內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在治療胃黏膜病變中的應(yīng)用

管廷勇 沈建偉

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在治療胃黏膜病變中的應(yīng)用

管廷勇 沈建偉

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosa1 dissection，ESD）是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療消化道病變的一種新技術(shù)，我們近年來采用ESD治療胃黏膜病變42例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2012-05慶元縣人民醫(yī)院消化科和寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科對胃鏡檢查檢出的42例胃黏膜病變患者采用ESD治療，其中男25例，女17例；年齡32～89歲，平均（56.8±3.3）歲；病變直徑1.5～5.0cm，平均（2.0±1.2）cm；術(shù)前活檢病理報(bào)告為中級別上皮內(nèi)瘤變15例、高級別上皮內(nèi)瘤變17例、絨毛管狀腺瘤6例，管狀腺瘤4例；術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確定病變局限于黏膜層，病變附近消化道壁外無腫大淋巴結(jié)。術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血功能、心電圖及胸部X線正位片等檢查均正常。

1.2 儀器和方法 采用O1ympus GIF-J260電子胃鏡，ERBE ICC-200高頻電發(fā)生器，APC300氬離子凝固器；O1ympus SD-7L-1圈套器、FD-1U-1熱活檢鉗、NM201-0525黏膜注射針，O1ympus HX-110LR金屬止血夾、鉤形電刀（Hook Knife）、IT刀以及ESD專用透明帽，5%美藍(lán)、1∶10 000腎上腺素溶液、Fujinon SP-702超聲系統(tǒng)和12MHz、15MHz超聲小探頭等。手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)行心肺功能，凝血功能等評估，明確無手術(shù)禁忌證，禁食12h，手術(shù)室內(nèi)予患者建立靜脈通道，緩慢靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動(dòng)，專職麻醉師常規(guī)行氣管插管全身麻醉，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、創(chuàng)造良好的操作條件。手術(shù)步驟：（1）標(biāo)記：應(yīng)用氬氣刀于病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行標(biāo)記；（2）黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約1～2m1，可重復(fù)注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射液為1∶10 000腎上腺素+美藍(lán)混合溶液；（3）切開病變外側(cè)緣黏膜：使用鉤型電刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，先切開遠(yuǎn)端，再切開近端；（4）剝離病變：使用鉤型電刀或IT刀于病灶下方黏膜下層內(nèi)對病變進(jìn)行剝離，剝離過程中可反復(fù)作黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，如有出血可使用刀頭直接電凝止血或使用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。切除病灶后若發(fā)現(xiàn)裸露血管可使用氬氣刀凝固治療，必要時(shí)使用金屬止血夾夾閉粗大血管。

1.3 術(shù)后處理 治療結(jié)束后，禁食24～48h，常規(guī)補(bǔ)液，使用制酸、防治感染和止血藥物，予以胃管行胃腸減壓，觀察腹部體征，有無皮下氣腫。將所有切除組織用大頭針固定于平板上，甲醛溶液固定送病理檢查，確定病變性質(zhì)，觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。

2 結(jié)果

42例患者中黏膜慢性炎伴中級別上皮內(nèi)瘤變14例，高級別上皮內(nèi)瘤變13例，黏膜內(nèi)腺癌5例，絨毛管狀腺瘤4例，管狀腺瘤4例，絨毛管狀腺瘤伴局灶癌變2例。手術(shù)操作時(shí)間25～105min，平均（44.16±13.35）min；切除標(biāo)本直徑2.0～6.0cm，平均（3.5±1.4）cm。患者術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，均經(jīng)熱活檢鉗、電凝、氬氣和止血夾成功止血。2例患者術(shù)后第2、3天出現(xiàn)大出血，經(jīng)再次內(nèi)鏡止血夾治療后出血停止。所有患者均完整剝離病變。術(shù)后發(fā)生局限性腹膜炎2例，經(jīng)保守治療治愈，術(shù)后3、6、12個(gè)月內(nèi)鏡檢查觀察創(chuàng)面愈合情況，必要時(shí)內(nèi)鏡超聲檢查病變有無殘留或復(fù)發(fā)。6例患者因各種原因失訪，其余患者隨訪病變無殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

