浙江省醫(yī)療質量第三方監(jiān)管模式的探索與展望

駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

●醫(yī)學論壇

浙江省醫(yī)療質量第三方監(jiān)管模式的探索與展望

駱華偉 胡斌春 繆建華 高超 杜鵑 黃麗佳 駱曉琳 單丹 邱戌旦

2011年3月2日，浙江省醫(yī)療質量控制與評價辦公室（簡稱：省質評辦）正式掛牌成立，這標志著浙江在公立醫(yī)院改革試點中邁出了“政事分開”的重要一步，相對獨立的第三方醫(yī)療質量管理和評價體系開始運行，新的醫(yī)療質量監(jiān)管機制——“浙江模式”初步建立。省質評辦成立3年來，在監(jiān)管過程中做了大量具體的工作，本文旨在通過對“浙江模式”的細致剖析，結合第三方監(jiān)管工作實踐，探索其成功背后的本質，并對未來的發(fā)展作出展望。

1“浙江模式”的產(chǎn)生背景

1.1 醫(yī)療質量監(jiān)管的重要意義 醫(yī)療質量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心內容,是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，醫(yī)療質量監(jiān)管被賦予了更多的期待，體現(xiàn)在：第一，醫(yī)療質量是新醫(yī)改的重要出發(fā)點，醫(yī)療質量的提升是加快醫(yī)保覆蓋、調整醫(yī)療服務價格、鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等一系列改革政策落實的前提和保證；第二，醫(yī)療質量是醫(yī)療活動中醫(yī)、藥、護、患各方工作的結合點和視線的交織點，管好了醫(yī)療質量，也就相應地理順了醫(yī)藥、醫(yī)護、醫(yī)患關系；第三，持續(xù)改進醫(yī)療質量，推動各級各類醫(yī)院進行精細化、規(guī)范化管理，對引導醫(yī)院走加強內部控制、注重內涵發(fā)展的品質之路具有重要意義。

1.2 第三方監(jiān)管的由來 根據(jù)監(jiān)管主體身份的不同，醫(yī)療質量監(jiān)管可以分為三種類型：第一方監(jiān)管是指醫(yī)療機構內設部門進行的自我監(jiān)管，屬于自律性監(jiān)管；第二方監(jiān)管是指各級衛(wèi)生行政部門按照屬地管理原則對醫(yī)療機構實施的自上而下的監(jiān)管，帶有行政性和強制性意味；第三方監(jiān)管是指由獨立于政府及衛(wèi)生行政部門之外的第三方組織實施的評價，也稱外部監(jiān)管[1]。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)療質量監(jiān)管模式是一種由衛(wèi)生行政部門主導的監(jiān)管模式，屬于第二方監(jiān)管的范疇。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以科層制為基礎的管理效率和控制能力上，但劣勢也相當突出，包括政事不分、條塊分割、運動式監(jiān)管、專業(yè)性缺乏等[2]。

醫(yī)療質量管理重在建立醫(yī)院管理和評價的長效機制，具有專業(yè)性、持續(xù)性、一貫性的特點。綜觀世界發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)療質量監(jiān)管主要由衛(wèi)生行政部門負責，但相關評價主要由評價研究機構來操作。這些機構通常是獨立的非營利性的第三方機構，由政府部門領導或獨立運行。如美國的醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會、德國的醫(yī)療執(zhí)業(yè)共同體、日本的醫(yī)院質量評審研究會、臺灣的醫(yī)院評鑒與醫(yī)療品質策進會等[3-6]。

1.3“浙江模式”的體系構建 浙江省在衛(wèi)生廳層面成立了省醫(yī)療質量管理委員會，下設省質評辦，是第三方監(jiān)管和核心部門和主要辦事機構。省質評辦掛靠在浙江省醫(yī)學學術交流管理中心下，該中心負責聯(lián)系和管理省內26個廳屬醫(yī)口衛(wèi)生社團組織，擁有雄厚的專業(yè)技術力量。省質評辦設立了四個專業(yè)化的“執(zhí)行委員會”，各執(zhí)委會均有具體的工作執(zhí)行方案，從醫(yī)療技術管理（準入管理）、醫(yī)療質量控制（過程管理）、醫(yī)療機構評價（結果管理）、質量信息反饋（社會管理）四大方面進行醫(yī)療質量的全過程管理、評價和監(jiān)督，并接受省衛(wèi)生廳醫(yī)政處的委托，管理全省25家省級質控管理中心和20個省級技術指導中心。

2“浙江模式”的監(jiān)管實踐

2.1 準入管理 2009年，衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，明確提出加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，并將醫(yī)療技術分為三類，實行分類、分級管理。

