鹽酸嗎啡劑量滴定在中重度癌痛治療中的應(yīng)用

陳淑萍，蘇東峰，何苗苗

(酒鋼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，甘肅 嘉峪關(guān)735100)

癌痛患者在腫瘤內(nèi)科較為多見(jiàn)，目前癌痛的治療存在以下問(wèn)題:醫(yī)院對(duì)阿片類藥物的管制過(guò)嚴(yán);藥劑科按照制度限量發(fā)放毒麻藥品，而不是按照患者的疼痛程度發(fā)藥;臨床醫(yī)生對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)癌痛視而不見(jiàn)，治療不積極;醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛無(wú)評(píng)估，更無(wú)動(dòng)態(tài)評(píng)估和劑量滴定;不重視毒副反應(yīng)的防治。我院自2012年5月開(kāi)始創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化示范病房”，使得我院腫瘤內(nèi)科的癌痛患者大多得以接受正規(guī)治療。截止2013年10月，共收治162 例次癌痛患者，其中中重度癌痛患者76 例次，對(duì)其中的52 例進(jìn)行了即釋鹽酸嗎啡劑量滴定，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤合并中、重度疼痛;無(wú)嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙;腦轉(zhuǎn)移患者無(wú)精神及神經(jīng)障礙;生存期＞3 個(gè)月;既往無(wú)嗎啡應(yīng)用史。

1.1.2 調(diào)查資料 2012年5月至2013年10月期間，我院符合入組條件的患者共52 例，均經(jīng)病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷為惡性腫瘤。男32 例，女20 例。年齡39～76 歲，中位年齡61 歲。肺癌7 例，直腸癌6 例，乳腺癌6 例，前列腺癌5 例，胃癌5 例，食管癌4 例，胰腺癌4 例，卵巢癌3 例，宮頸癌3 例，子宮內(nèi)膜癌2 例，喉癌2 例，膽囊癌2 例，多發(fā)性骨髓瘤2 例，舌下腺癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 疼痛程度的評(píng)估 按照NRS 法［1］，將疼痛程度用0 ～10 個(gè)數(shù)字依次表示，0 表示無(wú)疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛的程度分為:輕度疼痛(1 ～3)，中度疼痛(4 ～6)，重度疼痛(7 ～10)。本組入選患者治療前疼痛狀況評(píng)價(jià)均為中重度疼痛，其中重度疼痛30 例，中度疼痛22 例。

1.2.2 疼痛類型 軀體性疼痛(包括骨轉(zhuǎn)移)26 例，內(nèi)臟性疼痛31 例，神經(jīng)病理性疼痛15 例，混合型疼痛19 例。

1.2.3 用藥方法 按照疼痛程度評(píng)估結(jié)果，給予鹽酸嗎啡片，初始劑量5 ～15 mg;用藥后1 h 行疼痛評(píng)估，疼痛不緩解或緩解不滿意者，根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量:若治療后疼痛程度≥7 分，增加劑量100%;若治療后疼痛程度4 ～6 分，增加劑量50%;若治療后疼痛程度≤3 分，維持原量，直至完全控制疼痛。密切觀察疼痛程度及毒副反應(yīng)。第1 天治療結(jié)束后，計(jì)算第2天藥物劑量:次日總固定量=前24 h 總滴定量。將次日鹽酸嗎啡片總固定量換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥硫酸嗎啡緩釋片，每12 h 進(jìn)行1 次維持治療。

