中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腸梗阻67例

楊 威孫旗策許曉峰

楊 瑋1王懷沖1張學進1

1浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

2浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

·臨床報道·

中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腸梗阻67例

楊 威1孫旗策2許曉峰1

楊 瑋1王懷沖1張學進1

1浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

2浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

惡性腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合；中藥保留灌腸

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥。晚期原發(fā)腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%[1]，MBO病因分為癌性和非癌性兩類。癌癥侵犯和播散是導(dǎo)致機械性腸梗阻的主要原因，非癌性病因所致MBO占3%～48%[2]。MBO患者預(yù)后差，生存期短。筆者對2010年2月—2013年2月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤血液科收治的67例惡性腸梗阻患者的臨床治療及療效回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 惡性腸梗阻患者67例，年齡30～83歲，均為失去化療、放療及手術(shù)機會，或不愿接受化療、放療及手術(shù)治療者；男32例，女35例；原發(fā)惡性腫瘤39例（結(jié)、直腸癌29例,胰腺癌7例，淋巴瘤3例）；轉(zhuǎn)移癌28例（胃癌18例，肝癌6例，卵巢癌3例，子宮頸癌1例）；完全性腸梗阻27例，不完全性腸梗阻40例?；颊呔懈共苛⑽黄狡瑱z查，均可見不同程度氣液平，其中B超檢查發(fā)現(xiàn)腹水32例，腹水脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞19例（完全性腸梗阻16例，不完全性腸梗阻3例）。

1.2診斷標準 根據(jù)中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會頒布的2007版《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》，結(jié)合患者腫瘤病史、臨床表現(xiàn)及腹部影像學等診斷惡性腸梗阻。

2 治療方法

2.1常規(guī)內(nèi)科治療 予禁食，留置鼻胃管予胃腸減壓，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）靜脈營養(yǎng)支持，奧曲肽針0.6mg，12h1次，24h維持靜脈泵入及補液糾正水、電解質(zhì)失衡等。

2.2癌痛治療 規(guī)范化癌痛評估，需要干預(yù)者進行阿片類藥物的滴定，完成藥物劑量滴定后，根據(jù)滴定量及患者疼痛控制情況，按照癌痛規(guī)范化治療指南給予芬太尼透皮緩釋貼劑控制疼痛。

2.3對癥治療 低蛋白血癥者輸注人血白蛋白；感染者予抗生素抗感染；腸梗阻癥狀得到控制或緩解者，則酌情予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.4中藥保留灌腸 以大承氣湯為主加減，組方：生大黃10g，芒硝9g，枳實、厚樸、炒萊菔子各30g，赤芍12g，根據(jù)患者體質(zhì)及腫瘤類別靈活加選南方紅豆杉、蛇六谷、全蝎、白花蛇舌草等。1天1劑，濃煎成100mL袋裝，每天上午保留灌腸1次，1次100mL。灌腸前藥液溫度控制在35℃左右；插入肛管深度20～30cm，藥液經(jīng)由50mL注射器勻速注入后，囑患者先右側(cè)臥位，后左側(cè)臥位，最后平臥位保持30min以上，使藥液均勻地分布在腸腔內(nèi)并保留1h以上，以利于藥液充分吸收。保留灌腸8h后予肥皂水300～500mL清潔灌腸1次。

2.5芒硝敷臍 芒硝100g，紗布包裹后貼敷于患者臍上，隔天1換。

所有患者均治療7天后評價療效。

3 治療結(jié)果

3.1療效標準 參照《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學》擬定。完全緩解：腹痛、腹脹感消失，食欲及排便恢復(fù)正常，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，腹部X線片無氣液平面等異常提示；好轉(zhuǎn)：腹痛感消失但仍有輕度腹脹，進食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重但休息后緩解，肛門有排氣排便，腹部無或有輕壓痛，但無反跳痛及肌緊張，腹部X線片示正常或腸管輕度脹氣；無效：腹痛、腹脹感不減輕或反而加重，不能進食仍有嘔吐，肛門無排氣、排便，腹部壓痛明顯，可有反跳痛或肌緊張，腹部X線片仍示有明顯的氣液平面。

