扁平疣和尋常疣的治療

彭 曦 于 波張 杰

·基層園地·

扁平疣和尋常疣的治療

彭 曦 于 波?張 杰

扁平疣、尋常疣是由人乳頭瘤病毒感染所致。目前扁平疣和尋常疣尚無統(tǒng)一的治療方法，本文從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)皮膚扁平疣和尋常疣治療的新進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

扁平疣； 尋常疣； 人乳頭瘤病毒

目前,對(duì)扁平疣、尋常疣的治療方法沒有得到公認(rèn),治療的安全性和臨床療效大多未通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到證實(shí),因此許多現(xiàn)有治療方法的重復(fù)性很難評(píng)估,不能排除可能的安慰劑效應(yīng)。本文從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)扁平疣、尋常疣的最新治療進(jìn)行綜述。

1 一線治療

是指對(duì)單個(gè)或多個(gè)疣體,患病時(shí)間＜1年小的扁平疣、尋常疣的治療。

1.1 水楊酸 Kwok等1對(duì)77個(gè)關(guān)于皮膚疣局部治療的meta－分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)的總結(jié)顯示水楊酸療效優(yōu)于安慰劑,而冷凍治療在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不優(yōu)于安慰劑。水楊酸聯(lián)合冷凍治療比單獨(dú)水楊酸或冷凍治療的治愈率更高。資料還發(fā)現(xiàn)安慰劑的治愈率為23%(5%～73%),水楊酸為52%(0～87%),冷凍治療為49%(0～69%),水楊酸聯(lián)合冷凍治療為58% (38%～78%)。Cockayne等2經(jīng)過多中心、開放的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比冷凍與水楊酸治療跖疣療效?；颊弑浑S機(jī)分為水楊酸治療組124例,冷凍治療組118例。12周后229例患者回訪,其中32例(14%)完全治愈,水楊酸治療組(17/119,14%)及冷凍治療組(15/110,14%)療效一致。6個(gè)月后193例患者進(jìn)行自評(píng),62例(32%)患者完全清除了疣體,其中29/ 95(31%)為水楊酸組,33/98(34%)為冷凍組,兩組之間無顯著差異。

1.2 戊二醛溶液 目前關(guān)于戊二醛溶液治療扁平疣、尋常疣的臨床報(bào)道甚少。

1.3 硝酸銀溶液 Ebrahimi等3將60例患者分兩組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。30例用10%硝酸銀溶液治療,隔日1次,3周后評(píng)估療效,若未愈則重復(fù)治療3周,結(jié)果19例(63.33%)治愈。另30例使用炭黑墨水治療。證實(shí)硝酸銀溶液治療有效。

2 二線治療

如果一線治療失敗或因禁忌而不能采用一線治療方案,冷凍可作為二線治療。Youn等4對(duì)560例手足疣患者的回顧性研究顯示,冷凍治療總治愈率為75.5%,復(fù)發(fā)率為19.6%。平均7.8個(gè)月復(fù)發(fā)(1～26個(gè)月)。Khaled等5進(jìn)行的前瞻性橫向研究中,對(duì)100例手足疣患者進(jìn)行液氮冷凍治療,其中10例退出試驗(yàn)。總治愈率為64.4%,手疣治愈率為70.8%,足疣治愈率為10.5%。

上述資料表明,液氮冷凍治療扁平疣、尋常疣有效,但缺乏足夠的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

3 三線治療

對(duì)于復(fù)發(fā)性或難治性疣,進(jìn)行三線治療,包括各種臨床上的替代治療,但其中部分方案未被美國FDA批準(zhǔn),且因副作用受到限制。

3.1 二苯基環(huán)丙烯酮溶液 Choi等6比較了局部1%二苯基環(huán)丙烯酮治療(A組)和冷凍治療(B組)對(duì)病毒疣的治愈率。A組72例患者,45例(62.5%)治愈, B組75例患者,38例(50.8%)治愈。隨訪12個(gè)月后,A組93.3%、B組76.3%的患者仍持續(xù)臨床療效。結(jié)果表明局部二苯基環(huán)丙烯酮治療可能誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)人乳頭瘤病毒(HPV)的長(zhǎng)期免疫。

3.2 硫酸鋅溶液 Sharquie等7進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)和雙盲臨床實(shí)驗(yàn)。10例扁平疣患者參與了預(yù)實(shí)驗(yàn),所有患者局部使用10%w/v硫酸鋅溶液,每日3次,共4周；而雙盲臨床實(shí)驗(yàn)中,90例患者(50例尋常疣,40例扁平疣)隨機(jī)局部使用10%或5%硫酸鋅溶液,或者作為對(duì)照組用蒸餾水治療。預(yù)實(shí)驗(yàn)的扁平疣治愈率為80%,而使用10%和5%硫酸鋅溶液及蒸餾水治療扁平疣的雙盲臨床實(shí)驗(yàn)治愈率分別為85.7%,42.8%和10%；而治療尋常疣的治愈率分別為11%,5%和0%。治療后2～6個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。

