附睪腺瘤樣瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅能欽張志華

甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730000）

附睪腺瘤樣瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅能欽*張志華

甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730000）

目的探討附睪腺瘤樣瘤臨床及病理特征、組織來源及診治方案，提高診斷和治療水平。方法回顧性分析2例經(jīng)病理證實(shí)的附睪腺瘤樣瘤的臨床及病理學(xué)資料，結(jié)合近期文獻(xiàn)進(jìn)行分析和探討。結(jié)果本病好發(fā)生于附睪。臨床表現(xiàn)多為陰囊內(nèi)無痛性腫塊偶有疼痛。彩超可確定腫瘤的部位。所有病例均行腫瘤切除術(shù)。結(jié)論 附睪腺瘤樣瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，多認(rèn)為來源于間皮。診斷主要靠病理確診。免疫組化和穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)本病的診斷和鑒別診斷有重要意義。腫瘤切除術(shù)中行冰凍切片檢查，以確定睪丸及附睪保留的范圍。

腺瘤樣瘤; 附睪

腺瘤樣瘤最早是由Golden和Ash于1945年提出來的形態(tài)學(xué)類似于腺瘤[1]、但起源不明的一類腫瘤，是一種好發(fā)于生殖系統(tǒng)的少見良性腫瘤。發(fā)生于附睪的腺瘤樣瘤多無特征性臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床極易誤診和漏診。我院收治2例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

臨床資料

病例1 男，40歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)腫物2年，伴疼痛5d”而就診。無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，無外傷及疼痛病史，無結(jié)核病史。左附睪頭部腫物質(zhì)硬，觸痛明顯，與陰囊及睪丸界限清，雙側(cè)睪丸及右側(cè)附睪大小形態(tài)正常。術(shù)前超聲檢查示左側(cè)附睪頭部有一約30mm×20mm等回聲實(shí)性腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界完整清晰，內(nèi)部回聲均勻。彩色多普勒（CDFI）示內(nèi)部血流信號(hào)不明顯。彩超診斷為左側(cè)附睪頭部實(shí)性占位（附睪腫瘤，多為良性可能）。在腰硬聯(lián)合麻醉下切除左側(cè)附睪頭部腫物，大小約3cm，剖面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬。鏡下見組織邊緣纖維及平滑肌中殘留少量附睪管，上皮細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，組織中央附睪管消失，由一些纖維及平滑肌組織替代，其間可見呈腺體樣、小片狀、條索狀的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，形態(tài)較規(guī)則，可見小核仁，未見明確分裂像，細(xì)胞漿豐富，紅染，炎性細(xì)胞散在浸潤。組織化學(xué)染色PAS（-）；免疫組化：角蛋白（CK）（++），上皮膜抗原（EMA）（-），波形蛋白（Vimentin）（+），Ⅷ因子（-），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-），鈣視網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）（++），癌胚抗原（CEA）（-），間皮細(xì)胞抗體（MC）（+），細(xì)胞增殖相關(guān)核抗原（Ki67）（＜10%）陰性。病理診斷：“左附睪腺瘤樣瘤”。

病例2 男，30歲，漢族。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)附睪頭部結(jié)節(jié)2月余”而入院。無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，無外傷史，無結(jié)核病史。左附睪頭部腫物質(zhì)硬，輕度觸痛，與陰囊及睪丸界限清，雙側(cè)睪丸及右側(cè)附睪大小形態(tài)正常。術(shù)前超聲檢查示左側(cè)附睪頭部有一橢圓形結(jié)節(jié)，約10mm×8mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲尚均勻。CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部有少量彩色血流信號(hào)。彩超診斷為左側(cè)附睪頭部實(shí)性結(jié)節(jié)。在腰硬聯(lián)合麻醉下切除左側(cè)附睪頭部實(shí)性結(jié)節(jié)，剖面有黃白纖維間質(zhì)。鏡下見瘤組織由排列呈管狀的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，管腔大小不等，部分?jǐn)U張呈微囊狀，上皮細(xì)胞立方或扁平，核型欠規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)，有小核仁，分裂像罕見，細(xì)胞漿較豐富，粉染，間質(zhì)小淋巴細(xì)胞浸潤，瘤組織與周圍組織分界尚清，未見明確包膜。免疫組化染色：CK（+），EMA（-），Vimentin（+），CR（+），Ⅷ因子（-），SMA（-），Calretinin（++），CEA（-），MC（+），Ki67（＜10%）陰性。病理診斷：“左附睪腺瘤樣瘤”。

