醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的新內(nèi)容及新進展

寧 紅,楊 敏,饒友義

（四川省綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000）

人類疾病的復(fù)雜多樣化,新藥的不斷開發(fā)與上市,使藥物的合理、安全應(yīng)用面臨著重重考驗。用藥不合理、藥害事件不斷發(fā)生等問題,迫切需要藥師深入臨床,因此,藥學(xué)與臨床相結(jié)合的橋梁學(xué)科——臨床藥學(xué)應(yīng)運而生。臨床藥學(xué)的興起與發(fā)展已經(jīng)歷了半個多世紀的歷程,我國的臨床藥學(xué)受西方臨床藥學(xué)影響而被提出和得到發(fā)展,我國臨床藥師的工作方法也多借鑒西方國家的經(jīng)驗和模式,并結(jié)合自身實際摸索前進。因此,我們需要不斷了解國外臨床藥學(xué)的動態(tài)和進展,結(jié)合實際學(xué)習(xí)新方法,開展新工作。筆者對國內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學(xué)的新內(nèi)容和新進展進行了探討,現(xiàn)報道如下。

1 國內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的新內(nèi)容和新進展

1.1 藥物軟件的設(shè)計及有效利用

臺灣某醫(yī)院臨床藥師與軟件工程師合作開發(fā)了一款抗生素劑量計算系統(tǒng),選定了13種劑量與腎功能緊密聯(lián)系的抗菌藥物,根據(jù)患者體重和肌酐清除率來推薦合適劑量,推薦的劑量從標準治療劑量到最大劑量不等,臨床醫(yī)生輸入患者相關(guān)信息后,劑量自動生成。從軟件投入使用后,監(jiān)測了38647張抗菌藥物處方,劑量不正確率下降了80.00%,藥物性腎損害率由12.39%降至9.47%。隨著臨床醫(yī)生對此劑量推薦軟件利用率的提高,對臨床藥師建議的接受率也逐步提高,平均接受率達97.56%[1]。

內(nèi)蒙古某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及石家莊某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自主研發(fā)了臨床藥物監(jiān)控軟件,于2011年正式運行。臨床藥師以普外科試點,通過軟件對門診處方及住院醫(yī)囑進行及時審核和提醒。新型軟件可自主識別劑量錯誤、用法錯誤及非法處方；并與住院電子病歷系統(tǒng)同步,自主填報抗菌藥物使用情況。自新型計算機審核系統(tǒng)運行以來,普外科門診收治患者48562例,住院部5776例,處方合理比例較運行前有所提高,抗菌藥物使用率有所降低。這個系統(tǒng)大大提高了臨床藥師的工作效率,使處方審核更細化、更全面,有效促進了醫(yī)院的合理用藥,提高了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[2]。

1.2 開放咨詢門診

臺北某醫(yī)院針對哮喘門診患者開展了臨床藥師哮喘咨詢門診和護士主管教育工作,并進行了臨床試驗評估效果。共納入91例受試對象,隨機分為3組,A組為護士哮喘教育組；B組為護士教育聯(lián)合臨床藥師哮喘咨詢門診組；C組為常規(guī)門診組。分別在開始試驗的第0,3,6個月評估效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn),B組患者的臨床癥狀緩解最快且最明顯,A組和B組患者對哮喘認知顯著高于C組,說明臨床藥師的哮喘咨詢門診有利于哮喘患者更好地了解哮喘,提高依從性,有利于病情的改善和預(yù)后[3]。

1.3 成立?？浦委熜〗M

Heisler等[4]針對糖尿病合并高血壓患者,成立了臨床藥師用藥管理團隊。在5個臨床試驗中心開展了隨機對照試驗,觀察患者的血壓控制情況。試驗組1797例患者,臨床藥師參與用藥管理；對照組2303例患者,常規(guī)治療。干預(yù)措施進行了14個月,分別在干預(yù)措施開始6個月前和干預(yù)措施停止6個月后評估收縮壓的控制情況。結(jié)果顯示,干預(yù)措施結(jié)束6個月后,試驗組的收縮壓比干預(yù)措施開始6個月前的平均收縮壓下降了9 mmHg；與對照組比較,試驗組的平均收縮壓低于對照組2.4 mmHg（95%CI∶3.4～1.5,P =0.001）,在達到目標降壓值的患者中,試驗組比對照組達到更早。

