小切口淚囊鼻腔吻合術93眼臨床分析

黃學東 周鵬鵬

慢性淚囊炎是眼科臨床上的常見病，治療以手術方法為主，而淚囊鼻腔吻合術迄今為止仍不失為本病公認的理想術式［1］。但傳統(tǒng)手術創(chuàng)口較大，愈合時間長，術后瘢痕形成明顯，針對這些問題，我院自2008年起進行技術改進，使其省時簡便，對外表影響小，成功率提高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2008年1月～2012年6月收治慢性淚囊炎患者87例(93眼)，其中男性12例(12眼)，女性75例(81眼);年齡18～79歲，平均48.5歲;病程6個月～5年。診斷標準:有溢淚癥狀，擠壓或沖洗淚囊見黏液或膿性分泌物自下和(或)上淚小點流出，淚道沖洗阻塞。檢查時根據(jù)沖洗情況了解淚囊大小及淚管是否狹窄，部分病例采用泛影葡胺造影或CT檢查了解淚囊情況。術前常規(guī)檢查鼻腔及全身，排除鼻腔占位性病變以及全身禁忌證。本組病例中合并有淚囊囊腫2眼，淚囊瘺管4眼，小淚囊5眼，下淚小管阻塞6眼，另外復發(fā)性淚囊炎4眼，鼻部放療后2眼，鼻面部外傷2眼，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術后1眼。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者準備:術前常規(guī)點抗生素滴眼液1周，連續(xù)2 d用慶大霉素注射液行淚道沖洗;術前1 h肌肉注射蛇毒血凝酶1 KU和苯巴比妥(魯米那)鈉0.1 g，術前半小時鼻腔鼻中甲前方置浸有1%丁卡因(地卡因)+1%呋麻混合液棉片。

器械準備:“二齒”淚囊張開器(將原有兩排三齒張開器自主改造為兩排二齒，以適應較傳統(tǒng)手術減小的皮膚切口)，咬骨鉗，剝離子等。

1.2.2 手術方法 常規(guī)消毒輔巾，暴露淚囊區(qū)，2%利多卡因3 mL加0.1%腎上腺素少量作篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉以及淚囊周圍皮下浸潤麻醉。自內(nèi)眥水平向下作長8～10 mm的順眶緣弧度的皮膚切口，鈍性分離皮下組織達淚前嵴，暴露內(nèi)眥韌帶。自內(nèi)眥韌帶下緣沿淚前嵴切開骨膜并將其剝離上至內(nèi)眥韌帶，下至自鼻淚管上口，后達淚后嵴，前達淚前嵴鼻側3 mm。在此區(qū)域內(nèi)先用蚊式血管鉗將淚骨輕輕頂破，再用咬骨鉗咬除骨質(zhì)，擴大骨孔至約12 mm×10 mm，抽出鼻腔棉片后將骨窗處的鼻黏膜切成向前翻轉的“U”形瓣。在淚道沖洗針頭引導下將淚囊內(nèi)壁切成“H”形瓣，使前瓣小于后瓣，并將其后瓣向后翻轉平鋪于骨窗后下界達鼻腔(合并有下淚小管阻塞的患者用KTP激光疏通淚管后留置硅膠管，一端出淚小點固定于下瞼皮膚，另一端過骨孔入鼻腔內(nèi))。通過骨孔于鼻腔內(nèi)放置紅霉素眼膏紗條，5-0絲線將鼻黏膜瓣與淚囊前瓣對縫2針并加固懸吊于皮下組織以加大吻合口的空間，間斷縫合皮下組織及皮膚各2針。術畢用紅霉素眼膏涂蓋傷口。

1.2.3 術后處理 常規(guī)全身使用3 d左右抗生素及止血劑等。術后第2天拔除鼻腔(骨孔)內(nèi)紗條，用慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，隔日1次。術后7 d拆除皮膚縫線。如有淚管留置管，視情況7～14 d后拔除。拆線后每周沖洗1次，約3次;而后隔半個月～1個月沖洗1次;直到間隔2個月左右常態(tài)化沖洗。隨訪觀察6個月～2年。

1.3 療效評定標準 治愈:淚溢癥狀消失，無分泌物，淚道沖洗通暢;好轉:淚溢癥狀減輕，無分泌物，淚道沖洗通而不暢;無效:淚溢癥狀無改善，擠壓及沖洗淚道可見分泌物溢出，淚道沖洗不通。

2 結果

本組病例治愈88眼(94.62%)，好轉5眼(5.38%)。

3 討論

慢性淚囊炎引起的溢淚溢膿，不僅影響患者的工作、學習，而且影響外表容貌及生活質(zhì)量，更重要的是直接威脅到眼球的安全，存在潛在的致盲性。目前其他治療方法雖然有鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術［1］、淚道內(nèi)鏡［2］以及淚道激光技術等，但筆者經(jīng)過多年臨床實踐及臨床文獻報道認為，淚囊鼻腔吻合術仍不失為比較理想的、療效確切的手術方法。