討 論

腺瘤樣瘤通常發(fā)生于男性或女性的生殖器官，少見于腎上腺、胸膜、腹膜，女性常發(fā)生于子宮、輸卵管和卵巢門等；而男性則常見于附睪、精索、前列腺、射精管、白膜以及睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)等處。約占睪丸周圍腫瘤的30%[2]。

一、附睪腺瘤樣瘤的臨床表現(xiàn)

腺瘤樣瘤是臨床少見的附睪良性腫瘤，可見于各年齡段，好發(fā)于20～50歲。臨床上通常無明顯癥狀，多因陰囊內(nèi)腫物就診，多無癥狀或癥狀輕微，陰囊內(nèi)無紅腫及觸痛，一般被偶然觸摸或觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊。多為單發(fā)性，以左側(cè)附睪多見，少數(shù)為雙側(cè)性，附睪尾部最常見，其次是附睪頭，直徑多在2cm左右，目前報(bào)道最大直徑為16cm[3]。腫瘤生長緩慢，多為圓形或卵圓形，質(zhì)硬或韌，囊性少見，透光性試驗(yàn)陰性，30%患者伴有疼痛，5%患者以急性炎癥和疼痛起病，15%～20%患者合并鞘膜積液[4]。但睪丸腺瘤樣瘤也有生長快的，Evans報(bào)道1例睪丸腺瘤樣瘤在一個(gè)月內(nèi)迅速增大，在睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤性生長[5]。由于本病癥狀較輕，附睪腫瘤術(shù)前確診較困難，故易誤診，尤其易誤診為附睪炎性腫塊或附睪結(jié)核。

二、附睪腺瘤樣瘤的組織學(xué)來源

腺瘤樣瘤的組織學(xué)發(fā)生曾經(jīng)有過眾多學(xué)說和見解，曾認(rèn)為其起源于肌肉、血管內(nèi)皮、多能間質(zhì)細(xì)胞、中腎管、副中腎管、異位的胚胎腺瘤或苗勒氏管等[6]，其中以間皮來源學(xué)說最具說服力。早在1942年，Masson等初步認(rèn)為生殖道腺瘤樣瘤是一種間皮瘤。Bell等對(duì)8例腺瘤樣瘤進(jìn)行了第八因子相關(guān)抗原（FⅧRAg）的免疫組化標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)其中3例內(nèi)襯細(xì)胞呈彌漫性胞漿著色，其余5例則為陰性，提出本瘤有血管內(nèi)皮和間皮兩種起源，主張本瘤在組織學(xué)存在血管型及間皮型兩個(gè)亞型[7]。Jackson認(rèn)為它可能來源于胚胎殘存的Mullerian間葉成分[8]。

近年經(jīng)過免疫組織化學(xué)和電鏡研究已經(jīng)證實(shí)了腺瘤樣瘤的間皮起源，發(fā)現(xiàn)腫瘤的組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)與腹膜間皮瘤類似，腫瘤細(xì)胞顯示出向上皮和間葉雙相分化的特點(diǎn)[9]。但該學(xué)說無法解釋：（1）腺瘤樣瘤的組織學(xué)形態(tài)與間皮瘤差別較大。（2） 腺瘤樣瘤好發(fā)于生殖系統(tǒng)，與間皮瘤不同。（3）有的腫瘤含有平滑肌成分，難用殘存平滑肌來解釋。Soderstrom在比較附睪導(dǎo)管上皮、Mullerian管上皮、間皮和腺瘤樣瘤之超微結(jié)構(gòu)后，認(rèn)為該腫瘤可能起源于開始向生殖上皮分化之體腔上皮[10]。由于間皮和Mullerian上皮同源于體腔上皮，因此該假說既可解釋間皮學(xué)說所依據(jù)的事實(shí)，又可以解釋上述3個(gè)問題。

腺瘤樣瘤常伴有增生的平滑肌組織，有研究認(rèn)為這是由于腫瘤刺激引起平滑肌的增生，并提出這些病變中至少有一些是反應(yīng)性結(jié)節(jié)狀間皮增生的病變。

三、附睪腺瘤樣瘤的病理學(xué)特點(diǎn)

