翼狀胬肉術(shù)后鞏膜壞死2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

華 峰 李正義 陳吉孟 侯國挻

浙江省蒼南縣人民醫(yī)院眼科 蒼南 325800

翼狀胬肉術(shù)后鞏膜壞死2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

華 峰 李正義 陳吉孟 侯國挻

浙江省蒼南縣人民醫(yī)院眼科 蒼南 325800

翼狀胬肉；手術(shù)治療；鞏膜壞死

翼狀胬肉是眼科常見病，手術(shù)切除仍為主要治療方法，但單純胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%[1]。絲裂霉素C（mitomycin C，MMC）可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但近幾年有關(guān)MMC導(dǎo)致鞏膜溶解、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道逐漸增多，且治療非常棘手[2-3]。本文報道2例治療經(jīng)過，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討其產(chǎn)生原因及防治方法。

1 病例介紹

例1，女性，48歲。因發(fā)現(xiàn)左眼翼狀胬肉6年，2010年4月30日行左眼翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植及絲裂霉素C，燒灼鞏膜面止血，術(shù)中鞏膜面放置0.2mg/mL絲裂霉素C棉片4min后50mL生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)及結(jié)膜囊，顳上方取含角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣間斷縫合于手術(shù)區(qū)，術(shù)程順利，術(shù)后2周拆線。因術(shù)后左眼疼痛和畏光等于2010年6月5日復(fù)診，鼻側(cè)近角鞏膜緣約3mm×3mm范圍鞏膜溶解變薄，透見下方葡萄膜顏色。診斷：左眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。因患者左眼鼻側(cè)鞏膜溶解，明顯變薄有穿孔可能，給以多層羊膜瓣間斷縫合于缺損區(qū)及右眼取結(jié)膜瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后1個月復(fù)診局部輕度充血，見上方有完整結(jié)膜覆蓋。

例2，男性，68歲。因右眼翼狀胬肉10年，2011年6月10日在我院行右眼翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C，燒灼鞏膜面止血，術(shù)中鞏膜面放置0.2mg/mL絲裂霉素C棉片4min后50mL生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)及結(jié)膜囊，以10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜于距角鞏膜緣約3mm外鞏膜面上，術(shù)程順利，術(shù)后10天拆線。因右眼出現(xiàn)紅痛、畏光、流淚、異物感于2011年7月9日復(fù)診，發(fā)現(xiàn)右眼鼻側(cè)球結(jié)膜充血，近角鞏膜緣約3mm×2mm范圍鞏膜溶解變薄，透見下方葡萄膜顏色。診斷：右眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。給予美多麗散瞳、貝復(fù)舒滴眼液、雙氯酚酸鈉滴及聚乙烯醇滴眼液等治療2個月治愈?；颊邿o明顯不適。

2 討論

1963年Kunitomo發(fā)現(xiàn)MMC可以減少翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。隨著其使用的增多，MMC引起鞏膜溶解嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床報道日漸增多[2-3]。MMC抑制異常增生的同時可使正常細(xì)胞有壞死、凋亡，組織內(nèi)活性細(xì)胞減少，直接影響組織的修復(fù)，對眼局部細(xì)胞增殖有抑制作用，同時對血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接毒性作用，造成鞏膜血供障礙，引起鞏膜細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)溶解壞死甚至穿孔，是一種少見但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[5]。

分析原因：①局部缺血。鞏膜面本身血管很少，僅分布于鞏膜外層組織中，術(shù)中鞏膜面過度燒灼止血，使術(shù)區(qū)鞏膜缺血；MMC也可致鞏膜和角鞏膜緣缺血[6]，造成無菌性壞死。②大量燒灼破壞及切除胬肉下的鞏膜組織，過多損害角膜緣干細(xì)胞。③MMC的不合理應(yīng)用。④術(shù)后長時間使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。由于糖皮質(zhì)激素可抑制血管生長，影響鞏膜的修復(fù)，原有鞏膜傷口不能愈合。⑤自體免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)。手術(shù)、縫線異物等可改變宿主抗原，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷而引起鞏膜溶解壞死。⑥局部感染可引起鞏膜組織的溶解壞死。

預(yù)防鞏膜壞死發(fā)生的關(guān)鍵：要充分認(rèn)識翼狀胬肉術(shù)中、術(shù)后處理不當(dāng)均可引起鞏膜組織壞死的可能性。翼狀胬肉手術(shù)過程中，應(yīng)注意精細(xì)操作，切不可盲目追求手術(shù)野的“干凈、整潔”而過度搔刮鞏膜創(chuàng)面和過度燒灼止血，以免過多破壞鞏膜表面及淺層血管；盡量避免使用MMC，必要時用最低濃度、最短的時間并徹底沖洗。有研究證實MMC和角膜緣干細(xì)胞移植在降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率上無明顯差別[7-8]。合理使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。如出現(xiàn)創(chuàng)面區(qū)鞏膜組織溶解、壞死，應(yīng)立即停藥，及時加用營養(yǎng)類滴眼液及人工淚液等，效果不佳者應(yīng)及時行羊膜覆蓋術(shù)或角膜緣干細(xì)胞移植,及時給暴露的鞏膜面和損傷的角膜緣處供給營養(yǎng)，利于修復(fù)角膜緣的屏障功能。

［1］華峰，吳葦莎.綜合治療翼狀胬肉［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21（6）：630.

［2］Wan Norliza WM，Raihan IS，Azwa JA，et al.Scleral melting 16 years after pterygium excision with topical Mitomycin C adjuvant therapy［J］.Cont Lens Anterior Eye，2006，29（4）：165-167.

［3］史偉云，王富華.翼狀胬肉手術(shù)中慎用絲裂霉素C［J］.中華眼科雜志，2013，49（10）：869-872.

［4］趙慶一.絲裂霉素C聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（2）：148.

［5］Rubinfeld RS，Pfister RR，Stein RM，et al.Serious complications of topical mitomycin C after pterygium surgery［J］. Ophthalmology，1992，99（11）：1647-1654.

［6］Raiskup F，Solomon A，Landau D，et al.Mitomycin C for pterygium：Long term evaluation［J］.Br J Ophthalmol，2004，88（10）：1425-1428.

［7］Prabhasawat P，Bartun K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctivalautografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision［J］.ophthalmology，1997，104（6）：974-985.

［8］劉俊茹，李學(xué)民，王薇.翼狀胬肉術(shù)后結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)及臨床療效觀察［J］.中華眼科雜志，2010，46（4）：323-327.

修回日期：2014-08-12

2014-06-26