西醫(yī)治療糖尿病腎病的研究進(jìn)展

岳 原

(甘肅省蘭州市國(guó)營(yíng)長(zhǎng)風(fēng)機(jī)器廠職工醫(yī)院，蘭州 730070)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥,同時(shí)也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)表明，糖尿病病人的尿蛋白陽性率為54.2 %～55.2 %，糖尿病腎病發(fā)病率為6.8%～23.48%[1]。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則病情不可逆轉(zhuǎn)，進(jìn)行性發(fā)展直至腎功能衰竭。糖尿病腎病病因復(fù)雜，機(jī)制繁多，及時(shí)進(jìn)行正規(guī)治療對(duì)延緩腎功能衰竭有積極作用,本文就目前西醫(yī)治療DN的方法綜述如下。

1 DN的發(fā)病機(jī)制

晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycationend products，AGEs)的生成，高糖狀態(tài)下，蛋白質(zhì)、核酸等大分子物質(zhì)發(fā)生非酶性糖基化，最終形成不可逆的 AGEs[2]。多元醇代謝通路激活，長(zhǎng)期高血糖激活醛糖還原酶，使葡萄糖轉(zhuǎn)換為山梨醇和果糖，二者的積聚可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，細(xì)胞腫脹和受損。蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)是細(xì)胞內(nèi)一組重要的蛋白激酶[3]，為眾多生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子的共同傳導(dǎo)途徑，能調(diào)節(jié)包括細(xì)胞收縮和細(xì)胞分裂在內(nèi)的許多細(xì)胞功能。還有腎血流動(dòng)力學(xué)改變，免疫損傷，遺傳因素等多與DN發(fā)病有關(guān)。

2 DN的常規(guī)治療

2.1 飲食治療 DN患者建議低蛋白飲食治療，低蛋白飲食能降低腎小球內(nèi)高壓力，高濾過，延緩腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)的下降速度[4]。2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)臨床糖尿病腎病患者的低蛋白飲食治療作了如下建議：從臨床糖尿病腎病期開始應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者蛋白攝入量為每天0.8 g/(kg·d)，在GFR下降后，蛋白入量為每天0.6 g/(kg·d)，一旦進(jìn)入終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)透析階段，一般不限制蛋白，因透析可丟失大量的蛋白，建議正常蛋白飲食1.2g/(kg·d)[5]。

2.2 降糖治療 樊萌[6]將入選的糖尿病患者38例隨機(jī)分為降糖甲片聯(lián)合二甲雙胍組或單純二甲雙胍組接受治療。對(duì)每位病人作指標(biāo)檢測(cè)及記錄，持續(xù)觀察12個(gè)月。結(jié)果降糖甲片聯(lián)合二甲雙胍治療在減少糖尿病腎病的發(fā)生方面優(yōu)于單純二甲雙胍組。洪艷等[7]選取126 例早期糖尿病腎病患者，隨機(jī)分成 4 組，A 組(優(yōu)泌樂及優(yōu)泌林 N 注射)，B 組(優(yōu)泌樂 25 注射)，C 組(甘精胰島素+諾和龍口服)，D 組(口服糖適平)，治療 16 周，觀察 4 組治療后血糖水平變化對(duì)尿微量白蛋白影響。 4 組治療后 FBG、2 h PG、HbA1c及 VAER 較治療前均有下降，其中胰島素治療組較口服降糖藥組明顯(P<0.05)，A 組療效最好。

2.3 降壓治療 徐廣成[8]將 92例糖尿病腎病患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組47例那格列奈加卡托普利聯(lián)合治療和對(duì)照組45例那格列奈治療。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在FBG、2 hBG、HbA1c、24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血壓等方面均有下降,較治療前有明顯差異(P<0.05);治療后,實(shí)驗(yàn)組在24 h尿蛋白定量、BUN、SCr和血壓4個(gè)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。鄧洪[9]將58例腎病綜合征患者隨機(jī)分為2組，觀察組與對(duì)照組各29例，兩組患者均接受潑尼松、白蛋白、降血脂藥物、利尿劑等藥物治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用低分子肝素、卡托普利。觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 降脂治療 劉沁等[10]選擇非糖尿病腎病的蛋白尿患者90例隨機(jī)分為苯那普利組，氟伐他汀組,聯(lián)合用藥組(給予苯那普利及氟伐他汀聯(lián)合用藥)。結(jié)果與治療前比較,各組蛋白尿均有下降,其中聯(lián)合用藥組蛋白尿下降最明顯(P<0.05)。氟伐他汀組、聯(lián)合用藥組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇明顯下降;苯那普利組無明顯改變。杜海波[11]選擇100例糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組對(duì)單純應(yīng)用貝那普利治療(對(duì)照組)與貝那普利聯(lián)用辛伐他汀治療(觀察組)。觀察組總有效率為90%，顯著高于對(duì)照組的66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組MAP指標(biāo)、Scr指標(biāo)、FBG指標(biāo)、UAER指標(biāo)治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有改善，但觀察組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 終末期DN的治療