開展醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核工作，是規(guī)范醫(yī)療技術準入及臨床應用管理的有效手段，對提高全省醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全具有重要意義。受省衛(wèi)生廳的委托，省質評辦自成立以來，依托省醫(yī)學會，承擔了全省二類醫(yī)療技術和衛(wèi)生部指定的部分三類醫(yī)療技術的審核工作。成立了浙江省醫(yī)療技術臨床應用技術審核專家委員會，并建立了學科專家?guī)旌蛯徍斯芾砉ぷ髁鞒?。在此基礎上，已審核醫(yī)療技術1 200余項，對調整醫(yī)療資源的合理分布，避免醫(yī)療市場無序競爭，正確導向和合理分流患者就醫(yī)層次，保障醫(yī)療安全等起了良好的推動作用。

2.2 過程管理 只有充分認識并利用醫(yī)療服務的過程性特征，才能組織起高效率的醫(yī)療質量管理與監(jiān)督體系。省質評辦的過程管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）患者安全目標。專人負責全省活體器官移植審核工作；開展骨科等重點高危科室醫(yī)療質量管理培訓；（2）質量控制與評估。大力推進優(yōu)質護理示范工程和臨床路徑試點工作；受省衛(wèi)生廳委托開展了醫(yī)療質量萬里行督導檢查、全省三級醫(yī)院病歷質量評比等評價工作；（3）質量規(guī)范與培訓。協(xié)助醫(yī)政處修訂浙江省新病案首頁；研究開發(fā)醫(yī)療質量核心指標直報系統(tǒng)；開展了多期抗菌藥物臨床合理應用培訓、艾滋病防治培訓、醫(yī)學人文系列培訓等；（4）質量監(jiān)督改進體系。建立了質量管理的專家?guī)欤患訌妼Ω髻|控中心組織協(xié)調工作，協(xié)助醫(yī)政處制訂《浙江省醫(yī)療質量控制中心和醫(yī)療技術指導中心管理規(guī)范》和《浙江省省級質控中心年度工作考核表》，通過動態(tài)管理和年度考核，充分發(fā)揮各質控中心和技術指導中心的作用。

2.3 結果管理 結果管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）評審標準和方法。建立了醫(yī)療質量的標準庫，其中包含了223項國家級和省級衛(wèi)生行業(yè)標準。在急診、血透室、手術室等8個特殊護理單元開展標準化管理探索；組織了浙江省區(qū)域專病中心的評審工作。（2）醫(yī)院質量管理。先后組織開展了綠色醫(yī)院檢查、三甲綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況等五項工作聯(lián)合檢查、省級質控中心聯(lián)合檢查、浙江省優(yōu)質護理先進單位和先進病房實地考評等檢查考評工作。

2.4 社會管理 社會管理工作主要涉及以下幾個方面：（1）質量信息公布。建設浙江醫(yī)療質量控制與評價網(wǎng)站（www.zjmqce.zjwst.gov.cn），發(fā)布有關質量管理工作動態(tài)和公示信息，以及部分指標如陽光用藥、優(yōu)質護理示范工程的排名情況；出版內刊《浙江醫(yī)療質量控制與評價》，刊載質量工作相關訊息，發(fā)往全省各級衛(wèi)生行政部門和二級甲等以上醫(yī)院，已經(jīng)成為行政部門和醫(yī)院管理者制定政策、加強醫(yī)院內部管理的有力參考。（2）輿情研判反饋。開展了浙江省護理人員工作和職業(yè)現(xiàn)狀調研；（3）促進行業(yè)交流。于2012年9月舉辦了第三屆海峽兩岸醫(yī)學發(fā)展論壇，邀請到臺灣專家來杭進行大會交流；并與臺灣醫(yī)策會合作舉辦了2012年浙臺兩岸醫(yī)療品質促進交流暨競賽活動，取得了圓滿成功。

3“浙江模式”的成功因素

3.1 政策優(yōu)勢 “新醫(yī)改”方案和“十二五”期間深化醫(yī)改方案均明確提出要推進政事分開。政事分開不是目的而是手段，政事分開的要義是讓不同的部門和組織，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，各負其責，同時形成有效的相互制約和監(jiān)督機制，最終目的是更好地服務社會。在醫(yī)療衛(wèi)生領域實行政事分開，一方面是要讓行政管理工作與醫(yī)療事業(yè)運作相分離，提高行政部門效率和醫(yī)療單位的自主權，減少其對政府的依賴，另一方面更應該加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和健康發(fā)展。

3.2 價值優(yōu)勢 醫(yī)療質量是現(xiàn)代醫(yī)院管理永恒的主題，注重質量、優(yōu)化結構、突出內涵將是未來醫(yī)院發(fā)展的方向?！凹訌娰|量監(jiān)管，提升全省醫(yī)療服務水平”是浙江省質評辦成立的初衷，通過日常監(jiān)管抓質量、通過考核評價促發(fā)展、通過交流評比促進步，是第三方監(jiān)管模式的價值優(yōu)勢所在。

