注射隆鼻術(shù)的安全性探討

章宏偉

注射隆鼻術(shù)的安全性探討

章宏偉

隆鼻術(shù)； 注射美容； 安全性； 動脈栓塞； 視力損害

以隆鼻術(shù)為代表的鼻整形美容術(shù)，一直受到亞洲求美者的青睞。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國的隆鼻手術(shù)仍是2013年度最多的五大美容手術(shù)之一。近年來，隆鼻術(shù)的發(fā)展存在兩大趨勢，一個是手術(shù)隆鼻術(shù)的理論和技巧有了長足的進步，表現(xiàn)為達(dá)拉斯派的現(xiàn)代西方鼻整形的基本原則已經(jīng)越來越被鼻整形醫(yī)師所接受，而且，亞洲整形醫(yī)師結(jié)合亞洲人鼻的特點提出了許多適合亞洲人群的隆鼻方法，使得手術(shù)方法日趨成熟；另一個不容忽視的趨勢是注射隆鼻術(shù)的發(fā)展，雖剛剛起步，但勢頭兇猛，市場需求不容小噓。與美容手術(shù)相比，注射美容存在微創(chuàng)，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可重復(fù)等優(yōu)點。但由于是新生事物，注射美容必定有其固有的內(nèi)在規(guī)律需要學(xué)術(shù)界從頭認(rèn)識，與手術(shù)隆鼻術(shù)一樣，注射隆鼻術(shù)必須考慮安全性和有效性的均衡，而安全性是應(yīng)當(dāng)重視的首要問題。

注射隆鼻術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥是視力喪失，甚至完全失明。2014年，韓國眼科協(xié)會報道了2012年12月至2013年5月，半年期間有44例求美者因面部注射美容術(shù)而導(dǎo)致眼動脈栓塞，其中，完全因鼻整形導(dǎo)致的有10例[1]；2011年以前，全球有23篇文獻(xiàn)報道有32例求美者因面部注射美容而導(dǎo)致失明[2]； 2014年，日本學(xué)者報道了1例年輕男性求美者因透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)而導(dǎo)致嚴(yán)重視力喪失和腦梗死[3]；同年，我國同仁醫(yī)院的眼科醫(yī)師報道了13例求美者因面部注射美容而導(dǎo)致眼底動脈栓塞的病例，其中4例是鼻區(qū)域的手術(shù)[4]。雖然，由于缺少多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，注射隆鼻導(dǎo)致視力損害的并發(fā)癥的發(fā)病率仍然未知，但由于其后果嚴(yán)重，而預(yù)防和治療手段有限，因此，值得引起鼻整形美容同行的高度重視。為此，筆者查閱了相關(guān)的文獻(xiàn)報道，并作一簡要分析和總結(jié)，以期拋磚引玉，為提高鼻注射美容及相關(guān)面部注射美容的安全性提供一定的借鑒。

1 注射隆鼻術(shù)導(dǎo)致視力損害的解剖學(xué)基礎(chǔ)

面部的血運豐富，血管系統(tǒng)相互間的吻合是普遍現(xiàn)象。面部的血管構(gòu)筑來源于頸內(nèi)和頸外動靜脈兩大系統(tǒng)，不同來源的血管間形成豐富的吻合網(wǎng)。此外，靜脈系統(tǒng)的另一個特點是缺少靜脈瓣，特別是在所謂的以鼻為中心的“危險三角區(qū)”，利于異物逆流，甚至進入顱內(nèi)的海綿竇。外鼻的血供和回流主要來源于頸外血管的面動脈和頸內(nèi)血管的眼動脈，面動脈分為上唇動脈和內(nèi)眥動脈，前者營養(yǎng)鼻小柱和鼻尖，后者沿鼻外側(cè)上行，并沿途分出側(cè)鼻動脈橫行入鼻翼區(qū)；眼動脈由眶內(nèi)側(cè)發(fā)出后，分為鼻背動脈和滑車上動脈，鼻背動脈始行于鼻骨表面下行至鼻尖，參與鼻尖真皮下血管網(wǎng)形成[5]；外鼻的血供存在兩個吻合特點：同側(cè)的滑車上動脈、鼻背動脈和內(nèi)眥動脈間存在吻合，兩側(cè)的動脈跨中線形成橫行吻合。鼻血管在行走的層次上也有特點，起始段在鼻骨表面，中間多行走于肌肉間。也就是說，鼻部或鼻鄰近區(qū)域的肌肉內(nèi)有豐富的縱行和橫行的血管分布。此外，顳淺血管、眶上和眶下血管系統(tǒng)也與上述血管間有直接或間接的吻合關(guān)系，因此，從理論上講，面部任何部位的注射物都有可能通過誤入血管，最終逆流入眼動脈系統(tǒng)，從而進一步導(dǎo)致眼動脈的眼內(nèi)分支血管的栓塞，進而損傷視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和眼內(nèi)外肌肉的血供滋養(yǎng)，甚至通過吻合支進入腦膜中動脈引起相應(yīng)腦梗癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果也證明，面部眉間、鼻、眶周、頰、唇和鼻唇溝部位的注射美容都可以導(dǎo)致失明[4]，部分還伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)損傷[3]。此外，已有的文獻(xiàn)報道中，注射物栓塞均發(fā)生于眼動脈，與靜脈無關(guān)。這可能與靜脈因壓力原因，管腔開放面積小，不易誤入注射物有關(guān)。