3.3 a－乳白蛋白油酸 Gustafsson等8對(duì)20例患者局部外用a－乳白蛋白油酸,a－乳白蛋白油酸是由從人乳中提取的a－乳白蛋白與油酸結(jié)合后形成的復(fù)合物,可誘導(dǎo)變異細(xì)胞死亡,治療3周,疣體均縮小75%以上；而對(duì)照組20例中僅3例縮小。

3.4 無花果樹膠 Bohlooli等9對(duì)部分疣外用無花果樹膠乳,部分疣行冷凍治療。無花果樹膠乳外用1日3次,至少4天,44%治愈,而冷凍組治愈率56%。

3.5 氧化鋅軟膏 Khattar等10對(duì)22例患者局部外用20%氧化鋅軟膏,另22例外用15%水楊酸＋15%乳酸軟膏,每日2次。隨訪3個(gè)月。最終完成這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的16例,氧化鋅治療組患者50%痊愈,而19例水楊酸－乳酸治療組患者42%痊愈。

3.6 環(huán)吡酮溶液 Szeimies等11在使用水楊酸角質(zhì)分離后,外用8%環(huán)吡酮治療23例尋常疣患者,7例完全治愈,12例部分治愈,4例治療后無反應(yīng)?？傊斡蕿?2.6%。

3.7 氫氧化鉀溶液 Al－Hamdi等12將扁平疣患者分為A組107例,每晚使用5%KOH溶液治療；B組95例,每晚使用10%KOH溶液治療。第二周末,A組9.3%患者治愈,B組66.3%治愈。第四周末,A組80.3%患者治愈,B組82.1%治愈。副作用包括瘙癢,灼熱感,紅斑和暫時(shí)性色素沉著,A組77.6%患者出現(xiàn)副作用,B組90.5%有副作用。在隨訪的3個(gè)月內(nèi), A組5.8%復(fù)發(fā),B組5.1%復(fù)發(fā)。

3.8 斑蟄素－足葉草脂－水楊酸復(fù)合溶液 Ka?ar等13對(duì)跖疣患者行冷凍或者1%斑蟄素－5%足葉草脂－30%水楊酸(CPS)復(fù)合溶液治療。2周1次,最多5次。14例CPS治療患者完全治愈。而12例冷凍治療患者中僅5例治愈,7例未完全治愈的患者改用CPS治療,其中4例沒有回訪,剩下的3例患者中的2例治愈,1例未愈。局部CPS比冷凍治療更有效。

3.9 5－氟尿嘧啶(5－Fu) Is?imen等14將76例患者,共315個(gè)疣體隨機(jī)分組,接受5－氟尿嘧啶、利多卡因和腎上腺素(5－FU＋LE)混合劑或生理鹽水血清注射治療,注射部位為同一患者的成對(duì)疣體。5－FU(50 mg/mL),利多卡因(20 mg/mL)和腎上腺素(0.0125 mg/mL)混合液注射入疣體的基底。每個(gè)皮損每周治療1次,最多4周,隨訪6個(gè)月,5－FU＋LE混合劑治療組70%疣體治愈,對(duì)照組29%疣體治愈,均無明顯的副作用,兩組的復(fù)發(fā)率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.10 腮腺炎/念珠菌/毛癬菌抗原免疫治療 Horn等15觀察233例患者皮損內(nèi)注射腮腺炎/念珠菌/毛癬菌抗原、抗原聯(lián)合干擾素a－2b、干擾素a－2b、生理鹽水治療皮膚疣的療效。所有治療組都有效果,接受腮腺炎/念珠菌/毛癬菌抗原注射的治療組療效最顯著(P＜0.001)。干擾素沒有明顯的增加治愈率(P＝0.20),與生理鹽水比較無顯著性差異(P＝0.65)。

3.11 皮損內(nèi)注射博來霉素 Soni等16將50例掌跖疣、甲周疣患者均分為A組和B組,分別皮損內(nèi)注射博來霉素(1 mg/mL)和生理鹽水,2周1次,最多2次。12周后,A組治愈率為96.47%(82/85個(gè)疣體), B組治愈率為11.11%(8/72個(gè)疣體)。A組患者有血痂形成,8～12周后逐漸愈合,不留萎縮性疤痕和色素沉著；B組無此現(xiàn)象。

