驗(yàn)弱陽(yáng)性（+/—）、抗腎小球基底膜抗體（GBM）（—）、抗心磷脂抗體Acl-Ig M（+）；神經(jīng)元烯醇酶（NSE）159.00 ng/m L、CEA 2.99 ng/ m L、CFRA21-1 74.56 ng/mL、鱗癌抗原（SCC）18.4μg/L；Hb 112 g/L、MCHC 303.0 g/L、MCH 21.80 pg、MCV 72.10 f L。心包液生化及常規(guī)：褐或黑色、混濁，小凝塊（+/—），Rivalta反應(yīng)（+）、白細(xì)胞、紅細(xì)胞均（++++），Cl—98 mmol/L、GLU 3.0 mmol/L、LDH 4984 U/L、TP 61.6 g/L、ALB 33.5 g/L、ADA 40.4 U/L，NSE 33.32 ng/ m L；心包液未見(jiàn)結(jié)核桿菌，培養(yǎng)未見(jiàn)異常。24 h尿蛋白定量0.393 g/24 h。胸部CT示：大量心包積液；雙側(cè)胸腔積液伴雙肺膨脹不全；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大。腹部CT平掃+增強(qiáng)示：少量腹水及盆腔積液，腹膜后淋巴結(jié)輕度增大；肝脾輕度腫大。臨床診斷：MG合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。予靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d、CTX（安道生0.2/次，1次/d）、MTX（15 mg/次，每周1次）、羥氯喹0.2 g/次，2次/d，以及強(qiáng)心、利尿及心包穿刺術(shù)治療3 d后氣促緩解，病情逐漸緩解，治療19 d后出院。2013-08隨訪患者無(wú)特殊不適，目前口服溴吡斯的明30 mg/次，2次/d。

2 討論 MG和SLE的發(fā)病均與自身免疫異常、自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)。在理論上，某種抗體產(chǎn)生的速度和數(shù)量以及對(duì)靶組織的破壞達(dá)到一定程度時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀［1］。

本例在胸腺切除術(shù)后出現(xiàn)SLE的表現(xiàn)。該病例的臨床特點(diǎn)：（1）胸腺切除術(shù)前具有典型MG臨床癥狀，疲勞呈晨輕暮重，但無(wú)SLE臨床癥狀。（2）新斯的明試驗(yàn)（+），胸腺CT平掃+增強(qiáng)：胸腺增生。肌電圖：右面神經(jīng)顳支RNS、左伸指總肌SFEMG（+）。（3）溴吡斯的明、激素治療有效。（4）胸腺切除術(shù)后出現(xiàn)明顯SLE臨床癥狀，MG癥狀緩解。（5）胸腺病理結(jié)果：胸腺增生?；颊咴缙谟械湫蚆G癥狀，而無(wú)SLE癥狀。MG是由乙酰膽堿受體抗體（ACh-RAb）攻擊神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR）并導(dǎo)致其破壞的一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為骨骼肌病態(tài)疲勞及功能障礙［2］。

MG合并SLE的患者臨床時(shí)有發(fā)現(xiàn)，其MG癥狀普遍早于SLE癥狀。MG患者胸腺切除后出現(xiàn)SLE少有報(bào)道，Park等［3］曾經(jīng)報(bào)道過(guò)2例。Steinberg等［4］的動(dòng)物研究表明，胸腺切除術(shù)會(huì)誘發(fā)自身免疫性疾病，其機(jī)制尚不清楚。SLE患者的胸腺組織中可見(jiàn)類(lèi)似MG患者胸腺的生發(fā)中心。MG患者胸腺切除后可能引起免疫功能失調(diào) ，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少以及功能缺陷，導(dǎo)致機(jī)體自身免疫抑制功能減弱，B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體而最終演變成SLE，可能與上述情況有關(guān)。胸腺切除手術(shù)后出現(xiàn)新的自身免疫性疾病的可能機(jī)制，還有待進(jìn)一步臨床觀察研究。

［1］Juel VC，Massey JM.Myast henia gravis［J］.Orphanet J Rare Dis，2007，2（1）：44.

［2］De Baets M，Stassen M H.The role of antibodies in myasthenia gravis［J］.J Neurol Sci，2002，202（1-2）：5-11.

［3］Park MJ，Kim YA，Lee SS，et al.Appearance of systemic lupus erythematosus in patients with myasthenia gravis following thymectomy：Two case reports［J］.J Korean Med Sci，2004，19：134-136.

［4］Steinberg AD，Law LD，Talal N.The role of NZB-NZW F1 thymus in experimental tolerance and auto-immunity［J］. Arthritis Rheum，1970，13：369-377.

R746.1

：D

：1006-2963（2014）06-0447-01

2013-12-27）

（本文編輯：鄒晨雙）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.019

中山大學(xué)臨床研究5010計(jì)劃資助項(xiàng)目（2010003）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30870850；81071002）

510080中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科

劉衛(wèi)彬，Email：ranliuz@163.com