由1例肺炎鏈球菌膿毒血癥淺識(shí)耐青霉素肺炎鏈球菌

孫秀娜，柳杰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.藥學(xué)部，遼寧大連116011）

由1例肺炎鏈球菌膿毒血癥淺識(shí)耐青霉素肺炎鏈球菌

孫秀娜1，柳杰2

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.藥學(xué)部，遼寧大連116011）

The Cognition of Penicillin-resistant StreptococcusPneumoniae：a Case ReportofSepsis Infected by StreptococcusPneumoniae

肺炎鏈球菌是呼吸道常見病原菌，隨著抗生素的廣泛使用，耐青霉素肺炎鏈球菌逐漸在增加。本文通過(guò)對(duì)1例肺炎鏈球菌膿毒血癥的診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，探討耐青霉素肺炎鏈球菌的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)。

膿毒血癥；化膿性腦膜炎；耐青霉素肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae），簡(jiǎn)稱肺鏈，是臨床上常見且重要的致病菌，我國(guó)是全球范圍內(nèi)肺鏈感染病例數(shù)最多的國(guó)家之一，占全球病例的12%［1］。青霉素是肺鏈感染的的首選藥物，但隨著抗生素的廣泛和不合理應(yīng)用，肺鏈對(duì)抗生素，尤其是對(duì)青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性在我國(guó)乃至全球都呈上升趨勢(shì)。因此，本文就1例肺鏈膿毒血癥淺談對(duì)耐青霉素肺鏈的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，女，60歲，退休工人。以“發(fā)熱、頭痛1 d”為主訴入院?；颊哂谌朐呵? d無(wú)誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐，于社區(qū)醫(yī)院滴注阿奇霉素0.5 g，每日1次，1 d，無(wú)好轉(zhuǎn)。既往史：膽囊切除術(shù)后15年，鼻息肉病史10余年。查體：體溫39.7℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg，神志恍惚，目光呆滯，問話不答，頸強(qiáng)直，四肢不自主活動(dòng)，余未見陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞26.13×109/L，中性粒細(xì)胞比率89.31%，血小板93.2×109/L，血紅蛋白119 g/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75 U/L；尿便常規(guī)和腎功能正常；肥達(dá)氏反應(yīng)陰性。頭CT正常。肺CT：右肺上葉后段鈣化灶，右肺中葉條索影。上腹CT：肝臟和脾臟輕度增大。鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、右側(cè)額竇炎癥，鼻咽周圍軟組織增厚，左側(cè)顯著。腦脊液壓力為65 mmH2O，外觀淡紅色混濁，白細(xì)胞3.04×109/L，中性粒細(xì)胞比率85%，淋巴細(xì)胞比率15%，葡萄糖0.70 mmol/L，蛋白質(zhì)210 mg/dL，氯119 mmol/L。腦電圖：異常腦電地形圖，廣泛中度異常腦電圖。初步診斷：膿毒血癥（可能性大），化膿性腦膜炎，慢性鼻竇炎，鼻息肉。

完善包括血培養(yǎng)標(biāo)本采集等相關(guān)檢查后，經(jīng)驗(yàn)給予靜脈哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，1次/8 h，4 d。體溫波動(dòng)于38～39℃，嘔吐好轉(zhuǎn)，神志清楚，但仍有頭痛，表情淡漠，懶言，頸強(qiáng)直。第5天化驗(yàn)回報(bào)：腦脊液培養(yǎng)陰性，2次血培養(yǎng)均見肺鏈生長(zhǎng)。2 d后紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明：對(duì)青霉素（1 μg苯唑西林抑菌圈直徑6 mm）、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑和四環(huán)素耐藥，對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、氯霉素敏感。最終診斷：肺炎鏈球菌膿毒血癥，化膿性腦膜炎，慢性鼻竇炎，鼻息肉。更換抗生素為萬(wàn)古霉素0.5 g，1次/8 h，3 d后體溫降至正常。繼續(xù)抗感染治療10 d，患者體溫正常，神志清楚，無(wú)頸強(qiáng)直，病情穩(wěn)定出院。

3 討論

肺鏈?zhǔn)侨梭w鼻咽部的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或獲得新血清型時(shí)可引起侵襲性疾病，是社區(qū)獲得性肺炎、中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎、膿毒血癥等的主要病原菌。青霉素自從問世以來(lái)成為治療肺鏈感染的首選藥物，因其療效明確，人們?cè)鴮?duì)肺鏈感染抱有非常樂觀的態(tài)度。但是，自從1967年澳大利亞首次分離出耐青霉素肺鏈至今，耐青霉素肺鏈的高發(fā)率已經(jīng)成為全球問題，尤其在亞洲，早在2004年就有報(bào)道，耐青霉素肺鏈的感染率為：韓國(guó)54.8%，香港43.2%，臺(tái)灣38.6%，越南71.4%［2］。因此，控制耐藥肺鏈的感染已成為臨床上的重要問題。

