兒童深二度燒傷早期手術(shù)治療總結(jié)

楊新發(fā)，蔡希鳳，關(guān)興濤

長(zhǎng)期以來(lái)兒童深二度燒傷一直采取暴露療法，后期包扎換藥治療。愈合時(shí)間長(zhǎng)，易感染加深，合并癥較多。長(zhǎng)期換藥治療，患者很痛苦。治愈后瘢痕增生嚴(yán)重，多引起功能障礙和毀容，治療效果很不滿(mǎn)意，急需提高療效。近年來(lái)本院采取早期手術(shù)治療，明顯提高了兒童深二度燒傷治療質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01-01/2013-12-31沈陽(yáng)奉京醫(yī)院燒傷科收治深二度燒傷患兒83例，按治療方式分為兩組。早期手術(shù)治療組45例，其中男28例，女17例；年齡5～11歲，平均8.2歲；燒傷總面積5%～56%，平均27.6%；深二度燒傷總面積5%～43%，平均16.3%；手術(shù)面積5%～43%。非早期手術(shù)治療組38例，其中男25例，女13例；年齡5～11歲，平均7.8歲；燒傷總面積5%～48%，平均27.3%；深二度燒傷總面積5%～45%，平均15.6%。兩組患兒在性別、年齡、燒傷面積方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《燒傷治療學(xué)》第3版中燒傷的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)燒傷程度為深二度；(3)年齡5～11歲；(4)燒傷部位為四肢和軀干。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重既往病或各種原因中途出院者。

1.5 治療方法 早期手術(shù)治療組患兒均在傷后3 d內(nèi)，在全麻下將四肢和軀干深二度燒傷采用削痂、刮痂和削磨痂等手術(shù)方式一次性手術(shù)去除壞死組織，可以保留少量間生態(tài)組織。術(shù)后創(chuàng)面用薄脫細(xì)胞生物敷料覆蓋。非早期手術(shù)治療組，采取早期創(chuàng)面暴露或小面積創(chuàng)面包扎換藥等傳統(tǒng)保守的方法進(jìn)行治療。顯露創(chuàng)面后應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合和抗感染的外用藥包扎換藥，出現(xiàn)較大肉芽創(chuàng)面再考慮手術(shù)植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.6 瘢痕評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照溫哥華瘢痕評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定：(1)色澤(M)：皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常0分，色澤較淺1分，混合色澤2分，色澤較深3分。(2)血管分布(V)：正常膚色與身體其他部分近似0分，膚色偏粉紅色1分，膚色偏紅2分，膚色呈紫色3分。(3)厚度(H)：正常0分，～1 mm 1分，～2 mm 2分，～4 mm 3分，>4 mm 4分。(4)柔軟度(P)：正常1分，柔順的(在壓力下能變形)2分，硬的(不能變形的，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力)3分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮)4分，攣縮(瘢痕永久性縮短引致殘廢與扭曲)5分。最高分15分,最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明瘢痕越重，反之則輕。

1.7 觀察指標(biāo) 愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、抗生素應(yīng)用時(shí)間及瘢痕增生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合時(shí)間比較 早期手術(shù)治療組愈合時(shí)間為傷后12～19 d，平均(15.71±2.06)d；非早期手術(shù)治療組愈合時(shí)間為傷后15～25 d，平均(20.21±2.81)d。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.39，P<0.05)。

2.2 兩組換藥次數(shù)比較 早期手術(shù)治療組術(shù)后換藥3～10次，平均(7.49±2.05)次；換藥時(shí)疼痛較輕，時(shí)間短。非早期手術(shù)治療組換藥15～24次，平均(20.18±2.56)次；換藥時(shí)疼痛較重，易出血，患兒多哭鬧，時(shí)間較長(zhǎng)。兩組換藥次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-25.10，P<0.05)。

2.3 抗生素應(yīng)用時(shí)間比較 早期手術(shù)治療組抗生素應(yīng)用3～7 d，平均(4.6±1.2)d；非早期手術(shù)治療組應(yīng)用7～15 d，平均(9.5±1.8)d。兩組抗生素應(yīng)用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.44，P<0.05)。

2.4 隨訪(fǎng)情況 半年隨訪(fǎng)早期手術(shù)治療組21例、非早期手術(shù)治療組25例。瘢痕評(píng)定結(jié)果：早期手術(shù)治療組為4～10分，平均(5.62±1.72)分；非早期手術(shù)治療組為7～15分，平均(10.8±2.08)分。兩組瘢痕增生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.10，P<0.05)。