3.3 身份優(yōu)勢 傳統(tǒng)的醫(yī)療質量監(jiān)管模式由衛(wèi)生行政部門主導和具體操作，由于行政部門管辦不分、政事不分，很難在評價過程中避免潛規(guī)則的干擾，監(jiān)管工作缺乏公平性和公正性，難以對醫(yī)療質量形成監(jiān)管的長效機制。省質評辦作為第三方機構受省衛(wèi)生廳的委托開展醫(yī)療質量監(jiān)管，其評價過程主要依托衛(wèi)生行業(yè)組織和學術組織，并接受社會各界的監(jiān)督，確保了評價的公正性，而且在身份上做到了相對獨立，在專業(yè)化、科學化、長效化方面都有很大提升。

3.4 部門優(yōu)勢 一方面，省質評辦掛靠在醫(yī)學學術交流管理中心，中心薈萃了大批學科優(yōu)質資源，與醫(yī)學專業(yè)人員聯(lián)系廣泛、交流密切，便于專業(yè)性的醫(yī)療質量監(jiān)管評價工作開展；另一方面，浙江省質控體系建設起步早，早在上世紀80年代就成立了相關質控中心，許多質控中心已建立了完善的省市縣三級質控網(wǎng)絡，覆蓋全省。質控中心通常掛靠在本地區(qū)該專業(yè)實力較強的醫(yī)療機構，起到行業(yè)內監(jiān)管和協(xié)調作用，是衛(wèi)生行政部門行政職能的延伸，省質評辦受衛(wèi)生廳委托管理全省質控網(wǎng)絡，在質量管理組織體系的構建上擁有強大的先天優(yōu)勢。

4 展望

“浙江模式”期望在參與醫(yī)療服務提供的各醫(yī)療單位之間建立一個有序競爭、和諧發(fā)展的環(huán)境。競爭是指醫(yī)療質量層面的競爭，比的是誰的醫(yī)療服務更科學、更安全、更符合群眾的需要，而不是所謂的“市場份額”或經(jīng)濟利益的爭奪；和諧發(fā)展是指不同地區(qū)、不同等級、不同類型的醫(yī)療機構能夠形成一個完善的醫(yī)療服務提供體系，這個體系以居民的健康需要為使命，以相互間學習和交流為紐帶，以醫(yī)療質量的提升為永恒的主題。

“浙江模式”的創(chuàng)新之處在于，首先從醫(yī)療質量監(jiān)管主體方面開始走向多元，衛(wèi)生行政部門仍然是行業(yè)的主管部門，但質評辦、質控中心等非行政機構已經(jīng)開始走上醫(yī)療質量監(jiān)管的前臺，運用自身的專業(yè)能力和資源網(wǎng)絡發(fā)揮作用；其次，衛(wèi)生行政部門與這些監(jiān)管機構并不是相互隔絕的，相反，他們之間存在著密切的信任和依賴關系；最后，對醫(yī)療質量的監(jiān)管深深植根于醫(yī)療行業(yè)自身，不光各個質控中心均掛靠于醫(yī)療機構，質評辦的執(zhí)行委員會委員也大多由來自醫(yī)療機構的專家擔任，工作中的新變化、新問題隨時都能在監(jiān)管體系中得到引進和反饋。

醫(yī)療服務是公共服務的重要組成部分，對醫(yī)療質量的監(jiān)管關乎公眾利益。嚴格的管制和懲罰措施固然可以使醫(yī)療機構少犯錯誤，但“浙江模式”更為看重的顯然是全行業(yè)整體服務水平的提升。浙江省質評辦作為新型的質量管理組織，從建立之初就以推動全省醫(yī)療質量進步、打造省內醫(yī)療質量服務與交流平臺為己任。因此，有了衛(wèi)生行政部門的支持，通過監(jiān)管機構的積極推動，再加上醫(yī)療機構的積極參與，“浙江模式”具有強大的生命力，定能在實踐中不斷邁向成熟，走出一條新型、合作的監(jiān)管之路。

[1]梁婧,陶紅兵.醫(yī)療質量第三方評價現(xiàn)狀研究及思考[J].醫(yī)學與社會, 2011,24(6)：19-22.

[2] 梁銘會,尹暢,董四平.我國醫(yī)療質量監(jiān)管體系制度變遷分析及思考[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,18(6)：13-17.

[3] 閻小妍,孟虹,湯明新.美國醫(yī)院質量評價體系及評價方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(4)：285-288.

[4] 吳奇飛,馬麗平,梁銘會.德國醫(yī)療質量監(jiān)管體系述評[J].中國醫(yī)院管理, 2010,30(10)：21-24.

[5] 張拓紅.日本醫(yī)院醫(yī)療質量評審[J].《國外醫(yī)學》·醫(yī)院管理分冊,1999 (2)：49-52.

[6] 尹暢,董四平,梁銘會.臺灣醫(yī)療質量監(jiān)管的經(jīng)驗與啟示[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,18(6)：6-8.

（本文編輯：田云鵬）

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2013-10-30）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2011KYA040）

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