胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)36例分析

傅雪顏，王 浩，吳佩卿

胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)36例分析

傅雪顏，王 浩，吳佩卿

目的：探討前傾左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌根治術(shù)中的運(yùn)用及近期臨床療效。方法：回顧性分析36例行前傾左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸腔引流管留置時(shí)間和引流量以及住院時(shí)間。術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥數(shù)及死亡數(shù)。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間257 min，平均出血量235 mL，平均清掃縱隔淋巴結(jié)每例12.7枚，平均3.4 d拔除胸腔引流管，平均胸腔總引流量560 mL，術(shù)后平均住院11.6 d。術(shù)后并發(fā)頸部吻合口漏、快速房顫及肺部感染各2例。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，骨轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移各1例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：前傾左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食道癌根治術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，并且近期臨床療效滿意。

食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡

目前，在我國(guó)食管癌的最佳治療方式仍以食管癌根治術(shù)為主,但這種手術(shù)需要行頸、胸、腹三切口,手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期死亡率高、術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腔鏡外科的不斷發(fā)展，腔鏡食管癌手術(shù)越來(lái)越受到臨床重視[1]。由于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)不但能夠減少肺功能的損傷[2]、還能夠降低吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。2011年6月―2013年6月，我們?yōu)?6例食管癌患者施行了前傾左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，近期臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組36例，男23例，女13例；年齡44～71歲，平均61歲。既往無(wú)胸腹部手術(shù)史，術(shù)前行上消化道內(nèi)鏡活檢明確病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌。其中，食管上段癌8例、中段癌22例、下段癌6例，腫瘤長(zhǎng)度2～4 cm。術(shù)前食管鋇餐造影，胸、腹部增強(qiáng)CT掃描等檢查排除腫瘤沒(méi)有明顯外侵轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，即I、Ⅱ期為主和部分下段Ⅲ期食管癌。所有患者術(shù)前常規(guī)行肺功能以及超聲心動(dòng)圖等檢查，明確無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)中能夠耐受單肺通氣及長(zhǎng)時(shí)間麻醉。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均行前傾左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。

1.2.1 胸部手術(shù) 患者取左側(cè)、前傾45°臥位，取腋中線第7肋間做1.5 cm切口，置入胸腔鏡檢查胸腔有無(wú)粘連，肩胛下角線第9肋間做1.5 cm、第6肋間分別做0.5 cm操作孔，腋前線第3肋間做0.5 cm操作孔。游離腫瘤下方的正常食管并沿食管縱行切開(kāi)縱隔胸膜，先游離近降主動(dòng)脈側(cè)食管后燒灼或夾閉滋養(yǎng)血管。再游離另一側(cè)以減少出血。將食管提起后向下游離到達(dá)膈肌食管裂孔，向上到達(dá)胸廓入口處。夾閉游離過(guò)程中遇到的大的食管滋養(yǎng)動(dòng)脈并注意保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)。同時(shí)清掃上縱隔淋、隆突下、左支氣管旁淋巴結(jié),下肺靜脈旁、下肺韌帶旁及肺門(mén)淋巴結(jié)。于奇靜脈弓上下方打開(kāi)縱隔胸膜并游離奇靜脈，用腔內(nèi)切割閉合器或7號(hào)絲線兩側(cè)結(jié)扎并加鈦夾夾閉后剪斷奇靜脈。游離奇靜脈時(shí)?？梢?jiàn)到其下方有一支發(fā)自肋間動(dòng)脈的氣管動(dòng)脈，用Hem-o-Lock雙重可靠夾閉后切斷。游離并結(jié)扎奇靜脈與主動(dòng)脈間的胸導(dǎo)管。

