臨床藥師參與兒科細(xì)菌感染性疾病會(huì)診164例分析

王華飛,賈 萍

（四川省婦幼保健院,四川 成都 610045）

2012年8月1日起施行的衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第十二條規(guī)定:臨床藥師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持,指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物,參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。我院為此建立了常態(tài)會(huì)診和邀請會(huì)診模式,筆者通過對2013年兒科164例細(xì)菌感染性病例的會(huì)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,了解臨床藥師會(huì)診過程中發(fā)揮的作用及存在的不足,為臨床藥師進(jìn)一步做好細(xì)菌感染性疾病會(huì)診工作提供參考。

1 資料與方法

收集2013年1月至12月我院臨床藥師參與細(xì)菌感染性疾病會(huì)診的164例會(huì)診記錄單,按主要診斷對會(huì)診目的、感染部位、微生物標(biāo)本檢測、會(huì)診處理意見及采納情況、治療效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì),追蹤會(huì)診意見被采納的病例,從臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面評估抗菌藥物療效,并對結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

會(huì)診目的:164例患兒中,以抗感染治療效果不佳,請求調(diào)整抗菌藥物為主的比例最高,其次為特殊使用級抗菌藥物會(huì)診其次,判斷抗菌藥物應(yīng)用指征、經(jīng)驗(yàn)治療協(xié)助選擇、是否停用抗菌藥物、是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物所占比例較少,詳見表1。

感染部位:164例患兒中,以呼吸系統(tǒng)感染為主,共112例,占 68.29%,其中重癥肺炎占 10.98%；胃腸道感染占 14.02%,血流感染占8.54%,泌尿系統(tǒng)感染占3.66%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占3.05%,其他感染如膽道感染、耳鼻喉感染等占2.44%。這與我院普通兒科主要以呼吸道感染疾病為主及病種構(gòu)成單一相符。

微生物標(biāo)本送檢情況:164例患兒中,微生物檢測樣本送檢159例,送檢率 96.95%,微生物檢測陽性病例 52例,陽性率32.70%,呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性率 48.69%,尿培養(yǎng)陽性率43.47%,血培養(yǎng)陽性率6.08%,腦脊液培養(yǎng)陽性率5.59%。培養(yǎng)出現(xiàn)病原菌的52例中,革蘭陰性菌31例,占59.62%；革蘭陽性菌12例,占23.08%；革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染病例7例,占 13.46% ；真菌 2 例,占 3.85% 。

會(huì)診用藥情況:164例患兒中,以單一用藥為主,共142例,占86.59%；二聯(lián)用藥17例,占10.37%。在使用抗菌藥物防治的159例病例中,經(jīng)驗(yàn)用藥140例,占88.05%；針對細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果用藥19例,占11.95%。

會(huì)診意見采納情況:164例患兒中,會(huì)診意見被臨床采納的共 161例,占 98.17%,其中全部被采納 149例,占 90.85%；部分被采納 12例,占 7.32%；未被采納3例,占 1.83%。

抗菌藥物療效評估:根據(jù)衛(wèi)生部抗感染藥物療效判定指標(biāo)的4項(xiàng)內(nèi)容,將療效評估分為4級。痊愈為癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效為治療后病情明顯好轉(zhuǎn),但其中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為病情有好轉(zhuǎn),但達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效為用藥72 h后,病情無改善或加重。以痊愈和顯效計(jì)為有效。會(huì)診意見被采納的161例病例中,痊愈53例,占32.92%；顯效 94例,占 58.38%,好轉(zhuǎn) 8例,占 4.97%；無效或放棄治療6例,占3.73%。有效率為91.30%,與李鐘勇等[1]的報(bào)道相近。

2.2 合理用藥分析

2.2.1 重視微生物學(xué)檢測并綜合分析,合理調(diào)整治療方案

面對抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療24～48 h,病情惡化危及生命,細(xì)菌培養(yǎng)陰性但患兒癥狀無改善或一度改善又惡化,細(xì)菌培養(yǎng)陽性但與臨床病情不符的情況下,分析判斷感染部位可能病原菌、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果真?zhèn)渭芭R床意義,對合理調(diào)整抗菌藥物治療方案起著至關(guān)重要的作用。

病原體檢測陽性,應(yīng)確定是否為病原菌:病原體檢測陽性不一定是感染的病原菌,要判斷是污染、定植和致病菌以及單純或混合感染,需根據(jù)感染部位、患者臨床表現(xiàn)、病史特點(diǎn)、感染發(fā)生的環(huán)境、機(jī)體免疫狀況、影像學(xué)、血液學(xué)檢查及經(jīng)驗(yàn)性治療的反應(yīng)等綜合分析[2],會(huì)診時(shí)不能盲從或過度依賴細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,更不能簡單按其藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果隨便用藥。細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體,且屬致病菌,患者又有感染表現(xiàn),可診斷為致病病原菌；而若患者無感染表現(xiàn),雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性,或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果有變化,則可能為污染菌或正常菌群。若標(biāo)本來自血液、腦脊液、無菌體液等密閉腔,排除操作污染可能,即可診斷為致病病原菌,而本來即有正常菌群寄植的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性,就要辨別是正常菌群,還是引起感染的病原菌[3],如痰、咽拭子（HI,SP除外）和糞便、肛拭子（ADCD除外）的臨床意義較低,大多數(shù)為污染菌或條件致病菌。定植菌和污染菌不需抗感染治療,但定植菌應(yīng)密切觀察,有時(shí)可與感染相互轉(zhuǎn)換。

