以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治

李晨 彭海仙 戴焓 張松黎 陳明志 宋斌

以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷急診救治

李晨 彭海仙 戴焓 張松黎 陳明志 宋斌★

目的探討以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的急診救治。方法對46例以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急診救治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果41例經(jīng)急診救治和病區(qū)綜合治療康復(fù)出院，其余5例患者由于存在嚴(yán)重顱腦損傷、腹腔臟器損傷及骨盆骨折導(dǎo)致多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。結(jié)論床邊B超結(jié)合診斷性的胸腔穿刺在張力性氣胸的診斷上安全、省時(shí)；應(yīng)用“腹腔鏡穿刺鞘卡”穿刺置管行胸腔閉式引流術(shù)也因其操作簡單、安全、快速、有效在治療上取得滿意的效果。

張力性氣胸 嚴(yán)重多發(fā)傷 診斷 救治

張力性氣胸可改變胸腔的負(fù)壓，引起肺不張、縱隔移位等，如不迅速處理，可因呼吸循環(huán)衰竭致死亡［1］。而多發(fā)傷常累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，容易出現(xiàn)次要癥狀掩蓋主要癥狀，誤診、漏診的比例極高，且多器官損傷相互影響、病理生理反應(yīng)相互加?。?］，因此以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情變化快，損傷后在短時(shí)間內(nèi)可能危及生命，病死率高。為提高早期診治水平，作者對本院2009年9月至2012年9月收治46例以張力性氣胸為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者急診科的早期救治情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文46例患者，男29例，女17例；年齡16～70歲。受傷原因：交通傷32例、墜落傷9例、重物壓傷4例、機(jī)器擠壓傷1例。應(yīng)用創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分法（AIS-ISS法，簡稱ISS）［3］為依據(jù)評分。本組患者ISS評分均＞16分。合并顱腦損傷32例，腹部損傷29例，四肢骨折31例，骨盆骨折12例，脊柱骨折6例，其中＞3處損傷36例。

1.2 方法 所有患者入院后立即評估病情、監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢，建立至少兩條靜脈通道行限制性液體復(fù)蘇、控制活動性出血，快速重點(diǎn)的進(jìn)行體格檢查，同時(shí)由急診科醫(yī)師床邊行胸腹部B超檢查，胸部掃查時(shí)探頭垂直于肋骨，借助肋骨的聲影判斷胸膜線等征象，連續(xù)掃查3～4個(gè)呼吸周期，39例患者在超聲檢查發(fā)現(xiàn)氣胸后，立即予患側(cè)胸腔診斷性穿刺，7例患者由于存在胸部廣泛的皮下氣腫超聲波難以透過胸壁，因此直接行胸腔診斷性穿刺。在明確有張力性氣胸后，立即床邊用腹腔鏡穿刺鞘卡行快速胸腔閉式引流術(shù)，其中單側(cè)胸部鎖骨中線與第2或3肋間交界處置管引流術(shù)23例，單側(cè)腋中線與第5和6肋間交界處置管引流術(shù)20例，雙側(cè)置管引流術(shù)3例。經(jīng)上述處理后，再次評估和復(fù)診患者病情，根據(jù)重點(diǎn)，合理的安排下一步的救治方案。

2 結(jié)果

本組患者從入院到胸腔閉式引流術(shù)結(jié)束平均用時(shí)8min。從手術(shù)時(shí)水封瓶氣泡觀察，均有大量的氣體和部分血性液體排出。術(shù)后41例患者監(jiān)測血氧及血壓指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，5例患者由于存在嚴(yán)重顱腦損傷、腹腔臟器損傷及骨盆骨折，導(dǎo)致休克及低氧血癥難以糾正。胸部CT檢查結(jié)果證實(shí)，胸腔內(nèi)氣體引流徹底，肺組織復(fù)張滿意，引流管位置適合、有效，僅部分患者有少量胸腔積液殘留，無一例出現(xiàn)血管、神經(jīng)和胸腔臟器損傷，為下一步的輔助檢查及后續(xù)的綜合救治爭取了時(shí)間。