2 注射物的種類不同導(dǎo)致栓塞的特點不同

Lazzeri等[2]總結(jié)了2011年以前，全球報道的因面部注射美容導(dǎo)致失明的病例，其中，15例注射物都是自體脂肪，其他17例分別是：皮質(zhì)類固醇、石蠟、 硅油、牛膠原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、透明質(zhì)酸和羥基磷灰石。Park等[1](2014年，韓國)報道的44例因注射美容而導(dǎo)致眼動脈栓塞的病例中，50%的注射物是自體脂肪，30%是透明質(zhì)酸，膠原和其他物質(zhì)占9%。同年，我國同仁醫(yī)院報道的13例導(dǎo)致眼底動脈栓塞的注射物有：7例為自體脂肪，5例為透明質(zhì)酸，1例為骨膠原。2014年，日本學(xué)者Kim等[3]報道了1例年輕男性因行透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重視力喪失和腦梗死。從已報道的結(jié)果看，出現(xiàn)嚴(yán)重眼并發(fā)癥的注射物，約50%是自體脂肪，其次是透明質(zhì)酸。由于全球面部注射美容病例的總數(shù)和各種材料所占的比例未知，導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因有2個：①注射美容病例中，使用自體脂肪的病例大于透明質(zhì)酸；②脂肪注射美容更易導(dǎo)致動脈栓塞。有證據(jù)表明，自體脂肪更容易引起腦梗死[1],其原因是脂肪顆?？梢阅媪?，直接進入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，而不是進入體循環(huán)系統(tǒng)并形成栓塞，而進入體循環(huán)的顆粒和栓子多數(shù)在肺部就已被濾出循環(huán)系統(tǒng)了[6]。而透明質(zhì)酸因其能吸收大量水分的特性，而不易移動，進而不易向遠(yuǎn)處擴散[7]。此外，同樣是導(dǎo)致眼底動脈栓塞，自體脂肪的嚴(yán)重程度要大于透明質(zhì)酸，前者多為完全性栓塞，且最終的矯正視力恢復(fù)為零。自體脂肪顆粒和透明質(zhì)酸產(chǎn)生的栓塞部位和嚴(yán)重程度的不同，可能與透明質(zhì)酸凝膠顆粒的大小僅為400 μm，而自體脂肪顆粒大小迥異有關(guān)。眼動脈主干的直徑約為2 mm。自體脂肪一旦栓塞眼動脈則較嚴(yán)重，且易導(dǎo)致腦栓塞；而透明質(zhì)酸可栓塞直徑更細(xì)的視網(wǎng)膜中央動脈及其分支。

3 注射物導(dǎo)致動脈栓塞的臨床表現(xiàn)

眼動脈栓塞的系列癥狀有眼痛、瞳孔擴大、頭痛、瞼下垂、眼肌麻痹(眼球固定)以及眼視力的不可逆喪失。其中，瞼下垂、眼肌麻痹癥狀有可能在后期幸運地減輕。有學(xué)者報道1例眼動脈栓塞的求美者，經(jīng)3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂和眼肌麻痹得到完全恢復(fù)[4]。如出現(xiàn)對側(cè)肢體麻痹和同側(cè)面癱等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，提示顱內(nèi)動脈有進一步的注射物擴散栓塞。栓塞的動脈可以是大腦中動脈、前動脈或多節(jié)段支配區(qū)域[1]。值得注意的是，注射物栓塞的起始癥狀可能是牙痛或頭痛，一旦發(fā)生類似癥狀，手術(shù)者應(yīng)該立即停止繼續(xù)注射。如繼續(xù)注射，求美者可表現(xiàn)為突然的、難以忍受的眼部劇痛，視力的突然喪失和瞳孔的擴大[3]。

4 注射隆鼻導(dǎo)致眼動脈栓塞的相關(guān)危險因素和預(yù)防措施

前文提及鼻部的血管構(gòu)筑，亞洲人鼻部皮膚相對硬和厚，不恰當(dāng)?shù)淖⑸浞椒ǖ纫蛩鼐蓪?dǎo)致注射物逆流入眼動脈。對于減少栓塞并發(fā)癥發(fā)生率的注射方法，多數(shù)學(xué)者推薦如下做法: 使用有側(cè)孔的鈍針，替代銳針；1～3 ml的小針管；溫柔地形成皮下隧道；在眉間區(qū)做垂直自然皺紋的注射，而不是沿著皺紋線；注射前回抽；局部使用縮血管藥物；低壓注射；阻力增加時，停止注射；回退式注射；控制注射總量，每個點的注射量≤0.1 ml;多點增量注射[2]。此外，有學(xué)者強調(diào)應(yīng)避免在肌肉層做注射，這樣可避開其間的小動脈。因為面動脈的主要分支多分布于肌肉層[4]。筆者非常贊同此觀點，對鼻注射美容術(shù)而言，鼻根靠近眉間區(qū)和鼻尖區(qū)是血管最密集區(qū)域，特別是眉間區(qū)有鼻背動脈、內(nèi)眥動脈、滑車上動脈的密集分布和豐富的吻合，且起始段多在眉間肌群、眼輪匝肌和額肌間穿行，是鼻注射美容的危險區(qū)。特別是在自體脂肪注射隆鼻時更需注意，脂肪填充的一般原則是多層次、多節(jié)點注射，且為了提高成活率，肌肉內(nèi)注射尤佳。但這個原則不適用于鼻根部填充。