病原體檢測陰性,應(yīng)明確是否存在細(xì)菌感染:由于送檢標(biāo)本前使用了抗菌藥物,由于標(biāo)本留取不合格、標(biāo)本接種不及時(shí)、實(shí)驗(yàn)室在選擇培養(yǎng)基等方面處置不當(dāng)及各種技術(shù)原因,許多種部位感染的病原學(xué)檢測陽性率不高,但并不等于不存在感染。在臨床實(shí)踐過程中,病原體檢測陰性病例應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查結(jié)果等判斷是否存在感染,并決定是否調(diào)整抗菌藥物治療方案。細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí),應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度、患者的病史與臨床特點(diǎn),患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等,針對最可能的病原菌合理選用抗菌藥物。

明確為致病菌,應(yīng)合理選用抗菌藥物有效治療:明確為致病菌后,如果經(jīng)驗(yàn)治療有效,除了需結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行降階梯治療外,即使分離細(xì)菌耐藥,仍繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)治療方案；如果經(jīng)驗(yàn)治療無效,方能根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療,在臨床實(shí)踐中,接受經(jīng)驗(yàn)治療的患者遠(yuǎn)多于接受目標(biāo)治療者。而目標(biāo)性治療應(yīng)結(jié)合抗菌藥物的抗菌特點(diǎn),選擇對致病菌具獨(dú)特的抗菌活性的,在感染部位可達(dá)較高的有效藥物濃度,對患者安全的抗菌藥物品種。

2.2.2 嚴(yán)格掌握用藥指征,避免不合理聯(lián)合用藥

單一用藥可有效治療兒童細(xì)菌感染性疾病,因此在經(jīng)驗(yàn)抗菌治療中,應(yīng)考慮兒童患者特殊的生理功能,嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,避免不合理聯(lián)合用藥,從而降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如碳青霉烯類對需氧菌與厭氧菌、革蘭陽性菌與陰性菌均具強(qiáng)大抗菌作用,重癥感染時(shí)不需要聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌或頭孢硫脒抗陽性菌。

2.2.3 隨訪時(shí)評估病情變化和療效,合理調(diào)整抗菌藥物

臨床藥師在感染性疾病的診治中是能夠發(fā)揮作用的。但臨床藥師在會(huì)診意見被采納后,查房過程中應(yīng)主動(dòng)隨訪,48～72 h應(yīng)作病情和療效評估,對病情惡化危及生命、細(xì)菌培養(yǎng)陰性或結(jié)果未出來但患兒癥狀無改善或一度改善又惡化、細(xì)菌培養(yǎng)陽性但與臨床病情不符的病例,應(yīng)積極給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療?？紤]初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌,抗菌藥物濃度處于有效濃度之下,細(xì)菌耐藥及特殊病原體感染的可能性等情況,遵循疾病治療指南合理調(diào)整抗菌藥物,從而積累會(huì)診經(jīng)驗(yàn)。

3 結(jié)語

隨著抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的開展并形成長效機(jī)制,醫(yī)生使用抗菌藥物越來越謹(jǐn)慎,臨床藥師參與細(xì)菌感染性疾病會(huì)診機(jī)會(huì)也越來越多。我院一方面通過行政管理手段加強(qiáng)臨床藥師在查房會(huì)診工作中的權(quán)責(zé),將會(huì)診單作為醫(yī)療文書放入病例,臨床藥師和醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,臨床藥師也以此為突破口,開展臨床藥學(xué)講座及采用SOAP的會(huì)診模型[4],嚴(yán)謹(jǐn)書寫會(huì)診意見,通過成功參與抗感染治療實(shí)例,并在一定程度上協(xié)助臨床科室提高微生物送檢率,降低住院患者抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度,逐步在兒科細(xì)菌感染性疾病治療中起到了積極作用,獲得了臨床認(rèn)可和信任。同時(shí),在會(huì)診過程中提高了醫(yī)師用藥能力和醫(yī)院藥學(xué)的影響力。但臨床藥師作為臨床科室抗菌藥物治療小組成員,需要加強(qiáng)科室間的溝通與交流,全面提高個(gè)人的醫(yī)學(xué)和微生物學(xué)知識水平,扎實(shí)掌握藥學(xué)專業(yè)知識,更新知識結(jié)構(gòu),以便在有效協(xié)助醫(yī)生,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平,遏制細(xì)菌耐藥等方面發(fā)揮更重要的作用。

參考文獻(xiàn):

[1]李鐘勇,何清華.臨床藥師參與158例感染性疾病會(huì)診的調(diào)查分析[J].中南藥學(xué),2011,9（7）:552-554.

[2]何鴿飛,易愛純,劉麗華,等.臨床藥師參與151例難治性感染性疾病會(huì)診分析[J].中南藥學(xué),2012,10（2）:145-148.

[3]張永信.合理應(yīng)用抗菌藥物手冊[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2005:1-11,35-234.

[4]孫淑娟.國內(nèi)外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會(huì)診的應(yīng)用[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2010,7（5）:309-311.