以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式探索

莽 靖，何金婷，崔 楊，吳 杰，邵延坤＊，徐忠信＊

以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式探索

莽 靖1，何金婷1，崔 楊1，吳 杰2，邵延坤1＊，徐忠信1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130041）

2012年5月教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》。明確了新時期對“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)的目標(biāo)和理念。而當(dāng)前隨著對醫(yī)療安全相關(guān)倫理和法律問題關(guān)注程度的逐漸提高，醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)實踐的資源減少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力訓(xùn)練及評估受到嚴(yán)重影響。神經(jīng)病學(xué)相關(guān)理論知識抽象、臨床操作復(fù)雜、潛在風(fēng)險較大，為緩解臨床實踐教學(xué)資源的緊張、提高神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量，本文對以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式進(jìn)行探索，以期發(fā)揮模擬醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，為培養(yǎng)新型應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才提供參考。

1 模擬醫(yī)學(xué)發(fā)展與解決的實際問題

早在20世紀(jì)90年代，一些西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家建議通過醫(yī)學(xué)理論知識、醫(yī)患溝通技巧及臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合的方法，提高醫(yī)生理論水平、臨床技能、合作精神及組織協(xié)調(diào)能力，同時為了適應(yīng)“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物－心理－社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生［1］。模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）是利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景代替真實病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教育方法。依據(jù)其教學(xué)功能，分為示教模型（basic anatomical model）和培訓(xùn)模型，后者又分為：局部功能訓(xùn)練模型（part task trainer）、計算機(jī)輔助訓(xùn)練模型（computer based trainer）、虛擬現(xiàn)實和觸覺感知系統(tǒng)（virtual reality and hepatic system）以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)（physiology－driven simulator）［2］。多媒體仿真病人教學(xué)系統(tǒng)是臨床基礎(chǔ)技能教學(xué)中采用最多、應(yīng)用最廣泛的模擬教學(xué)技術(shù)，可模擬正?；虍惓５纳w征，應(yīng)用于全身系統(tǒng)體格檢查和各種技能操作［3］。

在臨床實踐中，如何合理應(yīng)用患者或標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行訓(xùn)練、考核是非常重要的倫理問題。模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用可克服倫理問題而發(fā)揮作用，學(xué)生可在零風(fēng)險模擬操作環(huán)境下學(xué)會認(rèn)識并改正操作中的錯誤，不用過分擔(dān)心對患者產(chǎn)生不良后果，并增強(qiáng)以學(xué)生為中心的教學(xué)體驗，強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與操作技能，順應(yīng)基于成果的教育理念的轉(zhuǎn)變［4］。模擬醫(yī)學(xué)可對學(xué)生醫(yī)學(xué)理論、操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，并不限于單個獨(dú)立的錯誤，還可將多個學(xué)科操作內(nèi)容進(jìn)行整合。目前醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量也增加，隨著相關(guān)法律法規(guī)的完善，患者維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)院所能提供的臨床資源有限，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育通過床邊教學(xué)、以患者或標(biāo)準(zhǔn)化病人為模型進(jìn)行臨床實踐操作示范已不能滿足對臨床技能操作進(jìn)行高質(zhì)量的訓(xùn)練及評估。模擬醫(yī)學(xué)可彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源短缺，提供安全、可重復(fù)、有針對性訓(xùn)練及評估實踐技能條件，使學(xué)生實踐技能在反復(fù)練習(xí)中逐步提高［5］。

2 模擬醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式

在臨床醫(yī)學(xué)中神經(jīng)病學(xué)做為二級學(xué)科有著重要的地位，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖極其精細(xì)、神經(jīng)傳導(dǎo)通路錯綜復(fù)雜、疾病定位定性邏輯思維嚴(yán)謹(jǐn)?shù)确矫嫣攸c，使醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)生學(xué)習(xí)及掌握神經(jīng)病學(xué)理論及實踐知識有一定的難度，隨人們健康觀念的改變、醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)實踐資源受到限制，而且對醫(yī)療安全性意識的提高以及涉及相關(guān)倫理和法律問題，導(dǎo)致臨床實踐能力的訓(xùn)練及評估受到嚴(yán)重影響［6，7］。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，本文以神經(jīng)病學(xué)課程為主線，從系統(tǒng)生物學(xué)角度及啟發(fā)式教學(xué)思維方法重新調(diào)整理論課程，嘗試將PBL、CBL、床旁教學(xué)等多元化的教學(xué)方法引入到神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，已經(jīng)取得一定效果，并在此基礎(chǔ)上將模擬醫(yī)學(xué)理念融合到啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)中，以實現(xiàn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的過程，提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

