新生兒成分輸血的探討

趙小麗, 郭玉榮

(1.甘肅省人民醫(yī)院輸血科，蘭州 730000; 2.甘肅省民樂(lè)縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，民樂(lè) 734500)

目前，現(xiàn)代輸血已進(jìn)入安全輸血和成分輸血的時(shí)代。隨著國(guó)內(nèi)各級(jí)血液中心和血站的建設(shè)發(fā)展，以及成分輸血在臨床治療中廣泛應(yīng)用，新生兒輸血療法已成為搶救和治療新生兒疾病的一種特殊、基本手段。由于新生兒存在體質(zhì)量輕，免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，循環(huán)血容量低等生理因素，對(duì)血液制品規(guī)格、種類要求比成人復(fù)雜。因此，成分輸血技術(shù)在新生兒輸血治療中更具有應(yīng)用價(jià)值。成分輸血技術(shù)安全有效，具有療效好、不良反應(yīng)少、一血多用、節(jié)省血源、易于保存等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，成分輸血已成為衡量一個(gè)國(guó)家輸血現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志[1]。國(guó)內(nèi)外通常將成分輸血占全部臨床輸血比例作為衡量和反映一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)、一所醫(yī)院，甚至是一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平高低的重要指標(biāo)之一。

1 新生兒貧血的類型

新生兒貧血[2]是指生后2周靜脈Hb<130 g/L，或毛細(xì)血管Hb<145 g/L，是新生兒最常見(jiàn)的綜合征之一，尤其是早產(chǎn)兒。新生兒貧血類型可分為(1)新生兒生理性貧血，是指足月兒生后6～12周Hb降至95～110 g/L，早產(chǎn)兒生后4～8周Hb降至65～90 g/L。新生兒能耐受而無(wú)癥狀，這種貧血呈自限性，一般不需治療。(2)新生兒失血性貧血，宮內(nèi)或產(chǎn)程中(經(jīng)胎盤輸血)引起失血。①胎-母之間“輸血”，妊娠后期，當(dāng)胎盤表面因擴(kuò)張而變薄或胎盤屏障出現(xiàn)小裂隙時(shí)，胎兒血即可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體。此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后，體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過(guò)程中。急性胎-母輸血后，足月新生兒僅失血30～50 ml即出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。出生時(shí)Hb<145 g/L，母血中HbF>2%可確診。胎兒—胎兒之間“輸血”單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一個(gè)胎兒的血可經(jīng)胎盤進(jìn)入另一胎兒，稱為：“單卵雙胎間輸血綜合征”，先娩出者為供血者。先娩出的胎兒蒼白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤(rùn)、發(fā)育良好，可有紅細(xì)胞增多表現(xiàn)。雙胎間Hb相差33 g/L可確診。②產(chǎn)科意外,如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時(shí)傷及胎盤、臍帶過(guò)短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產(chǎn)時(shí)傷及胎盤等。③產(chǎn)傷性內(nèi)出血,表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。④醫(yī)源性失血,是由于多次化驗(yàn)，靜脈取血量較多，超過(guò)總血量10%，可引起失血性貧血。應(yīng)建立床邊卡，詳細(xì)記錄化驗(yàn)的項(xiàng)目及采集的血量。

2 新生兒輸血特點(diǎn)

①新生兒對(duì)失血特別敏感，當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%(失血30～50 ml)即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。Hb需要維持在相對(duì)較高水平，新生兒HbF含量高，2,3-DPG含量低，紅細(xì)胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對(duì)較高水平才能滿足生理需要；②新生兒體質(zhì)量小，循環(huán)血量少，全身血液約200～400 ml,且心臟功能尚不健全，容易引起循環(huán)超負(fù)荷。輸血量計(jì)算不當(dāng)或速度過(guò)快容易引起心衰。因此新生兒紅細(xì)胞輸注一般采用小劑量輸注，每次10～20 ml/kg。早產(chǎn)兒更低，每次5～10 ml/kg，使用輸液泵控制輸血速，一般輸注時(shí)間大于2 h為宜[3]。輸血時(shí)應(yīng)遵循:急性失血者急輸、慢性失血者慢輸?shù)脑瓌t;③新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，不能耐受低溫血，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時(shí)注意控制血液溫度，最好將血液加溫至32 ℃左右輸注;④新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，不能耐受高血鉀及低血鈣，輸入保存時(shí)間過(guò)久的庫(kù)血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。應(yīng)選擇保存期≤7 d的相對(duì)新鮮紅細(xì)胞，血保養(yǎng)液使用枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖(CPD)，枸櫞酸鹽-葡萄糖溶液(ACD)酸度低，CPD中紅細(xì)胞2、3-DPG濃度保持較好，紅細(xì)胞K+丟失較少;⑤新生兒是巨細(xì)胞病毒(CMV)感染的高危人群，為避免經(jīng)輸血傳播CMV，最好輸注去除白細(xì)胞的血液成份。輸注含白細(xì)胞的紅細(xì)胞，有傳播巨細(xì)胞病毒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度重視。有資料表明，去除白細(xì)胞是預(yù)防輸血傳播CMV的有效手段，只要每單位血液制品白細(xì)胞降至5×106以下就足以預(yù)防CMV傳播[4];⑥新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，還是發(fā)生輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)的高危人群，γ射線照射可有效滅活淋巴細(xì)胞，防止TA-GVHD的發(fā)生[5];⑦早產(chǎn)兒及患有血液和免疫系統(tǒng)疾患的新生兒，紅細(xì)胞上的血型抗原較弱，血清中抗體效價(jià)低，判定血型要用高效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血清。3個(gè)月內(nèi)嬰兒不需做反定型。多數(shù)專家建議如果嬰幼兒ABO血型無(wú)法確定，患兒又必須輸血的情況下，最好輸O型洗滌紅細(xì)胞，以免患兒產(chǎn)生意外抗體對(duì)今后的輸血造成障礙[6]。