美國佛羅里達州波爾克郡醫(yī)療體系,創(chuàng)建了特色的臨床藥師介入管理工作模式。為了評估臨床藥師對2型糖尿病患者的管理情況,開展了為期1年的臨床試驗。共納入564例2型糖尿病患者,最終477例患者完成了整個試驗過程,并納入統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示,與基線情況相比,臨床藥師介入管理后,患者的各項指標有顯著改善,基線僅有55%的患者糖化血紅蛋白小于7%,試驗結(jié)束時有72%的患者糖化血紅蛋白低于7%；基線平均收縮壓為(134±11)mmHg、平均舒張壓(81±9)mmHg,試驗結(jié)束時平均收縮壓(128±9)mmHg（P =0.01）、平均舒張壓(77±8)mmHg（P =0.001）；與基線水平相比,臨床藥師介入管理后受試患者平均入院率下降了 30.00% ,入住重癥監(jiān)護病房（ICU）率下降了 24.00%[5]。

1.4 加入綜合治療團隊

Passanisil等[6]加入老年康復(fù)綜合治療移動小組,此小組的主要任務(wù)是為全院老年患者診治提供老年醫(yī)療專業(yè)建議及多學(xué)科咨詢。以往的綜合治療小組只納入?？漆t(yī)生的觀點和建議,臨床藥師加入后從藥學(xué)專業(yè)角度提供建議。通過對153例老年患者的389例次干預(yù)結(jié)果進行分析和評價,臨床藥師加入小組后,治療有效率提高了12.00%[6]。

1.5 擴大培訓(xùn)范圍

為了降低心力衰竭和心肌梗死患者30 d內(nèi)的再入院率,美國臨床藥學(xué)學(xué)院發(fā)起了對出院患者及其家屬提供咨詢的新工作。提供咨詢的主要內(nèi)容包含藥物服用方法、劑量、頻次,藥物相互作用、避免服用的其他藥物、常見不良反應(yīng)、藥理作用、疾病復(fù)發(fā)的初始體征、飲食注意、良好的生活方式,以及在什么情況下需要暫時停藥[7]。

1.6 豐富培訓(xùn)內(nèi)容

美國密蘇里州臨床藥師對基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生進行藥物培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)保目錄、藥品價格及藥物利用分析結(jié)果。培訓(xùn)內(nèi)容提倡優(yōu)先應(yīng)用醫(yī)保覆蓋藥物,以及疾病首選藥物,使普通處方花費平均降低了 2.1%[8]。

1.7 急診醫(yī)療

阿聯(lián)酋迪拜的4家公立醫(yī)院及10家私立醫(yī)院對臨床藥師在急診醫(yī)療的作用進行了調(diào)查和分析。調(diào)查以訪問的形式進行,訪問主體為急診科醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療專業(yè)人員,共396人接受了訪談?wù){(diào)查。83.6%的受訪者認為急診科需臨床藥師的專業(yè)用藥建議,但擁有急診臨床藥師的醫(yī)療機構(gòu)僅占30.7%；75.7%的受訪者認為用藥時需有臨床藥師在場,而45%的受訪者在應(yīng)用高危藥物時考慮咨詢臨床藥師意見。試驗結(jié)果同時對臨床藥師在急診醫(yī)療中藥物的合理應(yīng)用、藥物咨詢、監(jiān)測不良反應(yīng)和藥效等方面的作用給予了肯定[9]。

1.8 重癥醫(yī)療

ICU患者通常病情嚴重,且用藥種類較多,劑量偏大,故藥物治療相關(guān)問題也極易發(fā)生。Trine等[10]經(jīng)17個月的統(tǒng)計和分析,共納入188例ICU患者,其中,臨床藥師發(fā)現(xiàn)85%的患者存在藥物治療相關(guān)問題,共計538條處理建議,臨床醫(yī)生對建議的采納率為76%（95%CI 74%～78%）,經(jīng)糾正后,臨床效果及時有效,表明臨床藥師在ICU中發(fā)揮了重要作用。

1.9 藥物重整

目前,西方國家醫(yī)療保健領(lǐng)域正逐步完善,全面推行藥物重整工作。以前大部分醫(yī)院是由護士或住院醫(yī)師完成,現(xiàn)由臨床藥師承擔此項服務(wù)[11]。藥物重整是比較患者正在應(yīng)用的藥物方案與新開立醫(yī)囑是否一致的過程。這些正在應(yīng)用的藥物包括處方藥、非處方藥、天然藥物、保健品等。藥物重整服務(wù)模式需要醫(yī)務(wù)人員在患者的不同治療階段,對患者所服用藥物,過敏史有詳細、準確的記錄。醫(yī)療環(huán)節(jié)的每次轉(zhuǎn)換,如入院、轉(zhuǎn)科和出院；醫(yī)療保健的每個階段,包括社區(qū)、急診、ICU、普通病房、康復(fù)中心,這些環(huán)節(jié)和階段都需要藥物重整[12]。藥物重整工作的開展,可保證患者用藥的安全性,同時避免藥療偏差,如漏服藥物、重復(fù)用藥、劑量錯誤和藥物相互作用。