大體標(biāo)本，病灶呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬或韌，與周圍組織無明顯界限，表面尚光滑，無明顯包膜，切面灰白或灰黃色，多呈編織狀或旋渦狀紋理，大體表現(xiàn)似平滑肌瘤樣，部分腫瘤切面可見細(xì)小腔隙或腺樣結(jié)構(gòu)，或并伴有半透明黏液。罕見情況下，病變形成斑塊狀并在局部延伸至睪丸實(shí)質(zhì)。當(dāng)睪丸受累時(shí)，切面與精原細(xì)胞瘤相似，即使當(dāng)其擴(kuò)延到睪丸時(shí)，其生物學(xué)行為也總是良性的。光鏡下，瘤組織排列形態(tài)不一，差別較大，多呈境界不清，小結(jié)節(jié)樣的增生。腫瘤有兩種主要成分構(gòu)成：上皮樣細(xì)胞和纖維間質(zhì)。瘤細(xì)胞多數(shù)為立方形，部分呈扁平狀，少數(shù)為低柱狀，多排列成具有上皮表現(xiàn)的實(shí)性條索狀、腺管狀或襯覆于囊狀腔隙內(nèi)層，形成類似血管的結(jié)構(gòu)。胞漿少量至中等量，內(nèi)常有不等量空泡，空泡較大時(shí)常可將核擠至一側(cè)，形如印戒狀。無空泡者胞漿多嗜酸性。核圓形或卵圓形，泡狀，多數(shù)有1個(gè)中位核仁，無核分裂相。明顯插入的間質(zhì)為致密或疏松的結(jié)締組織，無明顯界限，其內(nèi)可見不同程度的平滑肌組織增生，呈束狀、編織狀排列；可見厚壁血管；間質(zhì)內(nèi)常有散在淋巴細(xì)胞浸潤。腫瘤周邊部淋巴細(xì)胞多呈灶性浸潤甚至形成淋巴小結(jié)。電鏡檢查示腫瘤細(xì)胞有明顯的微絨毛、橋粒和張力絲，細(xì)胞間隙是擴(kuò)張的。

組織化學(xué)染色對(duì)透明質(zhì)酸酶敏感的黏液物質(zhì)呈陽性反應(yīng)，但對(duì)脂類物質(zhì)呈陰性反應(yīng)。波形蛋白（Vimentin）是一種存在于間葉來源細(xì)胞內(nèi)的中間絲蛋白，是間葉分化的標(biāo)記；EMA廣泛存在于各種上皮細(xì)胞膜系結(jié)構(gòu)中，與細(xì)胞角蛋白（cytokeratin）同為良好上皮源性標(biāo)記物。腫瘤細(xì)胞可不同程度地雙相表達(dá)CK 、EMA和Vimentin，腫瘤細(xì)胞顯示出向上皮和間葉雙相分化的特點(diǎn)，且對(duì)于間皮源性腫瘤的重要標(biāo)記物Calretinin、MC及Wilm's瘤基因（WT-1）均為陽性表達(dá)，更支持該腫瘤具有間皮分化的特點(diǎn)。平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA），CEA、CD34，扁豆素受體（LCA），S-100蛋白、神經(jīng)纖維蛋白（NF）等均陰性。

腺瘤樣瘤發(fā)生梗死罕見，臨床上常伴明顯疼痛，鏡下表現(xiàn)不典型，瘤細(xì)胞周圍成纖維細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)性增生，與周圍組織界限不清，容易誤診，無明顯邊界的擴(kuò)張的細(xì)胞間隙及類似鬼影細(xì)胞的空泡樣改變是重要的診斷線索，間皮源性腫瘤的重要標(biāo)記物 （calretinin, CK5/6 以及WT1）亦有助于診斷[11,12]。

四、腺瘤樣瘤術(shù)前檢查方法

（一）附睪腺瘤樣瘤的超聲特征

附睪腺瘤樣瘤超聲表現(xiàn)為附睪局部實(shí)性占位病變，通常為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。在尾部多見，邊界完整清晰，無明顯包膜，內(nèi)部回聲均質(zhì)，可呈弱回聲、等回聲或稍強(qiáng)回聲，與腫瘤間質(zhì)內(nèi)的纖維含量以及纖維間質(zhì)內(nèi)腔隙的內(nèi)襯細(xì)胞的排列方式等有關(guān)。腺瘤樣瘤的內(nèi)襯細(xì)胞形成具有上皮表現(xiàn)的實(shí)性條索，間有類似于血管結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張腔隙，如果擴(kuò)張腔隙較多，形成多反射界面，回聲相對(duì)較高；如果平滑肌和彈力纖維較豐富，形成的反射界面少，則回聲相對(duì)較弱。CDFI顯示血流信號(hào)不豐富[13]。

臨床上對(duì)中青年患者，捫及陰囊孤立腫塊，表面光滑，生長緩慢，且無急性炎癥、結(jié)核及外傷病史，應(yīng)考慮到本病的可能。聲像圖顯示附睪頭或尾部邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻的弱回聲、等回聲或稍強(qiáng)回聲腫塊，CDFI顯示血流信號(hào)不豐富，根據(jù)聲像圖特點(diǎn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)應(yīng)能大大提高本病診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)超聲檢查可作為術(shù)后觀察病灶有無復(fù)發(fā)的重要檢查方法。

