超早期小骨窗顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路治療基底節(jié)腦出血療效觀察

羅仁國

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南充 637000

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于老年人，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的出血部位，占高血壓腦出血的50%以上［1］。如不及時(shí)采取合理的治療方式，患者致殘率高，預(yù)后差。對我院2011－11—2013－02收治的高血壓性基底節(jié)腦出血應(yīng)用超早期小骨窗顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂一島葉入路治療52例，取得較好療效，現(xiàn)在分析總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011－11－2013－02收治的高血壓性基底節(jié)腦出血患者52例，男30例，女22例；年齡42～78歲，平均59.45歲。發(fā)病時(shí)間＜6h，術(shù)前按格拉斯哥昏迷評分（GCS）［2］4～8分18例，9～12分30例，13～15分4例。21例患者血腫量在30～40mL，25例患者血腫量在41～60 mL，6例患者血腫量＞60mL。經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)出血部位為基底節(jié)區(qū)。

1.2治療方法全部患者采用插管下全麻，于發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)，經(jīng)CT定位后于耳屏前1cm，向上向前選擇顳部直切口或顳部小瓣?duì)钋锌?，分開顳肌后乳突牽開器牽開，開骨窗約3.5cm×3.5cm，暴露外側(cè)裂后，根據(jù)皮層血管的分布情況，首先在顳部硬膜切開一個(gè)小口，快速靜滴甘露醇在硬膜切開處，穿刺定位抽出部分血腫進(jìn)行顱內(nèi)減壓，在側(cè)裂靜脈間或側(cè)裂額側(cè)用顯微剪刀剪開蛛網(wǎng)膜2～3cm，盡可能多的放出腦脊液減壓，用腦壓板將側(cè)裂分開，達(dá)島葉皮質(zhì)，分離并牽開位于島葉表面的大腦中動(dòng)脈分支并以棉片保護(hù)，注意避免損傷大腦中動(dòng)脈及其分支，逐漸深達(dá)島葉，在島葉無血管區(qū)切開島葉達(dá)血腫腔，用直徑1.0～2.0mm的吸引管從血腫中央以中低負(fù)壓吸除，吸除血腫操作最好在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，再一點(diǎn)點(diǎn)深入。按一定方向順序清除血腫，如血腫清除后腦壓下降明顯，腦組織塌陷良好，則放回骨瓣，否則去除骨瓣。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間（55.5±10.5）min，術(shù)后24h內(nèi)頭顱CT復(fù)查示，依據(jù)患者術(shù)前出血量多少來計(jì)算血腫清除率及殘余血量，40例患者血腫清除率在90%以上，10例患者血腫清除率在80%～90%，2例患者血腫清除率在70%～80%。術(shù)后有2例患者發(fā)生再出血，行去骨瓣減壓術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行了隨訪，持續(xù)昏迷者1例，死亡1例。按日常生活能力分級(jí)法（ADL）評定患者的日常生活能力，其中I級(jí)11例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)9例，V級(jí)1例。

3 討論

高血壓腦出血是急性腦血管病中病死率和致殘率較高的一種疾病，而基底節(jié)區(qū)出血又是最常見的出血部位。超早期顯微手術(shù)是指發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜6h，采用超早期顯微手術(shù)治療高血壓腦出血［2］。目前基底節(jié)區(qū)出血常采用經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路清除基底節(jié)殼核血腫，能迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，對腦組織損傷最小，且是最直接有效的一種手術(shù)方法［3］。且能使患者受損神經(jīng)元的功能得到恢復(fù)，降低了其他炎性介質(zhì)和毒性活性物質(zhì)對周圍腦組織的損害，甚至避免了繼發(fā)性損傷［4］。有報(bào)道［5］血腫周圍腦實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變性是在血腫形成30min時(shí)，被壓迫的腦組織出現(xiàn)壞死層是在6～7h后，周圍腦組織發(fā)生出血、變性及壞死是在12 h后，并能造成嚴(yán)重的腦組織功能損傷，使病情惡化。因此，患者一旦確認(rèn)且手術(shù)指征明確，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)清除血腫，最佳時(shí)間是在血腫發(fā)生6h內(nèi)，這樣才能避免血腫造成出血壞死和非可逆性損害。

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式有多種，而經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路清除基底節(jié)殼核血腫有諸多優(yōu)點(diǎn)：首先是不切開腦皮層，利用了腦外側(cè)裂的自然間隙，直達(dá)血腫部位；充分暴露外側(cè)裂，有利于良好的止血和血腫徹底的清除；可直視下解剖和辨認(rèn)大腦中動(dòng)脈及其分支，減少動(dòng)脈損傷的幾率。有研究表明［8］經(jīng)側(cè)裂入路微創(chuàng)的療效優(yōu)于經(jīng)顳葉、額葉皮質(zhì)入路。但該入路也有其局限性，由于骨窗較小，減壓不如大骨瓣開顱手術(shù)充分。如果患者顱壓高，由于腦水腫和腦腫脹出現(xiàn)腦膨出的體征時(shí)，此手術(shù)方式則無法分開外側(cè)裂；如果患者血腫位置深，腫塊大，受島葉周圍血管及外側(cè)裂限制，清除血腫時(shí)須擴(kuò)大皮層切口時(shí)也要受到限制。因此對于大型血腫或已發(fā)生腦疝的患者應(yīng)慎重使用。

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