2 國外臨床藥師作用評價

Abdulaziz等[13]從臨床作用和經(jīng)濟方面探討了臨床藥師在心血管疾病二級預(yù)防中的作用。檢索了13個數(shù)據(jù)庫,203個文獻,經(jīng)篩選后最終納入51個臨床研究,其中45個隨機對照臨床試驗,6個非隨機對照臨床試驗,8個經(jīng)濟學(xué)評價臨床試驗。結(jié)果顯示,臨床藥師加入心血管事件二級預(yù)防綜合治療小組,通過用藥教育和治療方案管理,可更好地改善患者的臨床癥狀,減少藥物性心血管不良反應(yīng)發(fā)生率,降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險,最終可減少患者的經(jīng)濟支出,改善患者的生活質(zhì)量,降低死亡率。

Maryam等[14]為干細胞移植中心提供腸外營養(yǎng)指導(dǎo)和監(jiān)護,并開展了隨機對照臨床試驗。試驗組為基于臨床藥師指導(dǎo)的腸外營養(yǎng)支持,對照組為常規(guī)腸外營養(yǎng)方案。試驗為期3個月,共納入79例干細胞移植患者。試驗組所需的腸外營養(yǎng)支持時間為（10.7 ±4.2）d,顯著低于對照組（18.4 ±5.5）d（P＜0.01）,對照組能量攝入量低于標準需要量（P＜0.01）,試驗組平均住院天數(shù)少于對照組（P＜0.01）,但試驗組腸外營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥及高血糖反應(yīng)的發(fā)生率高于對照組（P＜0.01）。

比利時根特大學(xué)調(diào)查和研究了患者用藥相關(guān)問題的內(nèi)容和種類,并評價臨床藥師在發(fā)現(xiàn)和處理這些問題中所發(fā)揮的作用。第一部分試驗為期8個月,納入168例患者,結(jié)果顯示,醫(yī)生和護士發(fā)現(xiàn)并報告藥品不良反應(yīng)病例數(shù)遠不及臨床藥師通過與患者交談獲知的不良反應(yīng)病例數(shù)。一方面,由于比較嚴重的不良反應(yīng)才能引起醫(yī)生和護士的注意；另一方面,醫(yī)生和護士對藥物的相關(guān)作用及藥品不良反應(yīng)知識不足。第二部分試驗為期3個月,納入110位患者,其中藥物治療相關(guān)問題患者23例,藥品不良反應(yīng)和藥物依從性差是主要原因。第三部分試驗為期4個月,臨床藥師共向100位患者提供了304條用藥建議,覆蓋了1137種藥物。在這些建議中,臨床醫(yī)生認可度為59.7%,評價小組認可度為 92.4%～ 97.0%[15]。

3 討論

西方國家的臨床藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)滲透到各醫(yī)院的各個科室,同時社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)療、養(yǎng)老院等基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)也在積極開展藥學(xué)服務(wù),臨床藥學(xué)工作呈現(xiàn)?？苹途毣?臨床藥師的作用也得到了認可。我國合理用藥的觀念雖已深入人心,臨床藥師隊伍也在不斷壯大,但我國臨床藥學(xué)發(fā)展不均衡,臨床藥學(xué)工作的開展還存在很多困難。Li等[16]納入了75個臨床試驗,來評價中國的臨床藥師在醫(yī)療機構(gòu)的工作內(nèi)容和現(xiàn)狀。68%的試驗在住院系統(tǒng)完成,主要涉及的工作是臨床醫(yī)生和患者教育,評估并監(jiān)督醫(yī)院藥物制度的實施情況,審核醫(yī)囑；在門診開展的臨床試驗主要內(nèi)容是患者教育。在中國,臨床藥師的重點工作是抗菌藥物的合理使用,納入的試驗中44%的臨床試驗主題為抗菌藥物,且多數(shù)臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)與行政干預(yù)相配合,以確保更順利地進行。開展臨床藥師相關(guān)臨床試驗的醫(yī)療機構(gòu)多為大型醫(yī)院,63%分布在中國的各個省會城市。

我國臨床藥學(xué)起步較晚,盡管在理論研究和實踐方面都取得了一定成績,但尚不能滿足快速發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求,與發(fā)達國家水平相比還有很大差距。一方面,合格的臨床藥師隊伍嚴重不足,是我國臨床藥學(xué)工作精細化的瓶頸,這需要我國積極開展在職藥師規(guī)范化培訓(xùn),可持續(xù)培養(yǎng)臨床藥師；完善改革現(xiàn)行臨床藥學(xué)教育制度,使培養(yǎng)的人才更貼近臨床需求；逐步推行臨床藥學(xué)人才專業(yè)化；另一方面,借鑒國外的先進技術(shù),優(yōu)化工作模式以緩解人員匱乏窘境,對我國的臨床藥學(xué)工作的順利開展和進步有很大幫助。

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