局麻下無張力腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用

張蕓 胡浩忠 于洪武

局麻下無張力腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用

張蕓 胡浩忠 于洪武

腹股溝疝無張力修補術(shù)麻醉方式有局部麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉3種。硬膜外麻醉常用于開放疝手術(shù)，全身麻醉多用于腹腔鏡疝手術(shù)及無法應(yīng)用硬膜外麻醉患者。隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展，局部麻醉下行無張力疝修補對患者機體干擾更小，恢復(fù)更快，更能體現(xiàn)微創(chuàng)理念。2010-05—2013-06本院開展了36例局部麻醉下無張力腹股溝疝修補術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男35例，女1例。年齡25～91歲，平均（65±12）歲。無急診手術(shù)及復(fù)發(fā)疝。雙側(cè)疝2例，直疝2例，股疝2例。參照2003年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組確定的成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型4例；行腹膜前修補術(shù)17例，Lichtenstein術(shù)19例。

1.2 方法 采用利多卡因200mg加羅哌卡因10ml（89.4mg）加0.9%氯化鈉溶液稀釋1倍配比。麻醉方式：（1）髂前上棘內(nèi)側(cè)1cm行髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉。（2）恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm生殖股神經(jīng)阻滯麻醉。（3）手術(shù)切口皮下局部浸潤麻醉。麻醉范圍包括腹內(nèi)斜肌腹橫肌弓狀下緣、精索內(nèi)，效果理想時可見精索及其周圍組織內(nèi)呈膠凍樣改變。術(shù)中隨時追加麻醉藥。行Lichtenstein術(shù)時麻醉效果大多滿意。腹膜前修補術(shù)分離腹膜前間隙時患者疼痛仍會較明顯，此時追加麻醉需要在內(nèi)環(huán)口外側(cè)經(jīng)肌肉注射藥物至腹膜前，理想效果是在腹壁下動脈旁見藥物將內(nèi)環(huán)周圍腹膜前間隙充盈膨脹，同時注藥時有阻力感，否則是將藥物直接注入腹腔，無麻醉效果。采用鈍頭套管針不易刺破腹膜，效果較好。

2 結(jié)果

36例患者中1例改全身麻醉，18例輔助咪唑安定及芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。手術(shù)時間40～120min，平均（65±15）min；無切口感染、陰囊血腫、補片排斥反應(yīng)發(fā)生。術(shù)中心絞痛發(fā)作1例，術(shù)后送ICU進(jìn)一步治療2d后好轉(zhuǎn)。本組無復(fù)發(fā)患者，創(chuàng)口處遺留慢性疼痛患者2例。

3 討論

隨著疝外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉方式也隨之改變和更新。在微創(chuàng)理念被全民接受的時代，臨床醫(yī)師對微創(chuàng)的理解也不斷深化。局麻下無張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)的腰（硬）麻或全麻下手術(shù)相比，同樣具有微創(chuàng)外科損傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，目前局麻下無張力腹股溝疝修補術(shù)無論在技術(shù)上或理念上均已經(jīng)被外科醫(yī)師所接受，并逐步完善。同時，局麻下無張力疝修補術(shù)避免了全麻及腰（硬）麻的各種風(fēng)險及并發(fā)癥，且術(shù)中、術(shù)后治療效果均不受影響。有文獻(xiàn)報道，兩者術(shù)中、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異，手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)生尿潴留及需導(dǎo)尿患者的比例、住院時間、住院費用等方面局麻手術(shù)均具有明顯優(yōu)勢[2-5]。

歐美部分國家約80%～90%的腹股溝疝是在局麻下完成[6-8]，國內(nèi)也有大量報道[9-11]，但治療對象均為高齡合并心肺功能不全、腰椎條件差無法實施全麻及腰（硬）麻的患者。高齡患者大多患有腰椎退化、脊柱變形、韌帶鈣化、椎管狹窄、椎間盤突出等疾病，影響腰（硬）麻效果。頸椎病導(dǎo)致頸椎僵直，氣管插管困難，慢性心、肺、肝、腎功能不全增加手術(shù)風(fēng)險。局麻對此影響或干擾達(dá)到最小化，而且患者在術(shù)中及術(shù)后均可自由、自主活動，避免了肺部感染、血栓性疾病、切口感染等并發(fā)癥，同時患者若術(shù)中出現(xiàn)不適癥狀可以表達(dá)，本組1例患者術(shù)中心絞痛發(fā)作及時治療，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。所以對腹股溝疝合并臟器功能不全、脊柱疾病患者適合采用局部麻醉。

我們根據(jù)患者意愿無選擇性開展局麻下無張力疝修補手術(shù)，2年內(nèi)開展36例，除高齡患者外，中青年患者14例，占40%。通過對中青年患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，局麻腹股溝疝修補術(shù)在中青年患者中更具優(yōu)勢，因其組織結(jié)構(gòu)堅韌、致密、層次清楚，手術(shù)時間較高齡患者短；手術(shù)結(jié)束即可下床活動及進(jìn)食，恢復(fù)更快；膀胱收縮功能良好，沒有前列腺增生疾病，不存在尿潴留可能性，術(shù)后觀察時間明顯減少，住院時間更短。這樣決定了局麻腹股溝疝修補術(shù)在部分住院床位緊張或技術(shù)設(shè)備條件優(yōu)越的單位可按“日間手術(shù)”運作，將產(chǎn)生更好的社會效益及節(jié)約醫(yī)療成本。

局麻下無張力腹股溝疝修補術(shù)技術(shù)要點：（1）麻醉藥物：利多卡因是中效酰胺類藥物，起效快，彌散力強，羅哌卡因為長效酰胺類藥物，具有麻醉及鎮(zhèn)痛雙重作用，半衰期4h，故無需使用腎上腺素延長作用時間。（2）麻醉方法：最初選擇髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉加局部浸潤麻醉，較單獨應(yīng)用局部浸潤麻醉效果好。但仍有部分患者術(shù)中疼痛感較明顯。之后，改用輔助局部麻醉，術(shù)前30min予地西泮及哌替啶肌肉注射效果較前改善，仍無法達(dá)到硬膜外麻醉的效果。最后10例患者輔助術(shù)前咪唑安定2.5mg及芬太尼靜脈維持，術(shù)中均達(dá)到無痛，無需追加局部麻醉。療效與硬膜外麻醉比較更平穩(wěn)、可靠。（3）手術(shù)技巧：麻醉區(qū)域局限于手術(shù)部位，故術(shù)中操作不能超出浸潤麻醉范圍；手術(shù)切口宜較硬膜外麻醉稍長1～2cm，避免為暴露清楚而過度牽拉造成疼痛；神經(jīng)組織對電灼敏感，應(yīng)多使用剪刀。內(nèi)環(huán)口外側(cè)為疼痛區(qū)域俗稱疼痛三角，主要是生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)及其分支，如采用腹膜前方式修補，應(yīng)經(jīng)肌肉注射局麻藥物于腹膜前再分離間隙，這是關(guān)鍵步驟。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案 (2003年修改稿)[J].中華外科雜志, 2004,42(14)：834-835.

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2013-07-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314030 海鹽縣人民醫(yī)院普外科

張蕓，E-mail:yuhongwuzhangyun@163.com