應(yīng)重視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病功能性血運(yùn)重建中的作用

姜東炬

自FAME研究[1]結(jié)果公布后，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血運(yùn)重建概念發(fā)生了重大變化，已經(jīng)由以往單純根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度而進(jìn)行的解剖性血運(yùn)重建向通過評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄（尤其臨界病變）是否導(dǎo)致心肌缺血而進(jìn)行的功能性血運(yùn)重建時(shí)代轉(zhuǎn)變。

1 應(yīng)重視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的作用

目前，在評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄病變是否導(dǎo)致功能性心肌缺血方面，被格外關(guān)注和重視的技術(shù)是通過壓力導(dǎo)絲（pressure wire）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的測定，即在腺苷使冠狀動(dòng)脈處于最大擴(kuò)張狀態(tài)下測定狹窄病變遠(yuǎn)端與近端壓力比值，如果FFR值＞0.8，則意味著冠狀動(dòng)脈狹窄病變導(dǎo)致心肌缺血的可能性非常小，建議藥物保守治療；如果FFR＜0.75，則提示該狹窄病變可以導(dǎo)致心肌缺血，需要行介入治療[2-4]。FFR已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈大血管狹窄功能性評價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)[2,4-6]，甚至認(rèn)為FFR是目前評價(jià)單支血管或彌散病變靶病變選擇的唯一方法。2010年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）血運(yùn)重建指南以及2011年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）PCI指南分別將FFR作為Ⅰ類適應(yīng)證推薦應(yīng)用于缺血相關(guān)病變的確定和作為Ⅱa類適應(yīng)證用于直徑狹窄50%～70%病變的治療策略選擇[7,8]。盡管FFR在冠狀動(dòng)脈狹窄功能性評價(jià)中具有重要的作用，國內(nèi)越來越多的導(dǎo)管室已經(jīng)將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目,但我們也應(yīng)該同時(shí)重視基礎(chǔ)的心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的意義和作用。尤其是目前我國很大一部分導(dǎo)管室尚不能開展FFR技術(shù)的情況下。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為目前臨床上最為常用的心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，主要用于冠心病篩查、罪犯血管判斷、療效評估、存活心肌評價(jià)等，是一項(xiàng)有價(jià)值的檢查方法[9,10]。盡管平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病診斷方面其敏感性和特異性均有不足[11,12]，但在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代應(yīng)該對平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義進(jìn)行再認(rèn)識。若平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，即使患者存在比較明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，按照冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建的新理念，也不需介入治療，可能也不需要再進(jìn)行FFR測定。相反，若運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，就應(yīng)該考慮對臨界狹窄病變進(jìn)行介入治療，同樣也可能不需要再進(jìn)行FFR測定。但目前臨床上存在重視FFR，輕視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的現(xiàn)象，很多冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中進(jìn)行了FFR測定的患者術(shù)前并沒有進(jìn)行常規(guī)的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，“棄簡就繁”現(xiàn)象應(yīng)該引起關(guān)注。冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前應(yīng)將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是在強(qiáng)調(diào)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代更應(yīng)加以重視，除非由于特殊原因不適合進(jìn)行此項(xiàng)檢查（例如急性心肌梗死、惡化勞累心絞痛或運(yùn)動(dòng)不方便等患者）。對于不能耐受次級量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，根據(jù)患者平時(shí)最大能耐受的運(yùn)動(dòng)量而設(shè)計(jì)的簡易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同樣有臨床意義。

2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果臨床意義的再認(rèn)識

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果包括陽性、可疑陽性和陰性以及與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不一致的假陽性和假陰性。以往判斷標(biāo)準(zhǔn)為；當(dāng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性而冠狀動(dòng)脈造影正常時(shí)（冠狀動(dòng)脈狹窄直徑＜50%），則被定義為“假陽性”；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性而冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在狹窄病變時(shí)（冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%），則被定義為“假陰性”。目前看來，這種判斷標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)識上的誤區(qū)，應(yīng)加以修正，應(yīng)該考慮廢棄平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陽性”及“假陰性”的診斷。因?yàn)樗^平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽性或假陰性，實(shí)際上只是其結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影解剖情況不相吻合，而并不代表心肌缺血的真假與否。但由于使用了“假陽性”和“假陰性”，可能會(huì)造成概念上的混亂并帶來診療上的誤導(dǎo)。比如，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陽性”時(shí)，實(shí)際上冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果并不能除外可能由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣或存在微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的心肌缺血，但由于受“假陽性”影響，患者可能沒有接受相應(yīng)的治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；相反，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陰性”時(shí)，盡管冠狀動(dòng)脈造影陽性，但次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下并不存在冠脈功能性心肌缺血，所以是否需要進(jìn)行介入治療干預(yù)應(yīng)該慎重考慮，即使冠狀動(dòng)脈存在“明顯狹窄”。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“假陰性”可以理解為對于冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%斑塊的未檢出，而不能理解為在此基礎(chǔ)上存在心肌缺血的未檢出。所以，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不應(yīng)該用通過冠狀動(dòng)脈造影獲得的冠脈解剖學(xué)結(jié)果來判斷其結(jié)果的真與假，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

在重視冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代，鑒于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以從功能上評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，且具有較FFR測定無創(chuàng)、簡便易行、價(jià)廉等特點(diǎn)，應(yīng)在冠脈造影前作為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目加以開展，糾正輕視無創(chuàng)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，重視有創(chuàng)高新技術(shù)的現(xiàn)象，并對平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義進(jìn)行重新再認(rèn)識，同時(shí)對平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與FFR測定兩者的相關(guān)性以及在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建中的作用進(jìn)行更深入研究。

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