劉艷秋 唐立民

（吉林省腫瘤醫(yī)院藥劑科，吉林 長春 130012）

肝水解肽注射液系由健康牛、豬的肝臟經(jīng)酶水解提取制得的含有多肽類、核酸類、氨基酸類物質(zhì)的無菌水溶液。能促進蛋白質(zhì)合成、減少蛋白質(zhì)分解，促進正常肝細胞的增殖和再生，對四氯化碳誘導的肝細胞損傷有較好的保護作用，降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），促進病變組織恢復。用于慢性肝炎、肝硬化等疾病的輔助治療，在我院被臨床廣泛用于預防、治療化療藥物引起的肝損傷。其藥品說明書中標示：“尚未見有關不良反應的報道”，現(xiàn)將發(fā)生在我院的1例應用肝水解肽注射液引起過敏性休克的病例進行詳細報道和分析。

1 病例資料

患者，女，65歲，左乳癌改良根治術后1個月，先后完成5周期[AT]方案（術前4周期、術后1周期）新輔助化療。于2011年2月4日繼續(xù)治療入院。入院查體：體溫（T）36.2℃，心率（HR）78次/m in，呼吸（R）16次/m in，血壓（BP）120/80mmHg。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）3.3×109/L，中性粒細胞百分比（NE%）36.1%，紅細胞計數(shù)（RBC）3.36×1012/L，血紅蛋白量（Hb）112.6 g/L。血清生化：堿性磷酸酶（ALP）67.9 U/L，ALT 11.7U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）16.4 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）18.2 U/L，肌酐（CREA）58.2μmol/L，滲透壓 276.41 mOsm/L，總蛋白（TP）64.70 g/L，白蛋白（ALB）39.0 g/L，血鉀（K＋）4.27 mmol/L。結(jié)合輔助檢查結(jié)果，診斷為左乳癌改良根治術后PT2N3M0ⅢC期，患者無藥物過敏史，無化療禁忌。2月6日起繼續(xù)給予[AT]方案輔助化療，具體方法如下：第1天、第8天各靜脈注射吡柔比星30 mg；第2天靜脈注射多西他塞 120 mg；同時給予肝水解肽（1.0 g，qd）靜脈滴注，預防化療藥物肝損傷。2月9日化療第4日，11時患者在靜脈滴注肝水解肽注射液（某股份有限公司，批號：100302）＋5%葡萄糖 250 m L過程中，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高溫度達到39.5℃；HR 120次/m in，BP 70/40mmHg；同時出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，腹痛、腹瀉癥狀?？紤]為肝水解肽引起的輸液反應，立即停止輸注肝水解肽，更換輸液器，建立靜脈通路。先后給予0.9%氯化鈉注射液250 m L靜脈滴注；地塞米松10 mg靜脈推注；異丙嗪25 mg肌注；5%葡萄糖500 m L靜脈滴注；心電監(jiān)護；0.9%氯化鈉注射液500m L靜脈滴注；面罩吸氧；5%葡萄糖250m L＋維生素C 3.0 g＋葡萄糖酸鈣2.0 g靜脈滴注；10%葡萄糖500 m L靜脈滴注；復方氨基比林2 m L肌注。患者癥狀逐漸緩解，HR維持110次/m in，T逐漸下降，BP維持70/40mmHg。17時患者逐漸出現(xiàn)BP下降，最低達到50/30 mmHg，HR110次/min，T 38℃。血常規(guī)：WBC 14.8×109/L，NE%98.08%。RBC 2.28×1012/L，Hb 76.1 g/L。血生化：ALP 34.0U/L，ALT 15.3 U/L，AST 47.4 U/L，GGT 53.1 U/L，CREA 115.6μmol/L，滲透壓259.01mOsm/L，TP 39.0 g/L；ALB 22.0 g/L，K＋2.77 mmol/L。經(jīng)擴容、升壓對癥治療，患者癥狀逐漸緩解。24 h液體總輸入量5 500 m L，尿量2 500m L。2月10日晨，患者HR 110次/min，BP 70/40 mmHg，全身水腫。經(jīng)心內(nèi)科專家會診，診斷為肝水解肽引起的過敏性休克，建議對癥、抗過敏治療。經(jīng)擴容、升壓、激素、營養(yǎng)支持治療后，患者癥狀逐漸緩解，T降至37℃。24 h液體總輸入量5 500m L，尿量2 500m L。2月11日晨，患者HR 110次/min，BP 70/40mmHg，T 37℃，急檢血常規(guī)、離子、肝腎功能。未見明確異常。繼續(xù)給予擴容、升壓、補充蛋白質(zhì)治療后患者癥狀逐漸緩解。24 h液體總輸入量2 600m L，尿量2 100m L。2月12日晨，患者HR 90次/m in，BP 90/60mmHg，T 37℃，繼續(xù)給予擴容、升壓、補充蛋白質(zhì)治療24 h液體總輸入量2 000 m L，尿量10 000 m L，復查血常規(guī)及血生化，未見明確異常，生命體征接近正常。

