鼻空腸置管聯(lián)合胃腸減壓在ICU重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的療效觀察

鄒曉月

鼻空腸置管聯(lián)合胃腸減壓在ICU重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的療效觀察

鄒曉月

近年來，早期（24～48h）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition EN）對重癥患者，在維護(hù)腸道黏膜屏障、腸道動力與調(diào)節(jié)免疫方面的特殊作用，引起了高度重視。但重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者早期利用傳統(tǒng)的胃管、鼻十二指腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)易發(fā)生胃腸排空障礙，反流誤吸，導(dǎo)致肺炎，加重病情。因此選擇最佳的管飼方案，減少并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)安全實施的必要保障。作者選取ICU31例重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者，在置入鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的同時放入胃管胃腸減壓，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2009年1月至2011年9月入住ICU重癥創(chuàng)傷手術(shù)患者60例，男37例，女23例，男女比例為1.5 ∶ 1；年齡24～85歲，平均（54.15±12.75）歲。發(fā)生失血性休克11例，感染性休克7例，顱腦外傷9例，胸部挫傷7例，多發(fā)性創(chuàng)傷合并長骨骨折13例，腹部外傷手術(shù)13例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件：（1）無合并肝、腎功能衰竭。（2）機(jī)械通氣48h內(nèi)無消化道應(yīng)激性潰瘍并出血。（3）既往無代謝性疾患及炎性腸病病史。（4）未使用過全身皮質(zhì)激素及血制品。隨機(jī)分為鼻腸管聯(lián)合胃腸減壓早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（A組）31例、單純鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)組（B組）29例。兩組病例APACHEⅡ評分、年齡、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 傷后48h A組置入鼻腸管聯(lián)合胃腸減壓。B組單純置入鼻腸管。統(tǒng)一使用瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)液實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液均預(yù)先加溫，并盡量做到緩慢勻速滴入。鼻飼量根據(jù)患者具體情況由500ml/d逐漸過度至1500ml/d，滴注時間不少于16h/d，患者盡量采取30° ～45°半臥位以減少反流機(jī)會。

1.3 監(jiān)測內(nèi)容 （1）嘔吐、反流。（2）誤吸。（3）腹脹。（4）腹瀉。（5）消化道出血。（6）肺部感染。（7）并發(fā)癥發(fā)生率。（8）住ICU時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組31例患者中發(fā)生并發(fā)癥（嘔吐、反流、誤吸、腹脹、腹瀉、消化道出血、肺部感染）者8例，并發(fā)癥發(fā)生病率25.8%；B組29例患者中發(fā)生并發(fā)癥者25例，并發(fā)癥發(fā)生病率86.2%。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于B組（P＜0.05）。平均住ICU時間A組8.7d，B組18.0d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后的危重患者，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良［1］。在ICU中幼兒嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)增加住院時間及呼吸機(jī)使用時間［2］，足夠的營養(yǎng)支持可以改善ICU病人預(yù)后及住院時間等［3］。多中心研究發(fā)現(xiàn)在ICU中顱腦外傷病人早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高患者生存率［4］。經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是危重患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑，因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，只要胃腸道解剖與功能許可，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前很多學(xué)者正在深入研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持最適合的熱卡需求，以規(guī)避不恰當(dāng)營養(yǎng)支持帶來的副作用［5］，應(yīng)用EN可降低危重患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，這不是由單純糾正營養(yǎng)狀態(tài)而帶來的成果，EN能很好的維護(hù)腸道粘膜的穩(wěn)定，維持機(jī)體的免疫功能，這是腸外營養(yǎng)（PN）所無法辦到的。

危重手術(shù)患者由于患者在應(yīng)激情況下，胃多處于輕癱狀態(tài)，故容易出現(xiàn)胃潴留，但小腸的吸收功能大多仍然存在，蠕動功能的恢復(fù)以小腸最快，其次為胃。胃潴留及胃內(nèi)容物返流引起窒息、誤吸在臨床較為常見，且后果相當(dāng)嚴(yán)重，臨床醫(yī)生不得不停止腸內(nèi)營養(yǎng)，等待胃腸蠕動功能的恢復(fù)，這樣無疑會推遲早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間。因而有學(xué)者［6］提出經(jīng)幽門置管或經(jīng)空腸置管對此類患者的營養(yǎng)支持會更合理。國外有資料顯示，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)可以大大減少胃潴留的發(fā)生率，明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性［7］。但臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用十二指腸管或空腸管仍有返流發(fā)生，可能與管段位置，胃腸營養(yǎng)速度有關(guān)。本研究在腸內(nèi)營養(yǎng)早期聯(lián)合運用了鼻腸管營養(yǎng)和胃腸減壓方法，結(jié)果顯示實驗組的反流、誤吸發(fā)生率明顯少于對照組。證實了這種方法在已有鼻腸管營養(yǎng)的基礎(chǔ)上通過胃腸減壓減少胃內(nèi)容物的儲留，防止了反流、誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率。

本資料結(jié)果顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后的危重患者早期經(jīng)鼻腸管聯(lián)合胃腸減壓進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地避免傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)帶來的不良反應(yīng)，附加的胃腸減壓價格低，效果明顯，是一種安全可靠的早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

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313000 浙江省湖州第一人民醫(yī)院ICU