值得注意和進一步研究的是，盡管上述方法在理論上可減少眼動脈栓塞的發(fā)生率，但在實踐上還需要進一步驗證和探索注射隆鼻的安全方法。多點注射的原則，同時提高了誤入血管的概率；有學(xué)者認(rèn)為，常用的注射前回抽的方法，不能鑒定是否已進入血管，因為透明質(zhì)酸和脂肪顆粒在針管中的黏滯度大；而小針管和小針頭的弊端是推進注射物的壓強大。筆者認(rèn)為，鼻注射美容的安全線應(yīng)該是沿鼻縱軸中線，此線是乏血管區(qū)；安全平面在軟骨膜和骨膜上，即參考傳統(tǒng)的手術(shù)隆鼻術(shù)的方法。可能安全的方法是：在鼻中線皮膚垂直進針，直達(dá)骨、軟骨膜上回退式注射，減少不必要的多點經(jīng)皮注射。在鼻根和鼻尖部，由于存在橫行的吻合支，要根據(jù)其解剖學(xué)特點而避開適當(dāng)距離，以免誤穿。當(dāng)然，這個假定的方法需要通過進一步地研究來證實其可行性。

5 注射隆鼻導(dǎo)致眼動脈栓塞并發(fā)癥的應(yīng)急措施

一旦眼動脈發(fā)生栓塞，及時的診斷和早期的治療十分重要，這與能否全部或部分恢復(fù)視力密切相關(guān)。治療的目標(biāo)是迅速恢復(fù)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)乳頭的血液灌注。黃金時間是90 min內(nèi)，錯過則會導(dǎo)致視網(wǎng)膜和乳頭的不可逆缺血性壞死。盡管目前的標(biāo)準(zhǔn)治療并不能改變注射物栓塞的自然病理進程，但有增加殘余視覺功能恢復(fù)的可能性[2]。Roth等[8]推薦6步法眼動脈栓塞治療的金標(biāo)準(zhǔn)：局部(單眼滴注0.5%噻嗎心安)和系統(tǒng)(靜脈注射500 mg乙酰唑胺)降低球內(nèi)壓；等容量性血液稀釋，紅細(xì)胞壓積大于40%(抽出500 ml血并混合500 ml的10%羥乙基淀粉，15～30 min內(nèi)靜滴)；眼球按摩(重復(fù)并增加壓力地按摩眼球10～15 s)，然后突然釋放；三棱鏡片的in-and-out 運動3～5 min；肝素和乙酰水楊酸抗凝。還有一些措施可以應(yīng)用：二氧化碳和高壓氧治療，口服和靜脈給予激素治療，藥物溶栓，血管擴張劑，眼前房穿刺減壓，鈣通道阻滯劑。有學(xué)者鑒于注射物顱內(nèi)栓塞采用藥物溶栓治療可導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，故不主張行溶栓治療[3]。從已報道病例的總的治療結(jié)果和預(yù)后來看，對于注射物導(dǎo)致的眼動脈栓塞，目前無安全、可行和可靠的治療方法。因而，整形美容醫(yī)師要做的是：積極預(yù)防，一旦發(fā)生眼動脈栓塞，及時診斷并立即請眼科醫(yī)師進行處理。

在注射物鼻整形美容或面部注射美容術(shù)的并發(fā)癥中，眼動脈栓塞的發(fā)生可能是罕見的。但由于面部解剖特點和該技術(shù)仍不夠成熟，眼失明并發(fā)癥目前難以完全避免。加之隨著注射美容的不斷興起，市場化對微創(chuàng)美容安全性的過分渲染，從業(yè)人員的培訓(xùn)缺乏和良莠不齊，相信該嚴(yán)重威脅求美者健康、甚至生命的并發(fā)癥還將有上升的趨勢。求美者在接受鼻注射美容手術(shù)前，術(shù)者應(yīng)充分告知其有因眼動脈栓塞而導(dǎo)致永久失明的風(fēng)險，更應(yīng)在注射時謹(jǐn)慎操作。最重要的是，有識同行應(yīng)制定規(guī)范的手術(shù)操作指南，并認(rèn)真研究新的手術(shù)和治療方法，以確實提高鼻部和面部注射美容的安全性。

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(收稿日期：2014-09-22)

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.002

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院) 整形燒傷科

章宏偉(1966-)，男，江蘇鹽城人，主任醫(yī)師,副教授,博士,碩士研究生導(dǎo)師.