• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      胸腰椎骨折伴發(fā)椎間盤損傷的研究進(jìn)展

      2014-01-22 11:04:10王前田紀(jì)偉
      關(guān)鍵詞:終板椎間盤分型

      王前 田紀(jì)偉

      (上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科,上海 200080)

      胸腰椎骨折伴發(fā)椎間盤損傷的研究進(jìn)展

      王前 田紀(jì)偉*

      (上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科,上海 200080)

      胸腰椎骨折常伴發(fā)椎間盤損傷,但這一損傷在臨床上并未受到充分的重視。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),椎間盤高度的丟失是胸腰椎骨折后凸畸形進(jìn)展以及后路復(fù)位固定術(shù)后后凸畸形再發(fā)的主要原因[1]。目前,對(duì)于受損椎間盤的轉(zhuǎn)歸及其影響因素的研究結(jié)論尚不統(tǒng)一,影響了臨床上對(duì)于此類損傷的治療選擇。

      1 流行病學(xué)

      胸腰椎骨折常伴發(fā)椎間盤損傷,但其發(fā)生率并無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在快速?zèng)_擊的作用下,椎間盤的部分液態(tài)生物力學(xué)性能將表現(xiàn)為固體的生物力學(xué)性能[2],因此在胸腰椎骨折中,椎間盤損傷是不可避免的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,胸腰椎骨折伴發(fā)椎間盤損傷的發(fā)生率很高。Jeaneret等[3]認(rèn)為,如果腰椎爆裂骨折的骨折線通過骨折椎體上方椎間盤的軟骨板,該椎間盤即受損;在爆裂-劈裂及完全爆裂骨折發(fā)生時(shí),骨折椎體上、下方椎間盤同時(shí)受到損傷,不過這種損傷似乎僅限于L3、4椎體的爆裂-剪力骨折,其損傷機(jī)制為屈曲、壓縮和后柱過牽暴力。單純椎體上部爆裂骨折的骨折線未經(jīng)過下位椎間盤,經(jīng)椎間盤造影可以證明下位椎間盤未受損。袁明遠(yuǎn)和肖湘生[4]對(duì) 67例胸腰椎骨折行MRI發(fā)現(xiàn)爆裂骨折椎體的上位椎間盤大多伴有損傷。郝勇等[5]對(duì) 61 例胸腰椎骨折患者研究發(fā)現(xiàn)其中 41 例(67.2%)患者合并上或下位椎間盤損傷。這一現(xiàn)象在嚴(yán)重屈曲或垂直暴力損傷患者中尤為明顯,這些患者多合并有相應(yīng)節(jié)段上位或下位的椎間盤損傷,其中以上位椎間盤損傷為主(63.4%),遠(yuǎn)多于其他兩種情況(P<0.05)。然而也有學(xué)者的研究顯示了不同的結(jié)果,Oner等[6]在對(duì) 63 例胸腰椎骨折患者的隨訪中發(fā)現(xiàn),末次隨訪時(shí)約59%的骨折椎體上位椎間盤正?;蚪咏?,而尾側(cè)的椎間盤以前方塌陷、椎間盤中央性突出及椎間隙狹窄為主 要 表 現(xiàn) 。 Wang 等[7]將 保 守 治 療 及 手 術(shù) 治 療 相 對(duì)比,手術(shù)組的下位椎間盤表現(xiàn)為退行性改變的比例更高。他們的另一項(xiàng)研究則顯示,胸腰椎爆裂骨折椎體相鄰的椎間盤均有損傷,而下位相間隔的椎間盤比上位的更容易受損。由此可見,胸腰椎骨折伴發(fā)椎間盤損傷并不少見,但對(duì)其發(fā)生率和發(fā)生部位并無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

