多發(fā)性硬化合并橋本甲狀腺炎的診斷和治療

傅國萍 魯國建 董芬

多發(fā)性硬化合并橋本甲狀腺炎的診斷和治療

傅國萍 魯國建 董芬

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，臨床上主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多發(fā)性炎性脫髓鞘的表現(xiàn)，以多發(fā)病灶、緩解、復發(fā)交替病程為特點。MS發(fā)病機制不清，普遍認為是一種與環(huán)境及遺傳有關(guān)的自身免疫性疾病。橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）因甲狀腺組織有大量淋巴細胞浸潤，故又稱淋巴細胞性甲狀腺腫、淋巴增殖性炎癥或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，也屬于自身免疫性疾病。早期可有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，晚期則可出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)，部分患者也可能先有甲狀腺功能減退表現(xiàn)，而后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。本院神經(jīng)內(nèi)科2000-01—2013-12共收治MS合并HT患者2例，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 病例介紹

例1 患者女，39歲，已婚。因視物模糊、左側(cè)肢體麻木5年，右側(cè)肢體無力3d入院。患者5年前因視物模糊及左側(cè)肢體麻木在浙江大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，明確診斷為MS，當時予甲強龍針1 000mg沖擊治療后病情緩解，僅左側(cè)肢體略有麻木感。入院3d前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，當時病情較輕，故未就診。入院當日晨起自覺右側(cè)肢體無力加重，不能行走。入院查體：神志清，甲狀腺腫大，左側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)痛覺減退；右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)長T1長T2病灶，F(xiàn)lair見側(cè)腦室旁高信號。甲狀腺功能檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）1.72pmol/L、游離甲狀腺素（FT4）5.8pmol/L、高效促甲狀腺素（h-TSH）7.16mU/L、TGAb 2 551U/ml、TPOAb 706μg/ml。甲狀腺B超示雙側(cè)甲狀腺腫大，回聲不均勻，甲狀腺I131掃描示攝碘減少，請內(nèi)分泌科會診考慮HT診斷。治療予甲強龍針1 000mg靜脈滴注，1次/d，治療5d后，改為強的松片每晨80mg口服，連用5d，以后逐步減量，同時予左甲狀腺素鈉片每晨50μg口服治療1個月。出院時患者右側(cè)肢體肌力4級，出院復查甲狀腺功能FT3、FT4正常，TGAb、TPOAb仍偏高。出院后繼續(xù)以強的松片每晨20mg、左甲狀腺素鈉片50μg口服治療。

例2 患者女，43歲，已婚。因右眼失明、右上肢無力12年，左側(cè)肢體麻木3年，右下肢無力1d入院?；颊?2年前出現(xiàn)右眼失明、右上肢無力，到上海華山醫(yī)院就診，明確診斷為MS，予激素治療后好轉(zhuǎn)出院。3年前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，當時在我科予免疫球蛋白20g/d靜脈滴注，5d后左側(cè)肢體麻木好轉(zhuǎn)。入院1d前出現(xiàn)右下肢無力，并逐漸加重。入院查體：神志清，甲狀腺腫大，右眼失明，左眼視力正常，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌張力高，余肢體肌張力正常。左側(cè)肢體痛覺減退，雙側(cè)巴氏征陰性。頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室旁、小腦多發(fā)長T1長T2病灶，F(xiàn)lair見側(cè)腦室旁高信號。甲狀腺功能檢查：FT31.68pmol/L、FT44.7pmol/L、h-TSH 9.34mU/L、TGAb 3 115U/ml、TPOAb 507μg/ml。甲狀腺B超示雙側(cè)甲狀腺腫大，回聲不均勻，請內(nèi)分泌科會診考慮HT診斷。治療予免疫球蛋白20g/d靜脈滴注5d，同時強的松片每晨80mg/d，左甲狀腺素鈉片50μg口服治療，右下肢肌力略有好轉(zhuǎn)。治療1個月出院時患者右上肢肌力3級，出院復查甲狀腺功能FT3、FT4正常，TGAb、TPOAb仍偏高。出后繼續(xù)以強的松片每晨20mg、左甲狀腺素鈉片50μg口服治療。