關于手術適應證:高齡患者如心肺功能基本正常，血壓、血糖穩(wěn)定在正常范圍，能耐受手術者年齡上限可放寬至80歲。本組中年齡最大者79歲，而以往超過60歲往往作淚囊摘除術，但術后會影響生活質(zhì)量。本組有6眼屬于原有“下淚小管阻塞”的慢性淚囊炎患者，傳統(tǒng)方法只能作淚囊摘除，經(jīng)過改良淚囊鼻腔吻合術并淚小管激光疏通+硅膠管植入手術，均可治愈。另外本組中合并特殊情況如淚囊囊腫2眼，淚道瘺管4眼，小淚囊5眼，其他復發(fā)性淚囊炎4眼，鼻部放療后2眼，鼻面部外傷2眼，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術后1眼，經(jīng)過改良后手術均獲得滿意效果。

關于手術瘢痕:手術切口皮膚遺留內(nèi)眥瘢痕影響外觀一直是該類手術的主要缺陷。筆者經(jīng)過反復臨床實踐，將切口張開器的兩排齒各去掉一齒，這樣切口長度由原來的15～20 mm縮短至10 mm以內(nèi)，術后予5/0絲線精細縫合1～2針，并在拆線后給予熱敷、四環(huán)素可的松眼膏涂抹按摩等，可以達到減少瘢痕增生的目的。本組除2眼瘢痕稍明顯外，其余均效果滿意。

關于骨孔:骨孔制作對手術成敗起關鍵作用。骨孔宜低不宜高、宜大不宜?。?］，骨孔直徑小已被證明是手術失敗的重要原因［4］。筆者在行復發(fā)性淚囊炎再手術時可見原骨孔偏小位置偏上，容易被肉芽組織和骨痂封閉，故在改良手術中作12 mm×10 mm的骨孔，骨孔緣光滑，下緣位置盡可能達到鼻淚管入口平面以下，避免形成長腔死腔，從而達到較好的引流效果。鼻黏膜、淚囊黏膜瓣的吻合對手術效果亦至關重要，傳統(tǒng)手術將淚囊黏膜和鼻黏膜的前瓣和后瓣分別縫合，往往在后瓣縫合時因操作空間小，導致手術時間延長，難度加大。我們在改良手術中將淚囊黏膜后瓣做大且平鋪于骨孔及鼻黏膜切口上，不僅使吻合口通道平整光滑，而且避免了過多的縫線刺激，從而減少了組織增生、瘢痕粘連，且有效縮短了手術時間。

另外，術中出血既影響手術操作，延長手術時間，又容易產(chǎn)生血凝塊機化粘連導致再阻塞，故預防出血非常重要。我們常規(guī)術前肌肉注射蛇毒血凝酶，術前準備時鼻黏膜表面置呋麻液棉片，并在局部麻醉藥物中加入少量腎上腺素，起到預防出血的效果。對于手術者來說，術中解剖結構一定要清楚，不可盲目操作。特別是分離皮下組織時切勿損傷內(nèi)眥血管，造孔咬骨時應避免咬骨鉗撕拉鼻黏膜或碎骨片剌破鼻黏膜引起出血;吻合口放置含抗生素眼膏的紗條，可壓迫止血;術后全身應用止血劑，48 h后拔除紗條時可將吻合內(nèi)可能存在的血凝塊一并取出，隨即用慶大霉素地塞米松混合液沖洗淚道。亦有報道［5］用明膠海綿填入吻合口，但我們發(fā)現(xiàn)明膠海綿易與吻口內(nèi)的血凝塊或(及)分泌物混合在一起，不易清除，且容易阻塞。

本組病例觀察顯示，對傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術中的皮膚切口，骨孔制作及鼻淚囊黏膜瓣制作吻合方法等給予改良后的手術方法可以縮短手術及術后恢復時間，減少術后瘢痕形成，提高手術成功率，并且擴大了手術適應證范圍。其操作簡便，無需特殊設備，適合基層醫(yī)院推廣。

［1］唐東潤，羅文彬.淚囊炎［M］//李鳳鳴.中華眼科學.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:929.

［2］曠琳，李嘉麗，張齊鈞，等.鼻內(nèi)鏡手術治療慢性淚囊炎58例臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(8):561-562.

［3］雷方.淚囊鼻腔吻合術的體會——Toti手術百年紀念［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(7):450-451.

［4］王成業(yè).眼手術并發(fā)癥原因及處理［M］.長沙:湖北科學技術出版社，1998:143-146.

［5］陳鋼鋒.明膠海綿在淚囊鼻腔吻合術中的應用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(12):942-944.