      2 形態(tài)學(xué)分型

      目前,國際上沒有關(guān)于椎間盤損傷的專門分型,應(yīng)用較為廣泛的胸腰椎骨折分型中,AO分型及載荷分 擔(dān) 分 型(Load-Sharing Classification,LSC)對(duì) 椎 間盤損傷有所涉及。AO分型將椎間盤和韌帶損傷作為胸腰椎骨折分型的重要判別因素,強(qiáng)調(diào)軟組織損傷對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。其中,一些完全或主要發(fā)生在軟組織(包括椎間盤)的損傷類型被囊括于分型系統(tǒng)之中。LSC則包括了對(duì)終板破裂程度的定量判斷,從側(cè)面提示嚴(yán)重的椎間盤損傷需要前柱額外的支撐與融合。Oner等[8]對(duì)胸腰椎骨折伴發(fā)的椎間盤損傷分為:①椎間盤從前、中、后1/3 處撕裂;②髓核從終板處疝入;③椎間隙中有碎片。并將MRI與組織學(xué)相比較,提示MRI可以作為對(duì)椎間盤損傷進(jìn)行分型的依據(jù)。但該實(shí)驗(yàn)材料為尸體標(biāo)本,微觀損傷 在大體 解 剖及 MRI上看不 出 ,以 前 的病 變 如Schmorl結(jié)節(jié)、椎間盤病變?cè)谠撛囼?yàn)中可以清楚的分清,而在臨床中分清可能有些困難,且尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)看不到出血及水腫。他們?cè)诹硪粋€(gè)也是利用MRI進(jìn)行椎間盤損傷分型的研究中將椎間盤損傷分為:1類,損傷椎間盤與未損傷椎間盤相比較無明顯變化;2類,椎間盤膨出或終板破裂;3類,椎間盤損傷并移位至椎體或椎間盤疝入終板。并將椎間盤在MRI T2加權(quán)像信號(hào)的改變分為4類:降低、正常、升高、信號(hào)“真空”即信號(hào)缺失[9]。不過尚缺乏這種分類方法與臨床治療及預(yù)后關(guān)系的研究,目前并不具備對(duì)治療的指導(dǎo)意義。

      3 胸腰椎骨折伴發(fā)椎間盤損傷的轉(zhuǎn)歸

      對(duì)于椎間盤損傷后椎間盤的轉(zhuǎn)歸,目前普遍認(rèn)為有3種可能。

      3.1 恢復(fù)

      盡管胸腰椎骨折伴發(fā)的椎間盤損傷很常見,但胸腰椎骨折保守治療后經(jīng)長(zhǎng)期觀察可以發(fā)現(xiàn),相鄰椎間盤信號(hào)及形態(tài)并無明顯改變[6,7]。手術(shù)治療后,大部分胸腰椎骨折相鄰椎間盤信號(hào)正?;蛟龈?,可至少持續(xù)至傷后 10 個(gè)月[9]。從影像學(xué)角度來看,椎間盤損傷并非不可逆轉(zhuǎn),一部分受損椎間盤最終可以恢復(fù)正常的信號(hào)[8]。Fürderer等[9]發(fā)現(xiàn),在 MRI T2 加權(quán)相上,骨折當(dāng)時(shí)信號(hào)正常者,大部分(81%)能維持正常;創(chuàng)傷后椎間盤信號(hào)增高者中 1/3 可以恢復(fù)正常;信號(hào)降低者恢復(fù)的比例則較?。?1%)。

      3.2 退變

      Tschoeke 等[10]認(rèn)為胸腰椎骨折引起的椎間盤損傷與自然退變時(shí)的凋亡相類似,都通過內(nèi)源性線粒體通路或外源性受體通路引起凋亡,間接說明了椎間盤損傷可以引起椎間盤退變。但是 Oner等[6]的研究表明,椎間盤損傷后MRI信號(hào)的變化并非長(zhǎng)久的改變,說明椎間盤損傷與退變之間并無直接聯(lián)系。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),胸腰椎骨折后后凸畸形程度的長(zhǎng)期隨訪并不比2年隨訪時(shí)更嚴(yán)重,說明椎間盤損傷并不能引起長(zhǎng)期退變[11]。Lin 等[12]在對(duì)胸腰椎骨折的功能性影像學(xué)的研究中,提示急性損傷后的不穩(wěn)定主要源于椎間盤,而源于椎體的少于40%。而且椎間盤與骨組織的修復(fù)過程不同,纖維環(huán)損傷不能完全修復(fù),最終由疤痕組織所替代,不像骨組織一樣可以完全修復(fù)并恢復(fù)原有的強(qiáng)度,因此椎間盤損傷后發(fā)生退變是慢性脊柱不穩(wěn)的主要原因。但以上研究均未對(duì)椎間盤損傷進(jìn)行分型,因此獲得的結(jié)論較為籠統(tǒng)。