3 討論

3.1 診斷 對于多發(fā)傷的患者行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是成功救治的關(guān)鍵［4］。尤其是早期快速判斷是否存在張力性氣胸更為關(guān)鍵，但在創(chuàng)傷早期，由于患者常存在昏迷、休克、疼痛、低氧血癥狀態(tài)等因素，造成漏診和延誤診斷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5］。接診后早期患者的呻吟或極度躁動狀態(tài)加上周圍噪音影響，對胸部的視、觸、叩、聽檢查造成很大的干擾。有報(bào)道稱有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師借助氣管是否移位以準(zhǔn)確診斷張力性氣胸患者的概率僅為50%［6］，而低氧血癥和循環(huán)不穩(wěn)定的現(xiàn)象也會因嚴(yán)重的顱腦損傷、創(chuàng)傷和失血而造成。因此，在診斷過程中僅通過臨床體征很難快速、準(zhǔn)確的判斷是否存在張力性氣胸，如果搬動和等待胸部X線片或胸部CT來確診，會耽誤最佳的搶救時(shí)機(jī)。無氣胸患者可能因盲目不恰當(dāng)?shù)男厍淮┐淘斐舍t(yī)源性的血胸、氣胸，甚至出現(xiàn)張力性氣胸，尤其是在有機(jī)械通氣的情況下。本組采用床邊胸腔B超結(jié)合診斷性胸腔穿刺來快速診斷。超聲波能穿透骨骼以外的胸壁組織，在到達(dá)胸膜后遇到富含氣體的肺組織的反射，形成高回聲的“胸膜線”，正常情況下可以看到從“胸膜線”垂直發(fā)出的窄條、激光束樣高回聲帶直達(dá)屏幕邊緣的“彗尾”征，當(dāng)患者呼吸時(shí)還能看到臟層胸膜相對于壁層胸膜移動的“肺滑行”征。氣胸時(shí)壁層胸膜與臟層胸膜間充滿氣體，超聲波被氣體反射而不能到達(dá)肺，“肺滑行”和“彗尾”征就會消失，據(jù)此可以作出氣胸的診斷［7］。在超聲檢查初步明確氣胸后，可立即床邊行患側(cè)胸腔診斷性穿刺，選取2ml注射器，配以粗針頭自患側(cè)鎖骨中線與第2或3肋間交界處垂直進(jìn)針，當(dāng)感覺針?biāo)ㄓ袎毫敵鰰r(shí)即可診斷存在張力性氣胸。因此，先行床邊B超初步診斷是否存在氣胸，再行患側(cè)胸腔診斷性穿刺，既能準(zhǔn)確的判斷是否存在氣胸，又能明確是否為張力性氣胸，有效減少盲目穿刺帶來的損傷。同時(shí)，床邊B超機(jī)攜帶方便、無損傷、可反復(fù)操作、患者不需搬動、不受患者體位影響，還能同時(shí)檢查有無腹部臟器損傷、有無血胸，有無心包積液等。對生命體征不平穩(wěn)者，由急診醫(yī)師操作的床邊B超檢查對胸、腹部創(chuàng)傷的定性和定位有重要價(jià)值［8］。但對于胸壁存在廣泛皮下氣腫的患者由于超聲波不能透過胸壁，B超檢查難以明確有否氣胸的診斷，故可以考慮直接胸腔穿刺。

