中醫(yī)辨治男性不育癥模式淺析

李海松 馬凰富 莫旭威

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）

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中醫(yī)辨治男性不育癥模式淺析

李海松 馬凰富 莫旭威

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）

男性不育癥指夫妻同居有正常性生活，未避孕超過1年，由于男方因素致使女方未能受孕。大約有15% 的夫婦在結(jié)婚1年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療，最終仍有5% 的夫婦不能受孕。在不育夫婦中，50%的不育癥夫婦發(fā)現(xiàn)男子存在精液參數(shù)的異常[1]。由于男性不育癥病因多樣性、未明性等特點(diǎn)，越來越多的醫(yī)生認(rèn)同男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或多種疾病與因素綜合作用而造成的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于有明確原因的男性不育癥有一定的優(yōu)勢(shì)與規(guī)范的處理方案，但是臨床中有高達(dá)60%～75%的患者找不到病因，臨床稱為特發(fā)性男性不育，而對(duì)于特發(fā)性男性不育癥多采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，但是這些經(jīng)驗(yàn)性的治療藥物尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2,3]，很多患者不得不求助于輔助生殖技術(shù)。但是輔助生殖技術(shù)所引發(fā)的一系列倫理、道德、法律、社會(huì)、政治與經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，在學(xué)術(shù)界與國(guó)際社會(huì)已引起了廣泛討論與爭(zhēng)議。而中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥認(rèn)識(shí)較早，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“腎藏精，主生殖”的理論，為中醫(yī)辨證治療男性不育癥奠定了理論基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中逐步顯示出其在男性不育癥治療中的優(yōu)勢(shì)。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)男性生殖理論的不斷探索和完善，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，傳統(tǒng)單一的辨證論治已經(jīng)無法滿足臨床的需要，亟需探索一種新的中醫(yī)辨治男性不育癥的模式。我們結(jié)合大量現(xiàn)有的中醫(yī)辨治方法及臨床實(shí)踐，將男性不育癥的中醫(yī)辨治模式總結(jié)為以辨證論治為核心，以辨病論治為前提，重視微觀辨證之辨精論治，兼顧辨體質(zhì)論治，無證可辨從虛瘀論治。

一、辨證論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為男性不育癥與腎、心、肝、脾等臟有關(guān)，而其中與腎臟關(guān)系最為密切。腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體的生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖機(jī)能，因此腎精虧虛是造成不育癥的根本病機(jī)。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，阻遏命門之火，而致不育；肝主疏泄，情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，而致腎精藏泄無度造成不育；濕熱、肝郁導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)受阻，氣血運(yùn)行不暢，而導(dǎo)致血瘀，血瘀則阻滯精道，腎精化源不足而致不育，因此肝郁、濕熱、血瘀是男性不育癥的重要病機(jī)，腎虛是本，肝郁、濕熱、血瘀是標(biāo)。臨床辨證論治、對(duì)證施藥是治療的關(guān)鍵，但是臨床中普遍存在對(duì)男性不育癥病理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)不足的問題，導(dǎo)致只治其標(biāo)而未及其本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎藏精，主生殖。腎藏精，是指腎對(duì)精具有貯存、封藏、閉藏的功能，調(diào)控精在人體中的作用，主持先天胚胎形成和后天生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖，并防止精的無故妄瀉和消耗。其來源于先天，充養(yǎng)于后天，受五臟六腑之精而藏之。據(jù)最新研究[4,5]顯示：干細(xì)胞具先天之精屬性，是腎所藏先天之精在細(xì)胞層次的存在形式，而腎藏精主要通過為對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI網(wǎng)絡(luò)）的調(diào)控作用，發(fā)揮其主生殖的重要功能。因此，男性不育癥的實(shí)質(zhì)即為腎虛，而單純的濕熱、血瘀、肝郁等病機(jī)常常是在影響到腎藏精功能的基礎(chǔ)之上才導(dǎo)致男性不育。因此男性不育癥的病機(jī)應(yīng)該為腎虛為本，濕熱、血瘀、肝郁等為標(biāo)，即本虛標(biāo)實(shí)。所以男性不育癥的治療應(yīng)該在補(bǔ)腎法的基礎(chǔ)上辨證論治，辨明以腎虛為主，還是兼以肝郁、血瘀、濕熱等實(shí)邪之標(biāo)，然后在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上兼以疏肝解郁、活血化瘀、清熱利濕等治法。