肺鏈對(duì)青霉素及其他β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制主要是由于細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白的改變降低了其與青霉素及β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力。應(yīng)用1 μg苯唑西林紙片擴(kuò)散法，我國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)2008年度報(bào)告顯示肺鏈對(duì)青霉素的耐藥率為61%［3］。王啟等［4］對(duì)2010-2011年中國(guó)肺鏈耐藥性和血清型研究中發(fā)現(xiàn)，19F與19A血清型中耐青霉素肺鏈感染的發(fā)生率高達(dá)82%和92.1%。充分表明我國(guó)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥現(xiàn)象很嚴(yán)重，且耐藥率不斷上升。

本例患者因患慢性鼻竇炎，常有肺鏈寄植，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或細(xì)菌數(shù)量增多時(shí)，病原菌可穿透血腦屏障進(jìn)入腦脊液形成化膿性腦膜炎或侵入血液導(dǎo)致膿毒血癥。由于病情比較兇險(xiǎn)，需要盡快做出正確診斷，及時(shí)明確病原學(xué)，有針對(duì)性地給予有效治療方案。該患者藥敏結(jié)果提示為多重耐藥肺鏈，其藥物敏感性與2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果基本一致［5］，結(jié)合臨床，及時(shí)選用單藥萬(wàn)古霉素控制感染，使治療獲得成功。目前值得欣慰的是，我國(guó)肺鏈對(duì)喹諾酮類的敏感度較高，未發(fā)現(xiàn)有耐糖肽類（萬(wàn)古霉素和替考拉寧）藥物和利奈唑胺的肺鏈菌株［4］。

肺鏈對(duì)青霉素耐藥，甚至多重耐藥，已是我國(guó)乃至全球面臨的一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題。為了預(yù)防及避免肺鏈感染和耐藥菌株產(chǎn)生，應(yīng)該合理使用抗生素，并積極接種肺鏈疫苗。肺鏈血清型不同，其耐藥率也是不同的，我國(guó)最近的研究表明，13價(jià)結(jié)合疫苗對(duì)全部人群血清型的覆蓋率為76%，因此，可以預(yù)測(cè)13價(jià)疫苗在預(yù)防耐青霉素肺鏈引起的感染中具有良好的效果［4］。

［1］O’Brien KL，Wolfson LJ，Watt JP，et al.Burden of disease caused byStreptococcus pneumoniaein children younger than 5 years：global estimates［J］.Lancet，2009，374（9693）：893-902.

［2］Matsumoto A，Hosoya M，Kawasaki Y，et al.The Emergence of drugresistant streptococcus pneumoniae and host risk factors for carriage of drug-resistant genes in northeastern Japan［J］.Jpn J Infect Dis，2007，60（1）：10-13.

［3］王進(jìn)，肖永紅.Mohnarin 2008年度報(bào)告：鏈球菌、嗜血菌及黏膜炎莫拉菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)抗生素雜志，2010，35（7）：543-547.

［4］王啟，張菲菲，趙春江，等.2010-2011年中國(guó)肺炎鏈球菌耐藥性和血清型研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（2）：106-112.

［5］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（5）：321-326.

（編輯 王又冬）

法定單位升的符號(hào)“L”前添加SI詞頭后需改為“l(fā)”嗎?

答不需要。單位升的符號(hào)比較特殊：在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中為“l(fā)，L”，2個(gè)符號(hào)并列，可任意選用其中之一；我國(guó)法定符號(hào)為“L，（l）”，推薦采用“L”，“l(fā)”為備用符號(hào)。在西方國(guó)家大多使用“l(fā)”作為升的符號(hào)，在其前面加詞頭后自然寫成“ml”等。而我國(guó)選用“L”，如在其前加詞頭后寫成“ml”等，雖不算錯(cuò)，但不統(tǒng)一，不宜鼓勵(lì)。

有人說(shuō)“L”前面不許加詞，這個(gè)說(shuō)法不正確。GB 3100-1993的規(guī)范性附錄A中的3個(gè)示例就給出了正確的答案：hL，1 hL=10-1m3；cL，1 cL=10-5m3；mL，1 mL=10-6m3=1 cm3。規(guī)范性附錄是要求執(zhí)行的。據(jù)此，不少科技期刊長(zhǎng)期以來(lái)升的符號(hào)用L而毫升的符號(hào)用ml宜予以改變，統(tǒng)一寫為mL。

（郝欣）

R765.4+1

A

0258-4646（2014）05-0472-02

孫秀娜（1978-），女，主治醫(yī)師，碩士.

柳杰，E-mail：heriness@126.com

2014-01-10

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