1.3 主要觀察指標(biāo) 根據(jù)NRS 法評(píng)估結(jié)果，疼痛減輕程度的百分?jǐn)?shù)=(用藥前評(píng)分－用藥后評(píng)分)/用藥前評(píng)分×100%。0 度:未緩解(疼痛減輕≤24%);1度:輕度緩解(疼痛減輕25% ～49%);2 度:中度緩解(疼痛減輕50% ～74%);3 度:明顯緩解(疼痛減輕75% ～99%);4 度:完全緩解(疼痛減輕100%)。疼痛緩解率:以疼痛緩解2 度或以上者占全部受試者的比例為疼痛緩解率，也稱為中度以上疼痛緩解率。藥物毒副反應(yīng):按照1979年WHO 標(biāo)準(zhǔn)，觀察用藥后患者出現(xiàn)的各種毒副反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 鹽酸嗎啡滴定結(jié)果 52 例患者經(jīng)鹽酸嗎啡片劑量調(diào)整后，疼痛均得到控制，滴定成功所需的時(shí)間3 ～24 h，中位時(shí)間6 h。其中有29 例(55.77%)患者起始劑量為5 mg，10 例(19.23%)患者起始劑量為10 mg，3 例(5.77%)患者的起始劑量為15 mg。滴定成功所需嗎啡總量15 ～195 mg。

2.2 疼痛緩解情況 經(jīng)過(guò)劑量調(diào)整后，52 例患者的疼痛100%在24 h 內(nèi)得以控制，其中完全緩解40 例(76.92%)，明顯緩解12 例(23.08%)。軀體性疼痛26 例完全緩解率7.7%，內(nèi)臟性疼痛31 例完全緩解率100%，神經(jīng)病理性疼痛15 例完全緩解率33.33%，混合型疼痛19 例完全緩解率26.32%。

2.3 毒副反應(yīng)情況 頭暈33 例(63.46%)，食欲減低32 例(61.54%)，惡心20 例(38.46%)，嘔吐5 例(9. 62%)，尿 潴留3 例(5. 77%)，皮膚 瘙 癢2 例(3.85%)。以上情況經(jīng)對(duì)癥治療后，均得到緩解。

3 討論

根據(jù)癌痛的三階梯治療原則，慢性中重度癌痛主要選擇阿片類藥物，因?yàn)榘⑵悰](méi)有封頂效應(yīng)，止痛效果確切。由于阿片類藥物的療效及安全性具有較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。

藥物劑量滴定的目的在于:迅速進(jìn)行疼痛控制，確定藥物的合理治療劑量，避免高藥物濃度的毒副反應(yīng)，確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡，全程掌握劑型疼痛的解救量。

目前為止，中重度癌痛的滴定鎮(zhèn)痛方法有:服速效類鹽酸嗎啡片［2］，一次給藥后約10 ～20 min 發(fā)揮鎮(zhèn)痛痛作用，1 ～2 h 作用最強(qiáng)，可維持4 ～6 h;口服奧施康定片［3］，其活性成份是羥考酮，口服后會(huì)出現(xiàn)2 個(gè)釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，通過(guò)其早期快速釋放相進(jìn)行鎮(zhèn)痛起效時(shí)間約為0.5 ～1 h，藥物持續(xù)作用12 h，前兩者在給藥后1 h 再評(píng)估療效和毒副反應(yīng);靜脈滴注嗎啡注射液［2］，給藥后約10 h 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，1 ～2 h 作用最強(qiáng)，可維持4 ～6 h;美施康定片(硫酸嗎啡緩釋片)［4］，給藥后約2 ～3 h 起效，作用持續(xù)12 h;芬太尼透皮貼劑［5］，起效時(shí)間6～12 h，作用持續(xù)72 h，適用于不能口服用藥的患者。

我們?cè)谂R床上使用鹽酸嗎啡片對(duì)52 例初治患者進(jìn)行劑量滴定，療效好，所有患者在24 h 內(nèi)滴定成功，絕大多數(shù)在開(kāi)始滴定后6 h 左右滴定成功，最長(zhǎng)時(shí)間24 h，最短時(shí)間3 h;最大滴定劑量195 mg，最小滴定劑量15 mg。毒副反應(yīng)發(fā)生率低，且程度輕，經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解。

總之，鹽酸嗎啡片起效所需劑量個(gè)體差異很大，但療效確切;毒副反應(yīng)少且輕，容易處理，是基層醫(yī)院首選的滴定藥物之一。

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