1.2.2 腹部手術(shù) 取平臥位，頭高腳低30°位，術(shù)者位于患者右側(cè)。取臍下方長(zhǎng)做1.0 cm橫切口，置入氣腹針建立人工氣腹后。穿刺置入直徑1.0 cmTrocar，置入30°腹腔鏡，在鏡下分別于左、右肋弓下鎖骨中線和腋前線置入0.5、0.5、1.0及0.5 cm 4個(gè)Trocar作為操作孔。探查腹腔內(nèi)有無(wú)粘連及結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移灶。由下及上游離胃大彎側(cè)的大網(wǎng)膜前層，向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾、胃隔韌帶直至賁門(mén)左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，向右游離至幽門(mén)處。牽拉肝左葉，切開(kāi)小網(wǎng)膜前層，游離肝胃韌帶，上端至賁門(mén)右側(cè)，下端至幽門(mén)處，保留胃右血管。于胰腺上緣游離胃左動(dòng)靜脈，使用腔內(nèi)切割吻合器或Hem-o-lock雙重夾閉后超刀切斷胃左動(dòng)靜脈。同時(shí)清掃胃小彎和胃左動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。處理胃后血管并游離胃后壁及胃底。顯露兩側(cè)膈肌腳，游離食管下段，與右胸腔相通，擴(kuò)大膈肌裂孔。

1.2.3 頸部手術(shù) 經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5.0 cm斜行切口，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)游離頸段食管，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。于頸部將食管離斷后用雙7號(hào)線做牽引。將游離的胃及食管從上腹部劍突下長(zhǎng)約5.0 cm的切口拉出，在賁門(mén)部胃小彎側(cè)使用直線型切割縫合器將胃切斷閉合制成部分管狀胃，間斷漿肌層關(guān)閉切緣。將管狀胃經(jīng)食管裂孔提升至頸部，將胃底與頸段食管作吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸腔引流管留置時(shí)間和引流量以及住院時(shí)間。術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥數(shù)及死亡數(shù)。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間257 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及開(kāi)腹病例。平均出血量235 mL，平均清掃縱隔淋巴結(jié)每例12.7枚，平均3.4 d拔除胸腔引流管，平均胸腔總引流量560 mL，術(shù)后平均住院11.6 d。住院期間患者無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)頸部吻合口漏、快速房顫及肺部感染各2例。術(shù)后36例隨訪6～24個(gè)月，隨訪期間無(wú)死亡。除1例骨轉(zhuǎn)移及1例肝轉(zhuǎn)移外，其余34例無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前的主要治療是以手術(shù)為主的綜合治療。食管癌根治術(shù)由于具有可根治性和能夠明顯改善癥狀等特點(diǎn)而成為食管癌治療的經(jīng)典外科方法。但傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率更高達(dá)1%～3%。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)技巧的完善，胸腹腔鏡聯(lián)合的食管癌根治手術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)外相關(guān)Meta分析表明，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比可以達(dá)到相同的療效,同時(shí)在減少術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢(shì)[4-5]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的選擇 適宜的手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)的報(bào)道[6-7]，我們依據(jù)以下幾點(diǎn)作為手術(shù)的適應(yīng)證：⑴第1、2胸椎及部分第3胸椎下段食管癌；⑵腫瘤長(zhǎng)度＜5 cm或以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主的長(zhǎng)度＞5 cm的腫瘤；⑶腫瘤無(wú)明顯外侵腫瘤，縱隔和腹部淋巴結(jié)＜1.5 cm且與鄰近組織無(wú)粘連固定；⑷心肺功能能夠耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉及單肺通氣。對(duì)于有胸腹腔手術(shù)史或胸腹膜粘連嚴(yán)重、腫瘤明顯外侵周?chē)匾K器及嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受單肺通氣者則列為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。盡管肥胖患者在腹腔鏡下進(jìn)行胃體的暴露和游離較為困難，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但有研究表明[8]，肥胖與術(shù)后并發(fā)癥的增加無(wú)關(guān)。因此，肥胖為相對(duì)禁忌證。

3.2 胸部手術(shù) 前傾45°左側(cè)臥位的手術(shù)體位在單肺通氣后能夠通過(guò)重力作用使萎陷的肺葉垂向前下方，較左側(cè)臥位不僅更好地暴露了后縱隔食管床；而且術(shù)中無(wú)需鉗夾、擠壓、牽拉右肺，降低手術(shù)難度的同時(shí)又最大限度的保護(hù)了肺組織，從而減少術(shù)后肺部的并發(fā)癥。此外，該體位只需調(diào)整手術(shù)床的角度即可獲得良好的開(kāi)胸體位，較俯臥位能夠更好地降低出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。而對(duì)于少數(shù)肺萎陷不佳的病人，還可以加用人工氣胸的辦法幫助肺萎陷。緊貼食管走行方向使用超聲刀或電凝鉤充分游離胸段食管并處理食管滋養(yǎng)血管，不僅可以降低頸部及腹部手術(shù)的難度、減少出血，還可以明顯縮短操作時(shí)間。為了避免熱損傷引起的喉返神經(jīng)損傷，電凝鉤或超聲刀應(yīng)盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件選擇絲線打結(jié)及鈦夾夾閉或者腔內(nèi)切割閉合器對(duì)奇靜脈進(jìn)行處理。盡管胸腔鏡能夠很好地暴露右側(cè)后縱隔，并且能夠提供良好的術(shù)野，因此在清掃喉返神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)可以盡量分清后再進(jìn)行，在清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)可以清楚、輕柔的進(jìn)行，從而避免氣管膜部及隆突損傷。本組平均切除縱膈淋巴結(jié)12.7枚，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]的開(kāi)胸手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相似。