二、辨病論治

中醫(yī)學(xué)的核心為辨證論治和整體觀念，辨病論治的觀念較弱。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平及診療手段的提高，辨病論治的重要性開始受到重視，明確診斷也成為中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，并開始受到重視與普及。男性不育癥的概念很簡(jiǎn)單，但是其包含有不同病因及不同臨床表現(xiàn)的多種不育癥類型，像弱精子癥、少精子癥、無精子癥、克氏綜合征等，而不同的不育類型其治療方法、預(yù)后等完全不同，因此明確是哪一種不育癥類型非常重要。中醫(yī)傳統(tǒng)的診斷方法為望聞問切，至今其仍為臨床收集病情資料、作為診斷依據(jù)的重要方法。而快速發(fā)展的現(xiàn)代診斷技術(shù)，能夠收集機(jī)體客觀的病變資料，可以更加明確的診斷與鑒別疾病，所以其也應(yīng)該作為中醫(yī)醫(yī)生診斷疾病的重要工具。所以，在臨床中男性不育癥的治療前提是明確診斷及不育癥類型。計(jì)算機(jī)輔助精子分析技術(shù)、精漿生化、生殖系統(tǒng)B超、血清性激素檢測(cè)、染色體檢測(cè)等現(xiàn)代輔助檢查手段已廣泛的應(yīng)用于男性不育癥的臨床診斷中，根據(jù)現(xiàn)有的檢查手段，進(jìn)而可以盡可能的明確男性不育癥的類型，在明確不育癥類型的基礎(chǔ)上進(jìn)而盡可能的找到不育的病因，從而更有針對(duì)性的制定治療方案。例如無精子癥，明確病因是最首要的，無精子癥有梗阻性與非梗阻性，非梗阻性又包括遺傳異常型、內(nèi)分泌異常型、原因不明等等，而不同的病因其治療方案的選擇，其是否具有嘗試治療的必要，其治療預(yù)期效果等完全不一樣。因此，男性不育癥辨病治療意義重大。

辨證與辨病相結(jié)合是現(xiàn)階段男性不育中醫(yī)診斷的特色。辨證是傳統(tǒng)中醫(yī)診斷理論的核心內(nèi)容，其從宏觀上解釋了疾病的本質(zhì)所在。辨證是對(duì)疾病發(fā)展過程中某一階段病理概括的認(rèn)識(shí)過程，而辨病是通過臨床所表現(xiàn)出的癥狀和體征，在現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)檢查技術(shù)輔助下，全面綜合分析疾病全貌，并對(duì)疾病做出病名診斷的過程。因此，對(duì)于男性不育應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)用現(xiàn)代檢測(cè)方法深入進(jìn)行研究，準(zhǔn)確進(jìn)行辨病，發(fā)現(xiàn)不同的病因及各種生理病理改變，然后依照傳統(tǒng)中醫(yī)診斷理論辨證，病證結(jié)合，提出針對(duì)性治療，避免了男性不育治療過程中的盲目性。