3.12 皮損內(nèi)注射蟻酸 Bhat等17對(duì)100例尋常疣患者分別疣體內(nèi)注射85%蟻酸或生理鹽水,隔日1次。治療組46例(92%)經(jīng)過平均4.6次治療痊愈,而對(duì)照組僅有3例(6%)痊愈(平均11.6次治療)。蟻酸治療時(shí)所有患者均出現(xiàn)輕度燒灼感,且6例出現(xiàn)繼發(fā)感染,需要系統(tǒng)抗生素治療。

3.13 自體移植治療 Nischal等18對(duì)27例多發(fā)復(fù)發(fā)的掌跖疣患者進(jìn)行自體移植治療。先削除疣體,再用同一手術(shù)刀刺破未感染的皮膚,將疣體組織移植入皮下組織,其中20例患者(74.1%)的疣體在3個(gè)月內(nèi)完全清除,1例局部清除,3例在移植部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑,1例復(fù)發(fā)。

3.14 激光治療

3.14.1 脈沖染料激光 Passeron等19進(jìn)行單盲隨機(jī)對(duì)照研究。激光組19例患者使用595 nm脈沖染料激光,設(shè)置如下:光斑直徑5 mm,脈沖持續(xù)時(shí)間0.45 ms,能量9 J/cm2,5次,頻率為1 Hz,制冷劑噴霧冷卻。對(duì)照組16例患者僅予冷卻治療。每隔3周治療1次,最多3個(gè)療程。激光組64%(48/75)疣體治愈,對(duì)照組13%(4/30)治愈(P＜0.001)。研究結(jié)束后,激光組6例患者(31.5%)未復(fù)發(fā),對(duì)照組3例患者(18.75%)未復(fù)發(fā)。

3.14.2 二氧化碳激光 Serour等20對(duì)40例兒科患者進(jìn)行1次二氧化碳激光治療,未出現(xiàn)難治的滲血,局部感染或者持續(xù)滲液。1例患者訴有術(shù)后短暫的劇痛,恢復(fù)時(shí)間約4～5周,至12個(gè)月時(shí),無疣體復(fù)發(fā),未出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕,但11例患者出現(xiàn)色素沉著。

3.15 光動(dòng)力治療 Stender等21隨機(jī)采用5－氨基酮戊酸光動(dòng)力(ALA－PDT)及安慰劑光動(dòng)力(placebo－PDT)治療難治性手足疣,每周治療1次,共3次,治療組104例中64例(56%)疣去除；對(duì)照組102例中47例(42%)疣去除。治療時(shí)伴明顯疼痛且部分患者無法忍受。Stender等21認(rèn)為5－氨基酮戊酸光動(dòng)力優(yōu)于安慰劑光動(dòng)力治療。

3.16 膠帶封包 Wenner等22對(duì)80例患者隨機(jī)接受膠帶治療(治療組)或軟毛皮治療(對(duì)照組),治愈率分別為21%和22%無明顯差異。

3.17 水楊酸離子導(dǎo)入法 Soroko等23對(duì)20例患者共104個(gè)疣,采用2%水楊酸離子導(dǎo)入法(電極:22.5 mA/min)治療,19例患者隨訪,15例(78.9%)疣體減少,2例(10.5%)增多,1例(5.3%)完全治愈,1例(5.3%)無變化。

目前,對(duì)外用咪喹莫特、維A酸、皮損內(nèi)注射干擾素及電烙術(shù)、刮除術(shù)治療扁平疣、尋常疣療效觀察的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)資料較陳舊,但臨床治療中并不少見。

還有使用方正酸二丁酯溶液、甲醛浸泡、局部熱療、耳針灸、免疫增強(qiáng)藥物等治療扁平疣、尋常疣的方法,但尚缺少足夠的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

扁平疣、尋常疣的治療方法多種多樣,然而目前還沒有哪種治療方法能得到公認(rèn)。通過對(duì)照研究可以了解各種治療方法的臨床療效和安全性,為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1Kwok CS,Holland R,Gibbs S.Efficacy of topical treatments for cutaneous warts:ameta－analysis and pooled analysis ofrandomized controlled trials.Br JDermatol,2011,165(2):233－246.

2 Cockayne S,Hewitt C,Hicks K,et al.Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts(verrucae):a random ised controlled trial.BMJ,2011,342(7):3271.

3 Ebrahimi S,Dabiri N,Jamshidnejad E,et al.Efficacy of 10% silver nitrate solution in the treatmentof common warts:a placebo－controlled,randomized,clinical trial.Int JDermatol,2007, 46(2):215－217.

4 Youn SH,Kwon IH,Park EJ,etal.A two－week interval isbetter than a three－week interval for reducing the recurrence rate of hand－foot viralwarts after cryotherapy:A retrospective review of 560 hand－foot viralwarts patients.Ann Dermatol,2011,23(1): 53－60.