神經(jīng)病學(xué)所涉及的專業(yè)知識、系統(tǒng)查體及操作技能難度較大，傳統(tǒng)教育模式中基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐技能不能有機(jī)結(jié)合，實踐教學(xué)效果不佳。為向醫(yī)學(xué)生提供更充足、安全、有效的教學(xué)資源，提高實踐教學(xué)的質(zhì)量，幫助學(xué)生們更好的理解、記憶理論知識，更好的掌握、運(yùn)用臨床實踐技能，本研究把啟發(fā)式為導(dǎo)向的神經(jīng)病學(xué)臨床綜合教學(xué)模式運(yùn)用到臨床實踐教學(xué)中，將模擬醫(yī)學(xué)與床邊教學(xué)、病歷討論等傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式相結(jié)合，以提高臨床實踐能力。依托學(xué)院先進(jìn)的臨床技能中心，設(shè)計了以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)層次遞進(jìn)的實踐教學(xué)體系，學(xué)生在臨床技能的培訓(xùn)過程中，操作對象從無生命的模型過渡到有生命動物，結(jié)合床旁教學(xué)及病例討論，引導(dǎo)學(xué)生積極思維，教師通過動機(jī)啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、形象啟發(fā)、討論啟發(fā)等發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，使學(xué)生把基礎(chǔ)知識和臨床相結(jié)合，提高學(xué)生綜合、靈活運(yùn)用知識解決實際臨床問題的能力，提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量［8］。提供病歷、操作背景，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，訓(xùn)練學(xué)生系統(tǒng)的診療思路，向綜合模擬臨床過度，達(dá)到啟發(fā)式培養(yǎng)臨床思維的效果。

在教學(xué)過程中逐漸鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識，將其靈活運(yùn)用在分析解決實際臨床問題上，并通過反復(fù)練習(xí)，正確、熟練地完成操作，提高整體的醫(yī)療專業(yè)性和思維能力，在實踐教學(xué)結(jié)束時通過制定實踐技能考核標(biāo)準(zhǔn)，對學(xué)生專業(yè)能力進(jìn)行綜合性評估，包括醫(yī)學(xué)理論知識、實踐操作技能、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及專業(yè)素養(yǎng)等方面，讓學(xué)生們受益終生。

3 展望

模擬醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各學(xué)科中都有廣泛應(yīng)用，其真實性、安全性、可重復(fù)性等優(yōu)勢彌補(bǔ)了臨床實踐教學(xué)資源的短缺。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的理論知識較多，神經(jīng)檢查復(fù)雜，操作風(fēng)險較大，因此，本研究通過以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的啟發(fā)式神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)模式的探索，將模擬醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢最大化發(fā)揮，反復(fù)練習(xí)可幫助學(xué)生掌握理論知識、操作技能，培養(yǎng)綜合的臨床思維，為臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

然而模擬醫(yī)學(xué)教育尚處于起步階段，尚存在一些亟待解決的問題。首先，作為以模擬醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實踐教學(xué)體系，其教學(xué)過程需要掌握多種模型，其中有些涉及到較為的復(fù)雜的計算機(jī)程序調(diào)控，如“siman”“3G”模擬人等，目前此方面的師資尚不足；其次，在目前實踐教學(xué)體系的運(yùn)行中，發(fā)現(xiàn)模擬醫(yī)學(xué)雖然緩解了目前醫(yī)學(xué)生在臨床病人身上操作的機(jī)會越來越少的問題，但是也造成了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神淡化的弊端；另外，目前的模擬醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)尚停留在單學(xué)科培訓(xùn)教學(xué)層面，缺乏跨學(xué)科的整合。因此，在今后的臨床實踐教學(xué)中，一方面，需要以整體醫(yī)學(xué)的思想為指導(dǎo)對臨床神經(jīng)病學(xué)的實踐教學(xué)模式進(jìn)行再設(shè)計，從多學(xué)科整合角度，繼續(xù)開發(fā)新型的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)手段，在模擬培訓(xùn)過程中，融入其他相關(guān)臨床學(xué)科，在單項模擬操作的基礎(chǔ)上，將其他相關(guān)學(xué)科內(nèi)容與其融合，向綜合模擬臨床過程過渡，達(dá)到提高學(xué)生臨床綜合能力的效果；另一方面，需調(diào)整“臨床帶教實習(xí)”與“模擬操作實習(xí)”的順序及時間比例，在“臨床帶教實習(xí)”中，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育，使目前的臨床實踐教學(xué)不僅能發(fā)揮“技術(shù)培訓(xùn)”的功能，并且發(fā)揮“能力與素質(zhì)教育”的作用。

［1］劉振雄，秦 明.模擬醫(yī)學(xué)教育在臨床實習(xí)教學(xué)中的作用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（2）：415.

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2014－05－18）

1007－4287（2014）12－2084－02

吉林省高等學(xué)校教學(xué)改革項目（2014），吉林大學(xué)本科生教學(xué)改革項目（2013），吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革研究項目（2014）

＊通訊作者