3 討論

兒童深二度燒傷創(chuàng)面修復(fù)幾十年來(lái)一直采取暴露療法和包扎換藥療法，治療過(guò)程中患兒非常痛苦，治愈時(shí)間長(zhǎng)，兒童燒傷創(chuàng)面的處理，小兒皮膚嬌嫩且薄，附件少，創(chuàng)面一經(jīng)感染很容易加深。易合并休克、創(chuàng)面感染、腸道細(xì)菌失調(diào)與易位、膿毒癥等周身并發(fā)癥，威脅患兒生命。兒童處于生長(zhǎng)旺盛時(shí)期，瘢痕增生比成人嚴(yán)重得多，因而保守治療瘢痕增生比較重。有壞死組織覆蓋抑制生長(zhǎng)因子的分泌，早期手術(shù)治療，盡早清除燒傷壞死組織，有利于細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后創(chuàng)面用脫細(xì)胞生物敷料覆蓋，既起到保護(hù)作用又促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因此明顯縮短了愈合時(shí)間，愈合越快瘢痕增生越輕。

創(chuàng)面處理是燒傷治療的關(guān)鍵和中心環(huán)節(jié)，創(chuàng)面處理方法和創(chuàng)面愈合質(zhì)量是判斷燒傷救治水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。兒童深二度燒傷采取削痂、刮痂和削磨痂等手術(shù)方式，接近淺二度的深二度燒傷創(chuàng)面多采用刮痂和削磨痂手術(shù)方法，較深的深二度創(chuàng)面多采用削痂和削磨痂相結(jié)合的方法。術(shù)中要徹底清除壞死組織，可保留少量間生態(tài)組織。術(shù)后要徹底止血，用雙氧水、0.5%洗必泰及生理鹽水交替沖洗。用薄生物敷料覆蓋，生物敷料可用生理鹽水反復(fù)沖洗后，用尖刀散在打些小孔，稍有張力縫在術(shù)后創(chuàng)面上，使生物敷料與創(chuàng)面緊密黏著。然后用銀離子敷料及較厚紗布、棉墊適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后密切觀察末梢血循環(huán)、滲出量及性質(zhì)、有無(wú)滲血及滲出量，注意有無(wú)感染。指(趾)端血循環(huán)差，檢查是否包扎過(guò)緊，予以處理。滲出較多可更換外層敷料繼續(xù)加壓包扎。少量滲血可局部增加外敷料后加壓包扎；滲血較多，可局部打開(kāi)進(jìn)行止血后消毒加壓包扎。如發(fā)生感染，應(yīng)打開(kāi)換藥，清除膿性分泌物及積膿處生物敷料，沖洗消毒后包扎。術(shù)后應(yīng)按時(shí)變換體位，避免創(chuàng)面較長(zhǎng)時(shí)間受壓。做好燒傷感染的防治，注意一切可能發(fā)生多器官功能障礙綜合征的不利因素，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。盡早手術(shù)盡快修復(fù)創(chuàng)面是防治的根本[2]。燒傷創(chuàng)面是一切并發(fā)癥的根源，盡早手術(shù)清除壞死組織可明顯提高治療效果。

兒童深二度燒傷早期手術(shù)治療明顯地縮短了愈合時(shí)間，減少了并發(fā)癥，減少了抗生素的應(yīng)用，減輕了患兒的痛苦，減輕了瘢痕增生、攣縮和功能障礙，顯著地提高了治療效果。盡早清除壞死組織，并積極有效地覆蓋創(chuàng)面，是擺脫創(chuàng)面感染威脅、提高治愈率的關(guān)鍵[3]。通過(guò)兒童深二度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)治療與非早期手術(shù)治療組對(duì)比取得了顯著效果，使兒童深二度燒傷治療進(jìn)入了以手術(shù)為主的新階段?？茖W(xué)在不斷地發(fā)展，近年來(lái)，由于現(xiàn)代科技的快速發(fā)展和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)燒傷早期損害機(jī)制的研究，已深入到細(xì)胞和分子水平，研究成果有力促進(jìn)了臨床治療方案的改良和治療思路的拓展[4]。

[1] 楊宗誠(chéng)．燒傷治療學(xué)[M]．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：177.

[2] 薛寶升.Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(18):10-12.

[3] 孫永華．燒傷醫(yī)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:45．

[4] 夏照帆.提高燒傷后治療早期細(xì)胞保護(hù)意識(shí)[J].中華燒傷雜志,2002,18(5):263-264.

(收稿日期：2014-03-05)