2 討論

2.1 藥物過敏性休克是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應。其發(fā)生急促，來勢兇猛，搶救不及時極易造成死亡[1]。據(jù)劉艷輝[2]等報道抗生素類藥物導致的過敏性休克死亡率居首位，其次是中藥制劑與生物制劑類。

2.2 藥物變態(tài)反應的發(fā)生需要一個致敏期，一般為7～14 d，也可能更長。如果患者已經(jīng)被致敏過，則再次應用同一致敏藥物時癥狀可迅速發(fā)生，大多在1 d以內(nèi)，甚至不到1 m in；如果患者從未被所用藥物致敏過，則需要被致敏，然后發(fā)生反應[3]。藥物過敏性休克常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5 m in內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30 m in內(nèi)發(fā)生[4]。但也有在數(shù)小時或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長達連續(xù)用藥30 d[5]。該患者在連續(xù)應用肝水解肽注射液4 d時突然發(fā)生過敏性休克，且癥狀嚴重、持續(xù)時間長。其發(fā)生機制可能是由于肝水解肽內(nèi)含有多肽、核酸、氨基酸等多種生物活性成分，作為抗原刺激機體產(chǎn)生特異性免疫球蛋白E（IgE），從而啟動Ⅰ型超敏反應的整個過程。釋放的活性介質(zhì)作用于周身的毛細血管，使血管擴張、通透性增加，血漿滲出至組織間隙，使有效血容量急劇下降，而致休克。2.3肝水解肽注射液引起過敏性休克屬于新的、嚴重的不良反應。根據(jù)我國《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定：新的藥品不良反應是指藥品說明書中未載明的不良反應。嚴重的不良反應是導致下列情形之一的不良反應：引起死亡；致癌、致畸；導致人體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷。

2.4 曾有肝水解肽注射液致藥物過敏性休克的報道[6-9]，筆者查閱了我院臨床正在應用的2007年4月核準的吉林某藥業(yè)股份有限公司及長春某藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的肝水解肽注射液、2007年5月核準的湖南某藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)的注射用肝水解肽的使用說明書，在【不良反應】項下標示：尚未見有關不良反應的報道。在【注意事項】標示：對本品過敏者禁用。而藥物過敏反應可能是突發(fā)的，也可能是繼發(fā)的，故此提醒臨床醫(yī)務人員在應用肝水解肽前應詳細詢問患者有無藥物過敏史；使用中（包括未曾使用、曾經(jīng)使用和持續(xù)使用的）要加強巡視，注意觀察患者的體溫、血壓及其他生命體征的變化，一旦發(fā)生過敏性休克的前期癥狀應立即停藥，對癥處理；當患者進入休克狀態(tài)就應積極地爭分奪秒的救治；對已發(fā)生過過敏反應的患者，應告誡患者以后禁止再使用同一藥物，以防意外。

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