（二）CT及MRI

腺瘤樣瘤MRI表現(xiàn)小結(jié)節(jié)稍高密度影。影像學(xué)缺乏特征性。腺瘤樣瘤的CT、MRI雖無特異表現(xiàn)，但CT及MRI可清晰顯示腫瘤部位、大小、形態(tài)、密度、信號(hào)及其與周圍組織關(guān)系，在腫瘤的良惡性診斷鑒別方面有較大的幫助[14]。

（三）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

附睪穿刺細(xì)胞學(xué)檢查方法簡單，痛苦小，結(jié)合組織免疫化學(xué)技術(shù)有助于本病的鑒別和診斷，對(duì)制定手術(shù)方案、最大程度保留正常組織有很重要的意義，但如有惡性腫瘤，存在種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況采用[15]。

五、鑒別診斷

腺瘤樣瘤的鑒別診斷須與血管瘤、平滑肌瘤、腺癌、轉(zhuǎn)移癌以及神經(jīng)纖維瘤等進(jìn)行鑒別。血管瘤腔內(nèi)可見血液成分，CD34陽性；平滑肌瘤SMA陽性，CK、EMA、Calretinin、MC和WT1則陰性；當(dāng)腫瘤組織中見有胞質(zhì)豐富的印戒樣細(xì)胞時(shí)要提示注意與轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行鑒別，后者EMA及CEA陽性，而Calretinin和MC陰性；神經(jīng)纖維瘤組織中NF應(yīng)陽性表達(dá)。由于腫瘤無包膜，似乎累及周圍組織，加上有些管腔內(nèi)或瘤細(xì)胞空泡內(nèi)有藍(lán)染物質(zhì)，易誤診為腺癌，尤其是冰凍切片時(shí)更難診斷，其與腺癌的鑒別要點(diǎn)有：腺瘤樣瘤生長緩慢，病程長，瘤體小，瘤細(xì)胞無異型性，無核分裂相，少見壞死，而且腺瘤樣瘤的局部浸潤常不破壞鄰近的生精小管。

六、治療與預(yù)后

腺瘤樣瘤為良性腫瘤，切除后無復(fù)發(fā)或惡變，亦有個(gè)別報(bào)道為惡性[16]。本病采用單純腫瘤切除術(shù)即可，盡量保留睪丸、附睪。懷疑為本病時(shí)，完整切除腫瘤后立即冰凍切片檢查。對(duì)于累及睪丸實(shí)質(zhì)的腺瘤樣瘤，由于術(shù)前難以與睪丸惡性腫瘤鑒別，建議手術(shù)采用腹股溝切口，控制精索后完整切除腫瘤并冰凍切片檢查，若為本病，則保留睪丸，若為惡性腫瘤則行根治性睪丸切除術(shù)。

由于附睪腺瘤樣瘤多發(fā)生于性功能活躍期的青壯年，無論睪丸內(nèi)還是睪丸外發(fā)生的腺瘤樣瘤，通過無創(chuàng)性高分辨率彩色超聲診斷、腫瘤免疫學(xué)標(biāo)記物檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，甚至是冰凍切片檢查，完全可以避免不必要的睪丸切除，這對(duì)保留睪丸、維持患者內(nèi)源性睪丸酮激素水平和保持其生育能力、性功能及心理都非常重要。

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（2014-09-28收稿）

Adenomatoid tumors in epididymis - 2 cases report and literature review

Luo Nengqin*, Zhang Zhihua
Department of Urology, Gansu Provincial People Hospital, Lanzhou, Gansu 730000, China

Luo Nengqin, E-mail: luonq1119@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features, histogenesis, diagnostic and therapeutic strategy of adenomatoid tumors in male reproductive system.MethodsClinical and pathological data of 2 patients with adenomatoid tumors who were diagnosed by pathological check, were analyzed retrospectively. The related literatures were reviewed.ResultsAdenomatoid tumors were the most common tumors of epididymis. It typically presented as a hard painless mass in scrotum. All tumors were resected.ConclusionClinical and imaging manifestation of adenomatoid tumors in male reproductive system are not specif c. The diagnosis mainly depends on pathology. Immunohistochemical staining and aspiration cytology are helpful in diagnosis and supports that the tumor is from mesothelium. Frozen section is applied in the resection．The testis and epididymis sparing procedure should be performed.

adenomatoid tumor; epididymis

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.008

R 737.21

*通訊作者,E-mail: luonq1119@163.com