3 新生兒輸血原則及指征

新生兒輸血治療的原則和成人一致。即能不輸者不輸，能少輸者不多輸。輸血指征是科學(xué)用血的核心。新生兒輸血前，應(yīng)首先確定病因，了解貧血、失血程度，決定是否需要輸血，若采用藥物等其他治療方法有效則不需輸血。掌握正確的輸血指征，對(duì)減少輸血相關(guān)的副作用至關(guān)重要。新生兒的輸血指征比成人難以把握，國(guó)內(nèi)尚未頒布新生兒及年長(zhǎng)兒童輸血指南和規(guī)范。多采用文獻(xiàn)[7]輸血指征:“嚴(yán)重心肺疾病，Hb<130 g/L(Hct<0.40)；中度心肺疾病，Hb<100 g/L(Hct<0.30)；大手術(shù)Hb<100 g/L(Hct<0.30)；有貧血癥狀，Hb<80 g/L(Hct<0.24)；急性失血，失血量>血容量的10%?！庇?guó)血液學(xué)輸血工作委員會(huì)發(fā)布的“嬰兒和年長(zhǎng)兒輸血指征”[8],對(duì)我們?cè)谛律鷥狠斞獞?yīng)用也很有參考意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者建議[9]在臨床輸血工作中，采用循證醫(yī)學(xué)的基本方法在臨床輸血工作中的運(yùn)用即為循證輸血(evidence-based transfusion medicine)，建議兒科輸血需要臨床專業(yè)知識(shí)與患兒病情和最佳科學(xué)證據(jù)的結(jié)合，以求最大限度提高輸血決策的質(zhì)量，趨利避害，使患兒獲得更好的臨床療效和轉(zhuǎn)歸，減少輸血傳染病和其他不良反應(yīng)的發(fā)生。循證輸血在兒科領(lǐng)域主要解決的問(wèn)題包括3方面的內(nèi)容:①如何更好地把握不同年齡、不同疾病患兒的輸血指征，做到科學(xué)、安全輸血(要不要輸血?)；②如何運(yùn)用不同的血液成分更好地置換、補(bǔ)充患兒血容量，提高患兒攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血、安全有效輸血(輸什么血液成份?)；③如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血(什么時(shí)候輸血?)。兒科患者，尤其是新生兒病情變化快，對(duì)血液制品規(guī)格、種類要求復(fù)雜，建議有關(guān)部門和學(xué)會(huì)盡快制定我國(guó)兒科輸血技術(shù)規(guī)范和指南，使兒科輸血“有法可依”，盡快實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。

4 兒科常用成分輸血制品[10-11]