      3.3 融合

      損傷椎間盤的融合盡管使受損節(jié)段喪失了活動(dòng),但可使受損節(jié)段獲得穩(wěn)定,在受損椎間盤不能修復(fù)的情況下,椎節(jié)間的自發(fā)融合可以看作椎間盤損傷自限的 生 物 學(xué)行為。Korres[13]在對(duì) 207 例 胸 腰 椎骨折患者保守治療的隨訪中,發(fā)現(xiàn)40.4%的椎間盤發(fā)生自發(fā)融合,11.5%部分融合,48.1%未融合。有研究發(fā)現(xiàn)椎間盤上、下位骺板都骨折比僅一側(cè)的骺板骨折更容易發(fā)生自發(fā)性融合,并且發(fā)現(xiàn)移位性骨折中77.7%發(fā)生自發(fā)性融合,爆裂骨折有 60%發(fā)生自發(fā)性融 合 ,而 壓 縮 性 骨 折 只 有 26.8%發(fā) 生 自 發(fā) 性 骨 折[14]。Korres等[15]在對(duì)自發(fā)性椎間融合的動(dòng)物研究也證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn),并且通過組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上、下位終板均破壞的椎間盤,6周時(shí)為成骨細(xì)胞產(chǎn)生的未成熟骨,周圍是間充質(zhì)細(xì)胞,隨后分化為軟骨細(xì)胞及生成透明軟骨,10~12周時(shí)有新骨產(chǎn)生。怎樣的情況下會(huì)發(fā)生自發(fā)融合還有待進(jìn)一步研究。

      4 影響轉(zhuǎn)歸的因素

      4.1 損傷部位

      4.1.1 終板:椎間盤終板損傷是否會(huì)導(dǎo)致椎間盤退變尚存 爭(zhēng) 議。Kerttula 等[16]認(rèn)為 終 板損傷與椎間 盤 退變密切相關(guān),病例組中6例終板骨折的相鄰椎間盤均發(fā)生退變。相反,Oner等[6]則認(rèn)為單純終板骨折并不能引起椎間盤退變。Kerttula 等[16]研究青少年時(shí)期的骨折病例發(fā)現(xiàn),8~12歲時(shí)軟骨終板的血供開始減少,本組病例發(fā)生骨折時(shí)平均年齡 11.8 歲,隨訪終止時(shí)平均年齡 15.5 歲,因此文中認(rèn)為 這個(gè)研究時(shí)間可以很好的觀察椎間盤損傷與終板損傷的關(guān)系,因?yàn)榭梢詫⑼俗兊挠绊懡抵磷畹?。本文認(rèn)為出現(xiàn)兩種不一樣結(jié)論的最大原因是兩個(gè)研究的平均年齡不一樣,也有可能是因?yàn)檫x取病例的骨折類型不同。Haschtmann等[17]通過機(jī)械沖擊尸體的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段制作出終板損傷模型,再對(duì)其進(jìn)行分子生物學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)椎間盤終板損傷可引起椎間盤髓核和纖維環(huán)細(xì)胞凋亡及壞死,提示可以引起椎間盤的退變。但該研究只是對(duì)損傷后短期的分子生物學(xué)研究,而退變是長(zhǎng)期積累的過程,因此并不能作為最終退變的依據(jù)。因此終板損傷能否引起終板損傷還有待進(jìn)一步研究。

