頭孢曲松鈉靜脈滴注致患兒肝功能異常1例

趙玉芬,周淑玲,王燕芬

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院藥劑科,上海 200072）

患者,女,14歲,因“右上腹脹痛伴惡心、嘔吐1日”入院。既往有白癜風(fēng)病史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。入院后逐漸發(fā)展為陣發(fā)性絞痛,無肩背部放射痛,無寒戰(zhàn)、高熱,皮膚、鞏膜無黃染。體格檢查示體溫（T）35.5 ℃,脈搏（P）90 次/分,呼吸（R）20 次/分,血壓（BP）125/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清,精神可,輕度貧血貌；全身皮膚黏膜無黃染,無色素沉著,無皮疹,無出血,無皮下結(jié)節(jié)；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,心、肺未見異常,全腹略緊張,中上腹壓痛明顯,輕微肌衛(wèi),反跳痛（＋）,腹部未及腫塊,墨菲征（＋）,肝區(qū)叩擊痛（-）,移動(dòng)性濁音（-）,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常,四肢活動(dòng)自如。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞（WBC）11.54 × 109/L,中性粒 細(xì) 胞 （N）75.7% ,血 紅 蛋 白 （Hb）106 g/L,紅 細(xì) 胞 比 積32.9% ,C 反應(yīng)蛋白（CRP）2.95 mg/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）74 U/L,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）128 U/L,總蛋白 58 g/L,白蛋白(ABL)378 g/L,總膽紅素(TBIL)4.3 μmol/L,尿素氮（BUN）8.7mmol/L,肌酐（Cr）52.0 μmol/L,血鉀 4.58mmol/L,血葡萄糖8.2mmol/L。血心肌標(biāo)志物示超敏肌鈣蛋白-T1.210 ng/mL,肌酸激酶同工酶(CK-MB)41.81 ng/mL,腦利鈉肽前體 6658 ng/mL。心電圖示竇性心動(dòng)過緩、3度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸博心律、V1-V4導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.05～0.1mV；心臟超聲心動(dòng)圖檢查示左室壁整體收縮活動(dòng)減弱、左心功能減退,二尖瓣輕度返流、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%,三尖瓣輕中度返流,微量心包積液；胸部X線攝片示目前兩肺未見明顯活動(dòng)性病變；上腹部CT示急性膽囊炎、膽囊周圍有水腫滲出,右側(cè)少量胸腔積液；盆腔CT示盆腔少量積液；腹部B超示膽囊壁毛糙增厚,肝、胰、脾未見明顯異常,下腹部見無回聲區(qū),腹腔積液。入院診斷為急性膽囊炎；重癥心肌炎,心肌損害。3度房室傳導(dǎo)阻滯。由于患者心律失常、心肌損害,病情危重,隨時(shí)有猝死可能。經(jīng)心內(nèi)科、外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)會(huì)診后于入院當(dāng)晚18:00轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU),于19:50植入臨時(shí)起搏器。入院后予禁食,出現(xiàn)尿量少、血壓偏低、出汗量較多。給予心電監(jiān)護(hù)、大劑量多巴胺維持血壓,氫化可的松琥珀酸鈉50mg、每日1次靜脈滴注控制炎癥反應(yīng),果糖二磷酸10 g、每日1次靜脈滴注營養(yǎng)心肌,還原型谷胱甘肽1.2 g、每日1次靜脈滴注保護(hù)肝臟,注射用頭孢曲松鈉 （上海羅氏制藥有限公司,批號(hào)為SH1606,規(guī)格為每支 2.0 g）2.0 g加入 0.9% 氯化鈉注射液 100mL中每日1次靜脈滴注抗感染。在頭孢曲松鈉用藥后第2天,復(fù)查ALT 905 U/L,AST 818 U/L,γ-GT 73 U/L,ABL 31 g/L；用藥后第 3 天,復(fù)查 ALT 1040 U/L,AST 818 U/L,γ-GT 97 U/L?？紤]患者近日來除頭孢曲松鈉外未用過其他可影響肝功能的藥物,且肝功能異常與頭孢曲松鈉用藥具有時(shí)間相關(guān)性。立即停用頭孢曲松鈉,靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿465mg,天晴甘美100mg,還原型谷胱甘肽1.8 g,均每日1次,綜合保肝治療。綜合治療約2周后,復(fù)查 ALT 236 U/L,AST 62 U/L,γ-GT 80 U/L,ABL 38 g/L。

討論:此例患者既往無肝病史,相關(guān)檢查亦可排除病毒、乙醇等非藥物因素引起的肝損害[1],除頭孢曲松鈉外并未同時(shí)使用過其他可引起肝功能損害的藥物,在靜脈滴注頭孢曲松鈉后出現(xiàn)肝酶譜的大幅升高且與基礎(chǔ)疾病并無直接關(guān)系,而頭孢曲松鈉用藥具有合理的時(shí)間關(guān)聯(lián)性,停該藥后經(jīng)保肝治療癥狀好轉(zhuǎn),故考慮肝功能異常為頭孢曲松鈉所致。

頭孢曲松鈉是第3代頭孢菌素類藥物中既有廣譜殺菌作用,毒性又低且嚴(yán)重不良反應(yīng)又少的優(yōu)良品種。其不良反應(yīng)通常與治療劑量、療程有關(guān),常見的不良反應(yīng)為消化道反應(yīng),包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、結(jié)腸炎、味覺障礙等（發(fā)生率為3.45%）；因其膽汁濃度高,可引起腸道菌群失調(diào)或發(fā)生腸球菌或念珠菌所致的二重感染；血液系統(tǒng)不良反應(yīng)通常發(fā)生于治療10 d以上,總劑量20 g以上,包括白細(xì)胞下降、血小板減少、粒細(xì)胞下降、溶血性貧血、嗜酸性細(xì)胞增多等（發(fā)生率為14%）[2]；偶見兒童與青少年患者用藥后發(fā)生癥狀性頭孢曲松鈣鹽膽囊沉積,導(dǎo)致泥砂樣膽結(jié)石[3]、膽汁淤積和急性膽囊炎等；急性肝腫大或肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸為罕見不良反應(yīng)。此例為青少年急性膽囊炎患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用頭孢曲松鈉。由于頭孢曲松鈉組織滲透性良好,40%～50%以原形分泌于膽汁中排泄,其膽汁濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血藥濃度（20～150倍）,如排泄不暢或給藥速率過快易使藥物蓄積而導(dǎo)致肝毒性。雖然頭孢曲松鈉毒性較低,慢性肝病患者無需調(diào)整劑量,但若有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或肝硬化則需調(diào)整劑量。建議在用藥時(shí)發(fā)生急性嚴(yán)重肝功能損害時(shí),應(yīng)立即停藥,并迅速給予保肝、降酶、利膽、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜等綜合治療措施,從而保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝毒性,盡快促進(jìn)受損肝細(xì)胞的恢復(fù)[4]；同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)治療,積極處理通?？墒垢喂δ芑謴?fù)正常[5]。

在治療過程中,對(duì)可能發(fā)生嚴(yán)重肝功能損害的高?；颊?應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的要求合理、規(guī)范用藥,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測高危因素（長期、大劑量用藥,聯(lián)合應(yīng)用肝毒性藥物,嚴(yán)重肝病史等）。建議臨床醫(yī)師和藥師不僅要關(guān)注藥物的療效,而且要關(guān)注藥物治療期間可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng),確保用藥安全、有效。

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