3.1 血液透析(hemodialysis，HD) 對(duì)血管通路容易建立，心功能好的DN患者可選用。林永明等[12]回顧性分析32例行血液透析和26例行連續(xù)非臥床腹膜透析的終末期糖尿病腎病患者的臨床資料。結(jié)果血液透析組在降低血清肌酐水平、改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面明顯優(yōu)于連續(xù)非臥床腹膜透析組。終末期糖尿病腎病宜優(yōu)先選擇血液透析治療。

3.2 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) 武煜等[13]將28例終末期糖尿病腎病患者于置管術(shù)后根據(jù)透析前血糖值,透析液中直接加入相應(yīng)劑量胰島素進(jìn)行腹膜透析,比較透析前后的血壓、生化指標(biāo)及尿量。結(jié)果透析后患者的血肌酐、尿素氮明顯下降(P<0.01),但尿量無明顯減少(P>0. 05),血糖無明顯變化(P>0. 05),血總膽固醇、甘油三酯無明顯改變(P﹥0. 05),體質(zhì)量減輕(P﹤0. 01),血壓有所下降(P<0. 01)。劉惠蘭等[14]選取糖尿病腎病患者,其中行血液透析24例,腹膜透析38例，結(jié)果兩組前2年的生存率差異無顯著性;腹膜透析組第3年的生存率大幅下降,明顯低于血液透析組(P<0.01);PD組的空腹血糖、甘油三酯及低密度脂蛋白均高于HD組,差異有顯著性。PD組的血漿白蛋白水平顯著低于HD組(P<0.05),而血紅蛋白則高于HD組。

3.3 腎或胰-腎聯(lián)合移植 袁小鵬等[15]回顧性分析了151例糖尿病腎病患者腎移植術(shù)的臨床資料。結(jié)果62.9%的患者有髂動(dòng)脈硬化或鈣化。術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者(16.7%vs8.5%,P<0.01)。圍手術(shù)期死亡3例(2例猝死,1例急性心肌梗死)。人/腎1年存活率為95.2%/92.7%,3年存活率為84.8%/78.8%。受者死亡的主要原因是心血管并發(fā)癥。

4 展 望

由于生活水平的提高和生活方式的改變，我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增高。因此，DN發(fā)病率亦相應(yīng)增高。由于DN早期沒有腎臟病方面的癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也正常，極易漏診。一旦出現(xiàn)明顯的蛋白尿，腎的病理損傷已很難逆轉(zhuǎn)。雖然目前對(duì)DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但DN作為糖尿病全身小血管病變?cè)谀I的表現(xiàn)，高血糖是其始動(dòng)機(jī)制是毋庸置疑的。腎小球血流動(dòng)力學(xué)障礙，高血壓、血脂紊亂等在DN的發(fā)病機(jī)制中均起著重要作用。隨著DN發(fā)病機(jī)制研究的深入，一些治療DN的新藥如西地那非、舒洛地特、依帕司它等被開發(fā)并已小量用于臨床。相信不久的將來，對(duì)DN的治療必將有更多的方法和更好的療效[16]。

參考文獻(xiàn)

[1]林 蘭，倪 青，董彥敏.糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合診治概述[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，2000，29(5)：2-4.

[2]劉志紅,黎磊石.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理[J].中華腎臟病雜志,1999,15(2):1-3.

[3]李國(guó)剛,劉惠蘭.糖尿病腎病及其視網(wǎng)膜病變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(5):665-667.

[4]姚 建,陳明道.糖尿病腎病及其早期防治[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18(2):331.

[5]于 康,王 垣.基于證據(jù)的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療推薦標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2004,12(2):206-208.

[6]樊 萌.降糖甲片聯(lián)合二甲雙胍治療對(duì)糖尿病腎病發(fā)生的影響[J].四川生理科學(xué)雜志,2012,34(3):112-113.

[7]洪 艷,劉則才.強(qiáng)化胰島素治療與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):70-71.

[8]徐廣成.那格列奈聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2010,31(22):53-54.

[9]鄧 洪.低分子肝素聯(lián)合卡托普利治療腎病綜合征的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(20):25.

[10]劉 沁,周哲慧,樊雨良,等.氟伐他汀對(duì)蛋白尿的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(8):478-479.

[11]杜海波.辛伐他汀聯(lián)合貝那普利治療糖尿病腎病的臨床療效探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(30):6261-6262.

[12]林永明,沈明亮,陳英姿.終末期糖尿病腎病的透析方式選擇[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(8):448-449.

[13]武 煜,王 玲,張曙光.腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的臨床觀察[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009, 29(12):810-811.

[14]劉惠蘭,李國(guó)剛.糖尿病腎病腹膜透析38例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(11)：737-738.

[15]袁小鵬,焦 偉, 華高偉.糖尿病腎病患者行腎移植術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2006,7(2):96-97.

[16]朱辟疆,刁金囡. 糖尿病腎病中西藥治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(3):189-194.