      4.1.2 纖維環(huán):目前普遍認(rèn)為纖維環(huán)的損傷能夠引起椎 間 盤 退 變 。 Osti等[18]的 研 究 將 纖 維 環(huán) 撕 裂 分 為 3類:橫行損傷、環(huán)形損傷及放射狀損傷,組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)放射狀撕裂與椎間盤退變密切相關(guān)。由橫行撕裂的組織學(xué)特點(diǎn)可以推斷,這些撕裂不是由于生物化學(xué)退變引起的,而是由外傷引起的,因?yàn)樵谒毫烟幱泄腔M織形成,并且有肉芽組織形成。有學(xué)者觀察到纖維環(huán)裂隙和骨贅形成的聯(lián)系,認(rèn)為纖維環(huán)裂隙 導(dǎo) 致 的 節(jié) 段 不 穩(wěn) 是 骨 贅 形 成 的 始 動(dòng) 因 素[19]。Lipson 和 Muir[20]和 K??p?等[21]采用纖維環(huán)切開的動(dòng)物模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)椎間盤內(nèi)硫酸鹽的濃度降低,反映了椎間盤內(nèi)外物質(zhì)交換速率下降;6-硫酸軟骨素與4-硫酸軟骨素的比率下降、糖醛酸量下降,均為椎間盤退變的生物化學(xué)反應(yīng),同人類退變椎間盤退變的生化反應(yīng)相似。同時(shí)進(jìn)行的影像學(xué)檢查證實(shí)了椎間盤退變的存在。組織學(xué)研究表明僅切開纖維環(huán)外層,而保持內(nèi)層纖維環(huán)的完整,,也會(huì)導(dǎo)致整個(gè)椎間盤的進(jìn)行性退變[22]。

      4.2 損傷的嚴(yán)重程度

      AO分型等目前應(yīng)用比較廣泛的分型系統(tǒng)不能幫助判斷椎間盤損傷的嚴(yán)重程度,也沒有專門的針對(duì)椎間盤損傷的分型,MRI可能有助于椎間盤損傷程度的判斷,但由于缺乏與預(yù)后關(guān)系的研究,因此也無法說明椎間盤損傷程度對(duì)預(yù)后的影響。Korecki等[23]的研究表明,即使是針刺所引起的相對(duì)較小的破裂也會(huì)立即產(chǎn)生力學(xué)及生物學(xué)上的影響,并有遠(yuǎn)期影響。椎間盤纖維環(huán)即使受到很小的損傷,也會(huì)導(dǎo)致退變,說明損傷部位相較于損傷程度是椎間盤最終轉(zhuǎn)歸更重要的影響因素。

      5 治療

      目前對(duì)于椎間盤損傷的治療尚無統(tǒng)一的結(jié)論,筆者認(rèn)為對(duì)于椎間盤損傷的治療應(yīng)該結(jié)合胸腰椎骨折的類型。目前對(duì)于胸腰椎骨折所伴發(fā)的椎間盤損傷的治療主要依據(jù)臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。Fürderer等[9]提出若椎間盤完整,可不予以椎間盤切除即椎間融合,即使伴有信號(hào)的改變也無需融合;對(duì)于輕度的信號(hào)及形態(tài)改變,可以考慮椎間融合,因?yàn)榭赡軙?huì)引起后凸畸形退變,對(duì)于明顯的信號(hào)改變及形態(tài)改變,是椎間融合的明確指征。Vornanen 等[24]通過臨床隨訪觀察和MRI證實(shí),未受損傷的椎間盤通過哈氏棒系統(tǒng)固定11個(gè)月后不會(huì)出現(xiàn)退行性改變。從另一方面表明,椎間盤若無損傷,單純制動(dòng)的情況下不會(huì)引發(fā)退行性改變;而對(duì)于椎間盤相對(duì)完好的胸腰椎骨折,后路手術(shù)效果與前路無明顯差別。馬澤民等[25]的研究表明,合并肌肉、韌帶及椎間盤撕裂的胸腰椎新鮮骨折伴脫位是一種嚴(yán)重的脊柱損傷類型,臨床局部體征、MRI表現(xiàn)以及術(shù)中所見對(duì)手術(shù)方式的選擇有十分重要的意義,經(jīng)后路三節(jié)段椎根弓固定復(fù)位+椎間盤摘除+椎間植骨融合為治療該種類型損傷的較好術(shù)式。目前,經(jīng)腹融合被認(rèn)為可以有效防止術(shù)后矯形的丟失,但目前尚未對(duì)該理論做系統(tǒng)性的研究 。Andress 等[26]的 研 究 表 明,自 體 松 質(zhì) 骨 的移 植 不能預(yù)防后凸畸形的復(fù)發(fā),研究還表明前部的骨性融合與是否與經(jīng)椎弓根骨移植無關(guān),因?yàn)樵谶M(jìn)行經(jīng)椎弓根骨移植的29例中8例未形成融合,而在未行骨移植的21例中有10例形成了骨性融合。治療方法的選擇是個(gè)難題,因?yàn)楝F(xiàn)在對(duì)于手術(shù)方式的選擇缺乏隨機(jī)對(duì)照的循證依據(jù),目前只能根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