胃黏膜病變主要有黏膜上皮內(nèi)瘤變（癌前病變）、早期胃癌、腺瘤等，ESD是在胃鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術(shù),可以一次性完整切除直徑＞2cm的黏膜病灶和黏膜下病灶，能夠控制切除組織的大小和形狀,包括較大的腫瘤以及潰瘍型腫瘤[1-2]，與傳統(tǒng)手術(shù)治療消化道腫瘤比較具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果佳、治療費(fèi)用低、能完整切除病灶進(jìn)行病理檢查等優(yōu)點(diǎn)。全面的術(shù)前檢查是能否進(jìn)行ESD的關(guān)鍵，對胃黏膜病變術(shù)前均需進(jìn)行超聲胃鏡、病理活檢及放大染色胃鏡等檢查；超聲胃鏡檢查一般選擇高頻（12～30MHz）小探頭為佳；病變?nèi)绮怀金つは聦訙\層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜下層注射后病灶抬舉良好，則可以進(jìn)行ESD；術(shù)后必須對切除的組織進(jìn)行平面固定，并間隔1cm進(jìn)行病理切片，確定病灶邊緣及基底無病變累及，如切緣及基底有病變累及則需再次行內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)治療。

出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。出血有術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，多為術(shù)中創(chuàng)面滲血，但少數(shù)可能為大出血。Kato等[3]報(bào)道ESD出血發(fā)生率為25%。大多數(shù)出血發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)，術(shù)中成功止血是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一。對于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管,可以使用刀頭端直接電凝，而對于較粗的血管，用熱活檢鉗鉗夾后再進(jìn)行電凝。黏膜剝離過程中一發(fā)生出血時(shí)，可使用含去甲腎上腺素的冰0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后再進(jìn)行止血。當(dāng)病灶被完整剝離可使用氬氣燒灼創(chuàng)面上的小血管，必要時(shí)用金屬夾縫合創(chuàng)面，達(dá)到術(shù)中止血及預(yù)防術(shù)后出血的目的。本組42例術(shù)中均有不同程度出血,予以相應(yīng)處理后均順利完成手術(shù)，有2例患者術(shù)后第2、3天出現(xiàn)上消化道大出血，再次急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)剝離創(chuàng)面小動(dòng)脈活動(dòng)性出血，予以止血夾鉗夾后出血停止。Ono等[4]報(bào)道ESD過程中穿孔的發(fā)生率約為5%，主要發(fā)生于切除來源于固有肌層的病灶時(shí)，而切除黏膜層病變發(fā)生穿孔概率較低，可能與黏膜下注射劑量不夠，黏膜下層與肌肉層未完全分離，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)格、術(shù)中電凝電切使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。因此在行ESD時(shí)，保持操作視野清晰、剝離層次清楚、黏膜下注射充分、嚴(yán)格掌握ESD指征、適當(dāng)?shù)哪须娏髋浔鹊仁穷A(yù)防和減少ESD穿孔的主要方法。穿孔一般術(shù)中都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用止血夾往往能夾閉穿孔。由于術(shù)前患者大多禁食，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，止血夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到控制。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體較多，可使用20號穿刺針于上腹部穿刺排氣減壓。結(jié)合術(shù)后禁食、臥床休息、靜脈使用抗生素，保守治療一般均能成功[5]。但對于內(nèi)鏡下無法閉合的穿孔應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)。本組42例患者未發(fā)生穿孔。36例患者隨訪6個(gè)月創(chuàng)面均基本愈合，隨訪12個(gè)月未見病灶復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

綜上所述，ESD是治療胃黏膜病變安全、有效、簡便的方法，大部分胃黏膜病變能被完全切除。操作主要依靠內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面有無病變殘留，病灶是否完整切除，術(shù)后應(yīng)將完整的切除標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，進(jìn)一步評價(jià)病變大小以及浸潤深度，必要時(shí)仍需要外科手術(shù)補(bǔ)充治療。

[1]Kakushima N,Fujishiro M,Kodashima S,et al．Histopathologic characteristics ofgastric ulcers created by endoscopic submucosal dissection[J]．Endoscopy,2006,38:412-415．

[2]Soetikno R,Kaltenbach T,Yeh R,et al．Endoscopic mucosal resection for early of the upper gastrointestinal tract[J]．J Clin Oneol,2005,23:4490-4498．

[3]Kato M,Shimizu Y,Nakagawa S,et al．The results of questionnaire about endoscopic mucosal resection in stomach[J]．Digestive Endoscopy，2003,15:S2-S7．

[4]Ono H．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]．Chin J Dig Dis,2005,6:119-121．

[5]姚禮慶,周平紅．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009: 221-222．

2013-12-18）

（本文編輯：沈叔洪）

323800 慶元縣人民醫(yī)院消化科（管廷勇）；寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科（沈建偉）