三、辨精論治

隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)從宏觀進(jìn)入了微觀時(shí)代。計(jì)算機(jī)輔助精子分析技術(shù)就使男性不育癥的診斷進(jìn)入了微觀，而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在對(duì)男性不育癥患者進(jìn)行宏觀辨證的同時(shí)也發(fā)展了微觀辨證，即辨精論治。計(jì)算機(jī)輔助精子分析技術(shù)可以客觀的顯示出評(píng)價(jià)男性精子質(zhì)量的多種參數(shù)，如精子活動(dòng)力、精子濃度、液化狀態(tài)、精子形態(tài)等等，這些不同的精子參數(shù)反應(yīng)了不同的生殖意義，因此不同的精子參數(shù)異常其治療方法也有差異。雖然補(bǔ)腎法是男性不育癥的根本治則，但是精子質(zhì)量可以微觀的反應(yīng)出中醫(yī)證候，因此微觀辨證之辨精論治使男性不育癥的中醫(yī)辨證論治更有針對(duì)性。通過計(jì)算機(jī)輔助精子分析技術(shù)，我們可以明確精子的活動(dòng)力的高低、精子濃度的多少、精子形態(tài)是否正常、精液的液化狀態(tài)、生殖道是否存在感染等反應(yīng)精子質(zhì)量的參數(shù)。而不同的精子參數(shù)異常，其微觀病機(jī)大多不同。精子活動(dòng)力低多以腎虛為主，精子濃度少則多伴有血瘀，精子異常形態(tài)比例高則多伴有濕熱、血瘀，精液不液化多以濕熱、血瘀為主，精漿白細(xì)胞高多提示伴有濕熱。因此根據(jù)精子質(zhì)量的客觀表現(xiàn)，在微觀之下辨精論治可以更有針對(duì)性的辨證施藥，提高臨床療效。

四、辨體質(zhì)論治

體質(zhì)是人體的質(zhì)量，是在遺傳性和獲得性基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的人體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理因素的綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特征。在人體生理機(jī)制和功能活動(dòng)中，體質(zhì)與發(fā)病病因、疾病的病理改變、病變的輕重、治療疾病的基礎(chǔ)等都有著密不可分的關(guān)系。而對(duì)不同體質(zhì)的人施以不同的治法，即辨體質(zhì)論治也是中醫(yī)辨證論治和整體觀念的重要體現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)因素是致病的內(nèi)因，致病因素是外因，由于體質(zhì)因素的不同，同一致病因素卻在不同體質(zhì)的人中表現(xiàn)出不同性質(zhì)的證候，而體質(zhì)因素又制約著證候的轉(zhuǎn)歸與傳化。因此，男性不育癥的治療在辨證論治的同時(shí)，也需兼顧辨體質(zhì)論治，尤其對(duì)于無明顯臨床癥狀表現(xiàn)的男性不育癥患者意義重大。如形體肥胖，嗜食肥甘，胸悶脘痞，身重發(fā)沉，困倦，舌胖大等為痰濕體質(zhì)，應(yīng)注意健脾化痰利濕；易汗出，疲乏，易外感等為氣虛體質(zhì)，應(yīng)注意益氣固本；形體多消瘦，心煩，手足心熱，口燥咽干，便干燥，舌紅苔少而干等為陰虛體質(zhì)，應(yīng)注意滋陰降火；四肢不溫，喜暖怕涼，便溏，尿清長(zhǎng)等為陽虛體質(zhì)，應(yīng)注意溫補(bǔ)脾腎等等。體質(zhì)的形成雖與環(huán)境密切相關(guān)，但主要受先天因素影響，所以體質(zhì)只能改善不能改變，臨床中也是在辨證論治的同時(shí)兼以體質(zhì)辨證，適度改善體質(zhì)，以更好的提高臨床療效。

五、無證可辨從虛瘀論治

男性不育癥患者在臨床表現(xiàn)中與其他疾病有一個(gè)明顯的區(qū)別，即多數(shù)疾病以臨床異常癥狀表現(xiàn)而就診治療，而男性不育癥患者以備孕多時(shí)無果為就診主要原因，且多數(shù)患者并無明顯的臨床異常癥狀表現(xiàn)。因此對(duì)于無證可辨的男性不育癥患者常常使醫(yī)生無從下手。通過多年來的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為對(duì)于無證可辨的患者，在辨精論治、辨體質(zhì)論治、微觀辨證等多種辨證方法的協(xié)同下，更多的可從虛瘀論治。前文中已詳細(xì)的論述了男性不育癥的病理實(shí)質(zhì)是腎虛，因此男性不育癥的基本治則就是補(bǔ)腎法，所以無證可辨的患者首先可從虛從腎論治。隨著現(xiàn)代生活、工作方式的改變，生存環(huán)境的影響，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，飲食結(jié)構(gòu)的變化，腎虛夾瘀成為男性不育癥的病機(jī)趨勢(shì)。現(xiàn)代人偏食辛辣和飲酒越發(fā)普遍，在生活、工作等壓力下導(dǎo)致焦慮等情緒障礙普遍存在，現(xiàn)代人的工作方式以電腦辦公為主流，加之工作任務(wù)重，壓力大，久坐成為了人們不可避免的不良習(xí)慣，這些因素都可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血瘀病機(jī)，從而影響男性生育功能[6]。而臨床中就診的患者基本都存在這些致病因素，尤其是久坐，因此，對(duì)于無證可辨的患者也應(yīng)在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上從瘀論治。而臨床實(shí)踐也證實(shí)了我們的理論，男性不育癥無證可辨的患者從虛從瘀論治能夠取得較好的效果[7]。