      綜上,不少學(xué)者注意到,椎間盤損傷與胸腰椎骨折后椎間隙高度的丟失、后凸畸形和慢性脊柱不穩(wěn)存在一定關(guān)系,但胸腰椎骨折伴發(fā)的椎間盤損傷在臨床上并未受到充分的重視。出現(xiàn)上述情況的原因主要是對(duì)椎間盤損傷的發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸均尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),對(duì)其轉(zhuǎn)歸的影響因素更是知之甚少,臨床的干預(yù)措施也缺少可靠的依據(jù),需要進(jìn)一步的大量研究。

      [1]Leferink VJ,Zimmerman KW,Veldhuis EF,et al.Thoracolumbar spinal fractures:Radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients.Eur Spine J, 2001,10(6):517-523.

      [2]Iatridis JC,Weidenbaum M,Setton LA,et al.Is the nucleus pulposus a solid or a fluid?Mechanical behaviours of the nucleus pulposus of the human intervertebral disc.Spine, 1996,21(10):1174-1183.

      [3]Jeaneret B,Ho PK,Magerl F.Burst-shear flexion-distraction injuries of the lumbar spine.J Spinal Disord,1993,6(6): 473-481.

      [4] 袁明遠(yuǎn),肖湘生.脊柱爆裂骨折的影像學(xué)評(píng)價(jià).臨床放射學(xué)雜志,1999,18(1):42-44.

      [5] 郝勇,周躍,任先軍,等.嚴(yán)重胸腰椎骨折合并椎間盤損傷的手術(shù)治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(1):14-17.

      [6]Oner FC,van der Rijt RR,Ramos LM,et al.Changes in the disc space after fractures of the thoracolumbar spine.J Bone Joint Surg Br,1998,80(5):833-839.

      [7]Wang JL,Panjabi MM,Kato Y,et al.Radiography Cannot Examine Disc Injuries Secondary to Burst Fracture.Spine, 2002,27(3):235-240.

      [8]Oner FC,vd Rijt RH,Ramos LM,et al.Correlation of MR images of disc injuries with anatomic sections in experimental thoracolumbar spine fractures.Eur Spine J,1999,8 (3):194-198.

      [9]Fürderer S,Wenda K,Thiem N,et al.Traumatic intervertebral disc lesion--magnetic resonance imaging as a criterion for or against intervertebral fusion.Eur Spine J,2001,10 (2):154-163.

      [10]Tschoeke SK,Hellmuth M,Hostmann A,et al.Apoptosis of human intervertebral discs after trauma compares to degenerated discs involving both receptor-mediated and mitochondrial-dependent pathways.J Orthop Res,2008,26(7): 999-1006.

      [11]Akbarnia BA,Crandall DG,Burkus K,et al.Use of long rods and a short arthrodesis for burst fractures of the thoracolumbar spine.a long-term follow-up study.J Bone Joint SurgAm,1994,76(11):1629-1635.

      [12]Lin RM,Panjabi MM,Oxland TR,et al.Functional radio-graphs of acute thoracolumbar burst fractures.Spine,1993, 18(16):2431-2437.

      [13]Korres DS.Fractures of the thoracic and lumbar spine.PhD thesis,University ofAthens,1977.

      [14]Kauffer H,Hayes JT.Lumbar fracture-dislocation.Astudy of twenty-onecases.JBoneJointSurgBr,1967,48(4):712-730.