2 討論

本組2例患者均有MS和HT的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查的陽性結(jié)果，符合兩病并存的診斷。MS患者早期可無癥狀，往往無不適感覺，到發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)患者已出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。

MS病因和發(fā)病機制不明，與地理、感染、遺傳、家族及基因等多因素均有關(guān)系，但尚不能以一種病因解釋。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫性反應(yīng)所致。參與炎癥反應(yīng)的免疫細胞，其效應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能是通過釋放細胞因子而實現(xiàn)，細胞因子既調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)，又可介導髓鞘破壞。參與MS發(fā)病機制的細胞因子有TNF、轉(zhuǎn)化生長因子，IL-10、IL-18等[1]。

HT又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結(jié)樣淋巴腺腫，此病為日本學者橋本策于1912年發(fā)現(xiàn)，故又稱HT，在自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率中位居榜首。但此病的發(fā)病機制至今未闡明，有學者認為機體被某種類似于甲狀腺球蛋白的病毒感染后誘發(fā)抗甲狀腺免疫反應(yīng)，體內(nèi)輔助T細胞被激活產(chǎn)生TGAb；另有學者則認為甲狀腺上皮細胞內(nèi)存在一種激活T細胞的蛋白即甲狀腺表面抗原，它觸發(fā)抗原抗體反應(yīng)，誘導B細胞生成甲狀腺抗體，TPOAb就是其中重要的一種[2]。HT患者TGAb或TPOAb血清滴度與甲狀腺體結(jié)構(gòu)破壞狀況直接有關(guān)，本文中2例患者TPOAb、TGAb均明顯升高，TPOAb均＞500μg/ml，而TGAb＞2 000 U/ml。

MS和HT共同發(fā)病的報道不多，2003年Talabi等[3]在非洲醫(yī)學雜志上報道1例患者MS合并HT、格林-巴利綜合征等多種自身免疫性疾??；2005年P(guān)etek等[4]報道2例患者MS合并HT，在我國則尚未見類似報道。關(guān)于兩者共存的機制不清，可能與以下因

素有關(guān)：（1）泛化的自身免疫：自身免疫性疾病患者體內(nèi)可能有多種自身抗體，即免疫泛化；（2）細胞免疫依賴性：有研究表明MS急性發(fā)作時，周圍血淋巴CD4+細胞增多，CD8+細胞減少，CD4/CD8+比值上升，自然殺傷細胞減少；當病情好轉(zhuǎn)則CD4+細胞減少，CD8+細胞增多，CD4+/CD8+比值下降，自然殺傷細胞增多，而在HT中細胞免疫也起到相當重要作用；（3）遺傳因素：自身免疫性疾病與遺傳因素也有關(guān)系，近年研究發(fā)現(xiàn)MS和HT中組織相容抗原（HLA）分型中B8、DR3分子表達較高，它可能是免疫反應(yīng)控制異常的一種基因標志，反映了Ts細胞功能缺陷。

[1] 劉秀貞,樊永平,張星虎,等．多發(fā)性硬化的病因及發(fā)病機制38個實驗1 020例患者相關(guān)資料分析[J]．中國臨床與康復,2005,9(25):171-173．

[2] 張寅曉,黃琦．橋本甲狀腺的發(fā)病機制及治療研究進展[J]．黑龍江中醫(yī)藥,2012,56(5):56-57．

[3]Talabi O A,Owolabi M O,Osotimehin B O,et al．Autoimmune diseases in a Nigerian woman-a case report[J]．West Afr J Med, 2003,22(4):361-363．

[4]Petek-Balci B,Yayla V,Ozer F,et al．Multiple sclerosis and hashimotothyroiditis:twocases[J]．Neurologist,2005,11(5):301-304．

2014-04-14）

（本文編輯：胥昀）

312000 紹興第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科