5 Khaled A,Ben Romdhane S,Kharfi M,et al.Assessment of cryotherapy by liquid nitrogen in the treatment of hand and feet warts.Tunis Med,2009,87(10):690－692.

6 Choi MH,Seo SH,Kim IH.Comparative study on the sustained efficacy of diphencyprone immunotherapy versus cryotherapy in viralwarts.Pediatr Dermatol,2008,25(3):398－399.

7Sharquie KE,Khorsheed AA,Al－Nuaimy AA.Topical zinc sulphate solution for treatmentof viralwarts.SaudiMed J,2007,28 (9):1418－1421.

8Gustafsson L,Leijonhufvud I,Aronsson A,et al.Treatment of skin papillomas with topical alpha－lactalbumin－oleic acid.N Engl JMed,2004,350(26):2663－2672.

9 Bohlooli S,Mohebipoor A,Mohammadi S,et al.Comparative study of fig tree efficacy in the treatment of common warts(Verruca vulgaris)vs.cryotherapy.Int JDermatol,2007,46(5):524－526.

10 Khattar JA,Musharrafieh UM,Tamim H.Topical zinc oxide vs.salicylic acid－lactic acid combination in the treatment of warts.Int JDermatol,2007,46(4):427－430.

11Szeimies RM,Wimmershoff MB,Reisberger EM.Treatmentof therapy refractory verrucae vulgares with a ciclopirox－containing lacquer.Hautarzt,2001,52(6):489－491.

12 Al－Hamdi KI,Al－RahmaniMA.Evaluation of topical potassium hydroxide solution for treatment of plane warts.Indian J Dermatol,2012,57(1):38－41.

13 Ka?ar N,Ta?l L,Korkmaz,et al.Cantharidin－podophylotoxin－salicylic acid versus cryotherapy in the treatment of plantar warts:a randomized prospective.JEur Acad Dermatol Venereol,2011,26:1468－3083.

14 Is?imen A,Aydemir EH,G?ksügür N,et al.Intralesional 5－fluorouracil,lidocaine and epinephrine mixture for the treatment of verrucae:a prospective placebo－controlled,singleblind randomized study.J Eur Acad Dermatol Venereol,2004, 18(4):455－458.

15 Horn TD,Johnson SM,Helm RM,et al.Intralesional immunotherapy of warts with mumps,Candida,and Trichophyton skin test antigens:a single－blinded,randomized,and controlled trial.Arch Dermatol,2005,141(5):589－594.

16 Soni P,Khandelwal K,Aara N,etal.Efficacy of intralesionalbleomycin in palmo－plantar and periungualwarts.JCutan Aesthet Surg,2011,3:188－191.

17Bhat RM,Vidya K,Kamath G.Topical formic acid puncture technique for the treatment of common warts.Int JDermatol, 2001,40(6):415－419.

18 Nischal KC,Sowmya CS,Swaroop MR,et al.A novelmodification of the autoimplantation therapy for the treatment ofmultiple,recurrent and palmoplantar warts.J Cutan Aesthet Surg, 2012,5(1):26－29.

19 Passeron T,Sebban K,Mantoux F,etal.595 nm pulse dye laser therapy for viralwarts:a single－blind randomized comparative study versus placebo.Ann Dermatol Venereol,2007,134 (2):135－139.

20 Serour F,Somekh E.Successful treatment of recalcitrant warts in pediatric patients with carbon dioxide laser.Eur J Pediatr Surg,2003,13(4):219－223.

21 Stender IM,Na R,Fogh H,et al.Photodynam ic therapy with 5－am inolaevulinic acid or placebo for recalcitrant foot and hand warts:randomised double－blind trial.Lancet,2000,355 (9208):963－966.

22Wenner R,Askari SK,Cham PM,et al.Duct tape for the treatment of common warts in adults:a double－blind randomized controlled trial.Arch Dermatol,2007,143(3):309－313.

23 Soroko YT,Repking MC,Clemment JA,et al.Treatment of plantar verrucae using 2%sodium salicylate iontophoresis.Phys Ther,2002,82(12):1184－1191.

(收稿:2012－12－18 修回:2013－09－03)

The treatment of flat warts and common warts:an update

PENG Xi,YU Bo,ZHANG Jie.Department ofDermatology,Peking university Shenzhen Hospital,Shenzhen, 518036

Flatwarts and common warts are human papilloma virus(HPV)infections.So far,there have been no uniform treatments.This paper summarized the latest treatments for flatwarts and common warts from an evidence－based perspective.

flatwarts；common warts；human papilloma virus

北京大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚科,深圳,518036

?通信作者