      [15]KorresDS,BabisGC,ParaskevakouH,etal.Spontaneousinterbodyfusionaftercontrolledinjuriestothespine:anexperimentalstudyinrabbits.JSpinalDisord,2000,13(1):31-35.

      [16]Kerttula LI,Serlo WS,Tervonen OA,et al.Post-traumatic findings of the spine after earlier vertebral fracture in young patients.Spine,2000,25(9):1104-1108.

      [17]Haschtmann D,Stoyanov JV,Gédet P,et al.Vertebral endplate trauma induces disc cell apoptosis and promotes organ degeneration in vitro.Eur Spine J,2008,17(2):289-299.

      [18]Osti OL,Vernon-Roberts B,Fraser RD.1990 Volvo Award in experimental studies.Anulus tears and intervertebral disc degeneration.An experimental study using an animal model.Spine,1990,15(8):762-767.

      [19]Schmor lG,Junghanns H.The human spine in health and disease.Second Amrican edition.Translated by EF Beseman.New York and London,Grune&S tratton,1971.

      [20]Lipson SJ,Muir H.1980 Volvo award in basic science.Proteoglycans in experimental intervertebral disc degeneration. Spine,1981,6(3):194-210.

      [21]K??p? E,Holm S,Inkinen R,et al.Proteoglycan chemistry in experimentally injured porcine intervertebral disk.J Spinal Discord,1994,7(4):296-306.

      [22]Osti OL,Vernon-Roberts B,Fraser RD.1990 Volvo Award in experimental studies.Anulus tears and intervertebral disc degeneration.An experimental study using an animal model.Spine,1990,15(8):762-767.

      [23]Korecki CL,Costi JJ,Iatridis JC.Needle puncture injury affects intervertebral disc mechanics and biology in an organ culture model.Spine,2008,33(3):235-241.

      [24]Vornanen M,Bostman O,Keto P,et al.The integrity of intervertebral disks after operative treatment of thoracolumbar fractures.Clin Orthop Relat Res,1993,(297):150-154.

      [25] 馬澤民,李晶,呂國華,等.胸腰椎骨折-脫位合并肌肉韌帶及椎間盤撕裂的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,29(2):215-217.

      [26]Andress HJ,Braun H,Helmberger T,et al.Long-term results after posterior fixation of thoraco-lumbar burst fractures.Injury,2002,33(4):357-365.

      *通信作者:田紀(jì)偉,E-mail:tjw609@163.com

      猜你喜歡
      終板椎間盤分型
      基于T2mapping成像的后纖維環(huán)與腰椎間盤突出相關(guān)性研究
      頸腰痛雜志(2023年2期)2023-05-05 02:20:32
      失眠可調(diào)養(yǎng),食補(bǔ)需分型
      ProDisc-C人工頸椎間盤在頸椎間盤突出癥患者中的臨床應(yīng)用
      椎體終板參與腰椎間盤退變機(jī)制及臨床意義的研究進(jìn)展
      下腰痛患者終板Modic改變?cè)谘瞪系姆植继攸c(diǎn)
      便秘有多種 治療須分型
      TNF-α和PGP9.5在椎體后緣離斷癥軟骨終板的表達(dá)及意義
      腰椎椎體終板改變與椎間盤退變的相關(guān)性研究
      基于分型線驅(qū)動(dòng)的分型面設(shè)計(jì)研究
      頸椎病中醫(yī)辨證分型與影像探討
      牙克石市| 呼图壁县| 孟州市| 泰来县| 渭南市| 德令哈市| 宣城市| 恭城| 宿州市| 罗平县| 新沂市| 会理县| 灵丘县| 宁陵县| 宜良县| 张家港市| 民权县| 黄浦区| 莱州市| 云南省| 比如县| 屏边| 天镇县| 光山县| 南丹县| 石渠县| 武胜县| 甘孜县| 新田县| 南阳市| 仲巴县| 丹凤县| 江孜县| 宁陕县| 台江县| 那坡县| 成武县| 岢岚县| 高平市| 子洲县| 淅川县|