3.2 治療 嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治的基本原則是先救命、后治傷。在救治順序上按照“搶救、診斷—治療—復(fù)診—再治療”的步驟進(jìn)行。早期主張搶救和診斷同時(shí)進(jìn)行，接診患者后，一組人員立即給予無創(chuàng)生命體征監(jiān)測、清理呼吸道、給氧，同時(shí)建立至少兩條靜脈通道，積極快速擴(kuò)容抗休克，行有效的限制性的液體復(fù)蘇；另一組則行床邊B超和診斷性胸穿，明確有無張力性氣胸和胸腹腔積液、心包積液。對明確存在張力性氣胸，立即行床邊應(yīng)用“腹腔鏡穿刺鞘卡”穿刺置32號胸腔閉式引流管并接水封瓶，緩解胸腔壓力，然后再行其他影像學(xué)檢查。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)因準(zhǔn)備和操作時(shí)間長，對外科醫(yī)師技術(shù)要求高，常需胸外科專科醫(yī)師操作，且創(chuàng)傷較大，易損傷肋間血管、神經(jīng)，易并發(fā)出血、皮下氣腫、引流口滲液等［9］。宋斌等［9］認(rèn)為，腹腔鏡穿刺鞘卡是一種理想的胸腔置管穿刺器械，因其具有快速有效、微創(chuàng)、安全、方便、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。本組患者應(yīng)用此方法完成胸腔閉式引流術(shù)平均用時(shí)5min，均未并發(fā)損傷血管、神經(jīng)及胸腔臟器。

作者認(rèn)為對于存在無張力性氣胸時(shí)，應(yīng)放寬手術(shù)指征，對于已行氣管插管需要機(jī)械通氣的患者，只要存在氣胸，毋須明確氣胸量的多少均應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，因機(jī)械通氣患者從氣胸發(fā)展到張力性氣胸的幾率很高［6］。對于存在氣胸并經(jīng)過建立氣道、糾正休克后，血氧有所恢復(fù)并不需機(jī)械通氣的患者，可以在胸部CT檢查完成后根據(jù)氣胸的量來決定是否需要置管，從而避免不必要的損傷。

應(yīng)用腹腔鏡穿刺鞘卡置管行胸腔閉式引流術(shù)也因其操作的簡單、安全、快速、有效而取得了滿意的效果；因此，值得在院前急救和院內(nèi)搶救中推廣。

1 潘鐵成,殷桂林,主編.胸心外科急癥和并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社.2006.3～12.

2 陳德昌.多發(fā)傷救治面臨的挑戰(zhàn).中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):4.

3 朱佩芳.創(chuàng)傷評分.王正國.創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ).長春:吉林科學(xué)出版社,1999.22～41.

4 胡云雨.多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)及急救措施探討.中國醫(yī)藥指南,2012,10(12):451.

5 鄒秋平,胡瑞,李占飛,等.多發(fā)傷中顱腦頸椎胸部損傷三者之間的聯(lián)系.創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(4):309.

6 漢瑞娟,桂莉,王志紅.張力性氣胸的重新認(rèn)識.中國綜合臨床.2007,23(5):479.

7 Lichtenstein DA,Meziere G,Lascols N,et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumohoax.CritCareMed,2005,33(6):1231～1238.

8 Rozycki GS.Ssurgeon-performed ultrasound:its use in clinical practice Ann Surg,1998,288:16～28.

9 宋斌,廖金平,施永周,等.應(yīng)用腹腔鏡穿刺鞘卡快速胸腔閉式引流術(shù)治療大量氣胸的臨床效果觀察.中國綜合臨床,2011, 27(5):504.

ObjectiveTo explore the emergency treatment of severe multiple trauma complicated mainly tension pneumothorax.Methods46 patients with severe multiple trauma dominated by tension pneumothorax were retrospectively analyzed.Results41 cases after emergency treatment and comprehensive treatment recovered and released from hospital, 5 cases because of severe craniocerebral injury, abdominal visceral injury and pelvic fractures led to multiple organ function failure and were rescued invalid and died.ConclusionThe ultrasound combined with diagnostic pleural puncture in diagnosis of tension pneumothorax is a safety, time saving; The use of laparoscopic trocar for rapidly closed thoracic drainage in the treatment of tension pneumothorax is simple,easy,conve nient,effective and reliable, with satisfactory clinical outcomes.

Tension pneumothorax Severe multiple Diagnosis Treatment

313000 浙江湖州 中國人民解放軍第九八醫(yī)院急診科

*通訊作者