總之，由于男性不育癥病因的多樣性、不明性、復(fù)雜性，現(xiàn)在越來越認(rèn)同男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或多種疾病與因素綜合作用而造成的結(jié)果。因此，臨床中的治療除了病因明確且有有效的處理方案的男性不育癥外，其他的則是采用綜合治療的方案。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展為男性不育癥患者帶來了希望，但是輔助生殖技術(shù)所涉及的社會(huì)、倫理、遺傳、經(jīng)濟(jì)等問題開始受到爭(zhēng)議和討論，輔助生殖技術(shù)不能單純的毫無指征的被選擇使用。因此藥物治療仍然是男性不育癥患者及醫(yī)生首選的治療手段，但前提是要明確診斷與病因。男性不育癥病因復(fù)雜，應(yīng)通過現(xiàn)有的輔助檢查手段排除其相關(guān)病因，以盡可能的明確病因或確定就是原因不明性的特發(fā)性不育癥。中醫(yī)藥在男性不育癥中有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是特發(fā)性男性不育癥，近年來研究顯示[8]中藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用也可以有效提高輔助生殖技術(shù)的成功率。但是由于對(duì)男性不育癥的認(rèn)識(shí)與研究的不足，導(dǎo)致臨床中中醫(yī)辨治模式尚有較多的分歧，嚴(yán)重影響臨床療效。我們通過臨床實(shí)踐與研究，將中醫(yī)辨治男性不育癥的模式總結(jié)為辨證論治、辨病論治、辨精論治、辨體質(zhì)論治、無證可辨從虛瘀論治。望通過對(duì)中醫(yī)辨治男性不育癥模式的探討，為男性不育癥的臨床實(shí)踐提供思路，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)診治男性不育癥，提高男性不育癥的臨床療效。

不育, 男性; 辨證論治; 辨病論治

1 World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge∶ Cambridge University Press, 2000

2 Foresta C, Bettella A, Spolaore D, et al. Suppression of the high endogenous levels of plasma FSH in infertile men are associated with improved Sertoli cell function as reflected by elevated levels of plasma inhibin B. Hum Reprod 2004; 19(6)∶ 1431-1437

3 Kumar R, Gautam G, Gupta NP. Drug therapy for idiopathic male infertility∶ rationale versus evidence. J Urol 2006; 176(4 Pt1)∶ 1307-1312

4 徐志偉, 張進(jìn), 張明. 從心腎相關(guān)探討干細(xì)胞移植治療冠心病心衰的中醫(yī)理論內(nèi)涵. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2009; 32(5)∶ 1-4

5 鄭洪新, 王擁軍, 李佳, 等. “腎藏精”與干細(xì)胞及其微環(huán)境及NEI網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系. 中華中醫(yī)藥雜志 2012; 27(9)∶ 2267-2270

6 莫旭威, 王彬, 李海松, 等. 活血法在男性不育癥中應(yīng)用探討. 環(huán)球中醫(yī)藥 2013; 6(8)∶ 603-605

7 袁卓珺, 張強(qiáng), 董保福, 等. 秦國(guó)政教授從瘀論治男性不育癥經(jīng)驗(yàn). 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2007; 30(5)∶ 40-41

8 談?dòng)? 中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與思路. 江蘇中醫(yī)藥 2002; 23(1)∶ 7-11

（2013-12-09收稿）

R 698.2; R 242

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.018