3.3 腹部手術(shù) 術(shù)前禁食、灌腸以及術(shù)中充分胃減壓等可以充分清空胃腸，有利于手術(shù)視野的暴露及操作。充分游離并使用腔內(nèi)切割吻合器或Hem-o-lock雙重夾閉后超刀切斷胃左血管是整個(gè)腹部手術(shù)的關(guān)鍵。由于肥胖患者腹腔鏡下的胃體暴露和游離較為困難，因此在處理胃短血管、胃后血管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)脾臟以避免出血。毛細(xì)血管網(wǎng)是管狀胃大彎側(cè)頭端的20%區(qū)域的血供的主要來(lái)源，在操作中要特別注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管弓，這對(duì)于確保胃底血供，降低吻合口瘺的發(fā)生意義重大。

3.4 頸部手術(shù) 管狀胃不但減少了胃的容積，最大限度地切除了胃的泌酸面積從而減輕了胸胃食管返流；更適合易置于食管床，對(duì)肺、氣管和心臟等的壓迫程度輕。在游離上段食管時(shí)，預(yù)先游離并保留足夠?qū)挼目v隔胸膜，在胸廓入口、奇靜脈處用間斷縫合關(guān)閉，可以有效減輕吻合口張力,減少瘺及胸腔胃的發(fā)生。管狀胃在上提至頸部時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，且要注意其位置，避免扭轉(zhuǎn)。頸部吻合口應(yīng)盡量靠近胃網(wǎng)膜右血管，這樣可以保證吻合口的血供，減少吻合口漏的發(fā)生。

綜上可見(jiàn)，前傾左側(cè)臥位全胸腔鏡食管癌根治術(shù)操作上簡(jiǎn)單易行，安全性高，并且取得了較為滿意的臨床近期療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚黎杰，王群，馮明祥，等．電視胸腔鏡食管切除術(shù)在食管癌外科治療中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(1)：4．

[2]寧玉林，郭金成，趙國(guó)強(qiáng)．胸腔鏡下食管癌手術(shù)對(duì)術(shù)后早期肺功能影響的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007,13(3)：302-304．

[3]Pines G，Buyeviz V，Machlenkin S，et a1．The use of circular stapler for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy：surgical technique and early postoperative outcome[J].Dis Esophagus，2009，22(3)：274-278．

[4]Biere SS，Cuesta MA，vander Peet DL． Minimally invasive versus open esophagectomy for cance:a systematic review and meta-analysis[J].Minerva Chir，2009,64(2):121-133．

[5]王曉駿,張鑄,孫清超.胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效對(duì)比的Meta分析[J].世界華人消化雜志,2014,22(3):375-382.

[6]鄭春鵬，傅俊惠，吳智勇，等．胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)10例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(7):581-583．

[7]劉偉，張仁泉，于在誠(chéng)，等．胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(3):1-3.

[8]Healy LA,Ryan AM,Gopinath B,et al.Impact of obesity on outcomes in the management of localized adenocarcinoma of the esophagus and sophagogastric junction[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(5):1284-1291.

[9]譚黎杰,王群,馮明祥,等.一種新的食管切除法一俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)(附8例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):720-721.

[10]吳奇勇，童繼春，王勇，等。胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對(duì)比[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：1107-1109.

（收稿：2014-04-10 修回：2014-05-20）

（責(zé)任編輯 何培坤）

R735.1

A

1007-6948(2014)03-0296-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.026

浙江省杭州市師范大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科（杭州 310015）