兒科常用成分輸血制品包括紅細(xì)胞，血小板，血漿，白細(xì)胞。(1)紅細(xì)胞：①濃縮紅細(xì)胞，將全血中大部分血漿在封閉條件下分離后，剩余部分制成的紅細(xì)胞稱為濃縮紅細(xì)胞。一般200 ml全血分離出來(lái)的濃縮紅細(xì)胞為1個(gè)單位，容積約為120 ml。適用于各種急性失血的輸血；各種慢性貧血；高鉀血癥,肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血交叉配合試驗(yàn)。②少白細(xì)胞紅細(xì)胞(LPRC)，可使用過(guò)濾法或洗滌法去除90%以上白細(xì)胞。作用(同CRC)適用于由于輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)的患者；防止產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血(如器官移植的患者)，與受血者ABO血型相同。③紅細(xì)胞懸液(CRCs)，400 ml或200 ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成，所有操作在三聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行。規(guī)格：由400 ml或200 ml全血制備，作用同CRC。④洗滌紅細(xì)胞(WRC)，400 ml或200 ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無(wú)菌生理鹽水洗滌3～4次，最后加150 ml生理鹽水懸浮。白細(xì)胞去除率>80%，血漿去除率>90%，RBC回收率>70%。規(guī)格：由400 ml或200 ml全血制備。作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。適用于對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者,自身免疫性溶血性貧血患者,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者主側(cè)配血試驗(yàn)者。(2)血小板：①手工分離濃縮血小板(PC-1)，由200 ml或400 ml全血制備。血小板含量為≥2.0×1010/袋20～25 ml≥4.0×1010/袋40～50 ml。規(guī)格:20～25 ml/袋40～50 ml/袋。(22±2)℃(輕振蕩)24 h(普通袋)或5 d(專用袋制備)。作用：止血。適用于血小板減少所致的出血；血小板功能障礙所致的出血。需做交叉配合試驗(yàn)，要求血型相合，一次足量輸注。目前臨床應(yīng)用較少。②機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2)，用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)液中采集，每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011，紅細(xì)胞含量<0.41 ml。規(guī)格：250～300 ml/袋。作用同PC-1，適用同PC-1，無(wú)需交叉配血試驗(yàn)，同型輸注。目前臨床應(yīng)用以機(jī)采血小板為主。(3)血漿:①新鮮冰凍血漿(FFP)含有全部凝血因子。血漿蛋白為6～8 g/dl；纖維蛋白原0.2～0.4 g/dl。其他凝血因子0.7～1單位/ml。規(guī)格：自采血后6～8 h內(nèi)速凍成塊規(guī)：250 ml，200 ml，175 ml，100 ml，75 ml,50 ml，-20℃以下保存一年。作用：擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子。適用于補(bǔ)充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者血型相同或相容，37 ℃擺動(dòng)水浴融化。②普通冰凍血漿(FP)，F(xiàn)FP保存一年后即為普通冰凍血漿。規(guī)格：250 ml，200 ml，175 ml,150 ml，100 ml，75 ml，50 ml，-20℃以下保存四年。作用：補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。主要作用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失，要求與受血者同型輸注。③病毒滅活血漿，目前臨床上較為多用，是將血漿經(jīng)亞甲藍(lán)光照射后，血漿中的病毒核酸斷裂，包膜破損，從而使病毒完全失去穿透，復(fù)制及感染能力?？梢詼缁畲蠖鄶?shù)脂質(zhì)包膜病，如HIV,HCV,HBV病毒，但對(duì)非脂質(zhì)包膜病毒如B19，HAV殺滅效果不理想。經(jīng)過(guò)滅活的血漿蛋白免疫原性沒(méi)有變化，凝血因子回收率80%，對(duì)血漿的有效成分無(wú)明顯影響。適應(yīng)證同F(xiàn)P。④冷沉淀(cryo)每袋由200 ml血漿制成。含有：Ⅷ因子80～100單位,纖維蛋白原約250 mg,血漿20 ml。規(guī)格：200 ml。-20℃以下保存一年。適用于甲型血友病,血管性血友病(vWD),纖維蛋白原缺乏癥。要求與受血者血型相同或相容。(4)白細(xì)胞：機(jī)器單采濃縮白細(xì)胞懸液(GRANs)，用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)由單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集。每袋內(nèi)含粒細(xì)胞≥1×1010。作用:提高機(jī)體抗感染能力。適用于中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L，并發(fā)細(xì)菌感染，抗生素治療48 h無(wú)效者，白細(xì)胞的輸注應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。近年來(lái)對(duì)于成人，以及新生兒，早產(chǎn)兒的白細(xì)胞輸注爭(zhēng)議較大，比較一致的觀點(diǎn)為新生兒敗血癥應(yīng)以抗生素及支持治療為主，盡量減少粒細(xì)胞輸注。目前應(yīng)用較少。

5 展 望

近年來(lái)，隨著醫(yī)院床位的不斷增加及新技術(shù)的開(kāi)展，血液需求量不斷增大，血源不足現(xiàn)象日益嚴(yán)重[12]。由于兒科臨床輸血的特殊性，不合理的血液包裝使兒童存在過(guò)量用血或用血不足現(xiàn)象，一方面是兒童用血中造成的血液浪費(fèi)，另一方面確是血站血液供應(yīng)不足給醫(yī)院帶來(lái)影響。希望各級(jí)血站能夠提供預(yù)約和分裝血液成分的服務(wù)，為臨床限制性輸血提供更多支持和保障[13]。對(duì)于兒童患者，需要的小包裝血液需提前向血站預(yù)約。一般情況下，一個(gè)單位紅細(xì)胞，其容量為(130±10)﹪。根據(jù)臨床不同需要，血液中心可將其分裝為(0.5單位×2或0.25單位×4)，用于慢性貧血的同一患兒少量多次輸注。即便如此，臨床上仍存在血液浪費(fèi)問(wèn)題。如小包裝紅細(xì)胞制品需提前預(yù)約，有時(shí)血站在成人用血常常“斷供”的大環(huán)境下，也無(wú)法保證及時(shí)制作小包裝紅細(xì)胞；并且兒科用血多是急癥，預(yù)約后再救治根本來(lái)不及，臨床醫(yī)生為方便救治，依然申請(qǐng)成人包裝的一個(gè)單位紅細(xì)胞，造成血液浪費(fèi)。另外，小包裝血液在制作過(guò)程增加分裝程序，多一次分裝就多了一分安全隱患，分裝后應(yīng)盡快輸注。因此，合理的血袋包裝，適宜的輸血裝置是改善目前兒童輸血現(xiàn)狀的方向。各級(jí)血站和臨床醫(yī)生應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，節(jié)約用血，購(gòu)買必要的設(shè)備，開(kāi)展限制性輸血方面的研究，確保新生兒輸血的安全、有效、精確。

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