3.2結(jié) 果 治療7天，67例中完全緩解24例（35.8%），好轉(zhuǎn)34例（50.8%），總有效率86.6%。用藥后至肛門排氣排便時間4～60h。無效9例（13.4%），均為完全梗阻患者，其中3例接受腸梗阻導(dǎo)管治療后腸梗阻相關(guān)癥狀獲得緩解。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，惡性腫瘤造成腸梗阻最常見的機制有腫瘤自外壓迫腸管導(dǎo)致腸腔狹窄或源于腸壁的占位性病變造成腸腔狹窄；腫瘤侵犯腸神經(jīng)叢引起的局限性或彌漫性腸梗阻；癌旁綜合征造成的假性腸梗阻等。大部分MBO患者入院時存在明顯的惡心、嘔吐、腹痛、納差、便秘等癥狀，體質(zhì)虛弱明顯，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿、營養(yǎng)失衡的內(nèi)科治療為MBO治療的首要選擇。手術(shù)治療MBO僅適用于機械性梗阻和（或）腫瘤局限、單一部位梗阻，并且有可能對進一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者。雖然有數(shù)據(jù)表明在手術(shù)治療后受益的MBO患者中，手術(shù)治療的無梗阻生存時間略優(yōu)于藥物治療[3]，但目前的觀點更傾向于外科手術(shù)的介入需謹慎，因其存在高度的經(jīng)驗性和選擇性，在外科手術(shù)前我們需掌握明確的指征并對MBO患者進行個體化的評估[4]。

惡性腸梗阻屬中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便秘”、“嘔吐”、“腹痛”等范疇。研究證實，大承氣湯具有促進胃腸道平滑肌蠕動[5]，改善腹腔內(nèi)血運及腸壁血液循環(huán)，促進壞死組織吸收及抗菌抗炎作用[6]。故我們選用大承氣湯為主加減而成的中藥煎劑保留灌腸，一方面取大承氣湯行氣除滿、通里攻下之效以緩解痛、脹、吐、閉、熱等腑氣不通的癥狀，另一方面中藥液中具有抗腫瘤療效的成分通過腸黏膜吸收后有抑制腫瘤生長的作用。研究發(fā)現(xiàn)[7]，胃腸道生物機制功能的正常與否可直接影響接受化療的腫瘤患者的預(yù)后。綜合性的中西醫(yī)結(jié)合治療方案立法要點就是盡可能地疏通腸道，通過胃腸減壓減輕消化道壓力，中藥保留灌腸聯(lián)合肥皂水清潔灌腸輔助疏通腸道，芒硝敷臍通過穴位刺激以促進腸道蠕動，若梗阻癥狀緩解則補充低纖維的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以保護腸道的黏膜屏障功能，預(yù)防腸道內(nèi)菌群移位導(dǎo)致的感染等。

我們在MBO的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀并盡快給予明確是否存在腸梗阻十分關(guān)鍵。不全性腸梗阻患者在及時接受系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療后癥狀能夠有效且快速地緩解，完全性腸梗阻者療效差。對于經(jīng)內(nèi)科綜合治療后無效的患者，可選擇放置腸梗阻導(dǎo)管以改善梗阻癥狀。由于惡性腸梗阻患者生存期短，因受到疼痛、反復(fù)嘔吐或無法進食等癥狀的折磨，患者在疾病終末期的生存質(zhì)量低下，其治療療效評判的重點在于能否最快及最大程度地減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

［1］Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction［J］.Surg Oncol Clin N Am，2004，13（3）：479-490.

［2］ Legendre H，Vanhuyse F，Caroli-Bosc FX，et al.Survival and quality of life after palliative surgery for neoplastic gastrointestinal obstruction［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27（4）：364-367.

［3］Zoetmulder FA，Helmerhorst TJ，van Coevorden F，et al.Management of bowel obstruction in patients with advanced ovarian cancer［J］.Eur J Cancer，1994，30A（11）：1625-1628.

［4］Henry JC，Pouly S，Sullivan R，et al.A scoring system for the prognosis and treatment of malignant bowel obstruction［J］. Surgery，2012，152（4）：747-756.

［5］張啟榮，朱克剛，彭吉霞，等.大承氣湯對兔離體十二指腸平滑肌活動的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2011，18（1）：24-25.

［6］張艷麗，楊克雅.大承氣湯泄熱作用機制研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2009，28（3）：198-199.

［7］Zhou WJ，Geng ZH，Spence JR，et al.Induction of intestinal stem cells by R-spondin 1 and Slit2 augments chemoradioprotection［J］.Nature，2013，501（7465）：107-111.

2013-08-21

修回日期：2013-11-27

張學進，Tel：13605718315