慢性阻塞性肺疾病評估測試的研究進(jìn)展

涂友慧 費(fèi)廣鶴

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以持續(xù)存在并呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]，具有發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的特點(diǎn)。預(yù)計(jì)到2020年，COPD將是導(dǎo)致全球疾病死亡的第三大原因，僅次于腫瘤和腦血管疾病[3-4]。在中國40歲以上的居民中COPD患病率高達(dá)8.2%[5]。COPD不僅表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，還常伴有一些肺外癥狀，如活動受限、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、情緒障礙、睡眠障礙等[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管目前對COPD的診治逐漸規(guī)范化，但仍有許多患者由于不能正確評估疾病嚴(yán)重程度和治療療效而未能得到充分正確的治療，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步惡化。生活質(zhì)量現(xiàn)已成為衡量COPD科學(xué)研究及治療療效的重要標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，提高生活質(zhì)量也是COPD的主要治療目標(biāo)之一[1]。然而生活質(zhì)量的評估是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及患者日常生活中各個(gè)方面。為了更好的對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估現(xiàn)已有簡單可靠的問卷應(yīng)用于臨床工作中。常見的有圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)及新近開發(fā)的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)等[8]。其中，CAT因具有簡單、易懂、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)得到廣大臨床工作者的青睞，目前主要用于患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的評估[1]。現(xiàn)就CAT的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其在臨床中的應(yīng)用做一綜述。

一、健康相關(guān)生活質(zhì)量的概念

生命活動應(yīng)當(dāng)包括兩方面的含義，即生命活動維持的時(shí)間(壽命)和生命活動水平的高低(質(zhì)量)。生活質(zhì)量是個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對自身生活的一種自我感受[9]。疾病是影響生活質(zhì)量的重要因素。從醫(yī)學(xué)角度來講，健康相關(guān)生活質(zhì)量關(guān)注的是疾病對患者日常生活及享受生活能力的影響。用于評估健康相關(guān)生活質(zhì)量的量表即為健康相關(guān)生活質(zhì)量量表，其具有信度(可靠性)、效度(真實(shí)性)和靈敏度(敏感性)三個(gè)特征。利用健康相關(guān)生活質(zhì)量量表可以對患者的健康狀態(tài)、治療前后的變化和疾病預(yù)后進(jìn)行評估。根據(jù)適用對象，健康相關(guān)質(zhì)量量表可分為非特異性量表和特異性量表。非特異性量表適用于所有人群，可在不同疾病、不同人群之間作健康狀態(tài)的比較，但敏感性通常較差。特異性量表是根據(jù)某一特定疾病所導(dǎo)致的癥狀有針對性設(shè)計(jì)出來的，僅適用于該類疾病患者的健康調(diào)查，適用范圍較前者窄，但具有敏感性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可以更準(zhǔn)確、更靈敏的反應(yīng)患者實(shí)際情況[10]。

二、COPD和健康相關(guān)生活質(zhì)量量表

COPD是一種常見病、多發(fā)病，該病早期臨床癥狀多不典型，因此常被患者所忽視[11]。大量研究表明隨著病情的進(jìn)展，COPD患者的肺功能及生活質(zhì)量均呈進(jìn)行性下降[12]。既往多根據(jù)肺功能檢查(FEV1和FEV1/FVC)對患者病情嚴(yán)重程度及治療療效進(jìn)行評估，現(xiàn)已認(rèn)識到肺功能檢查存在局限性且干擾因素較多，其與患者癥狀及生活狀態(tài)間常缺乏一致性[13]。健康相關(guān)生活質(zhì)量量表和肺功能的綜合應(yīng)用可以對患者病情嚴(yán)重程度及治療療效進(jìn)行更為全面的評估[1]。目前臨床上常用的COPD非特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量量表包括疾病影響程度量表(SIP)、健康調(diào)查簡表(SF-36)、諾丁漢健康量表(NHP)等。常用的特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量量表包括SGRQ、CRQ、慢性阻塞性肺疾病臨床問卷(CCQ)及CAT等[8]。鑒于特異性量表更具有針對性，且具有敏感性較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，目前臨床中多采用特異性量表對COPD患者癥狀及生活質(zhì)量進(jìn)行評估。SGRQ是1991年Jones開發(fā)的一種呼吸系統(tǒng)疾病患者健康狀況調(diào)查問卷，其作為一種經(jīng)典的呼吸問卷目前已廣泛用于對COPD患者的臨床、科研中。然而SGRQ具有設(shè)計(jì)條目多、耗時(shí)長(15～20 min)、統(tǒng)計(jì)繁瑣(需要專用統(tǒng)計(jì)軟件)等缺點(diǎn)，使其在臨床應(yīng)用中受到限制。其它如CRQ、CCQ等均是目前臨床上使用較多的特異性COPD生活質(zhì)量量表[8,14]，這些問卷雖在組成條目上較SGRQ有所簡化，但仍具有統(tǒng)計(jì)復(fù)雜、耗時(shí)的缺點(diǎn)。臨床工作緊張而又繁忙，許多COPD患者常處于一種疾病耐受的狀態(tài)，對其臨床癥狀通常不能做出全面的敘述[15]，因此必須有一個(gè)設(shè)計(jì)合理、覆蓋面全、簡單省時(shí)的生活質(zhì)量量表才能在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

三、CAT的研發(fā)及認(rèn)證過程

CAT是2009年Jones等[16]基于臨床上迫切需要一種簡單、易懂、省時(shí)的生活質(zhì)量量表的要求而研發(fā)出來的一種新型、簡易的生活質(zhì)量量表，該量表可由患者本人獨(dú)立填寫完成。CAT開發(fā)過程中應(yīng)用了許多心理測量工具，在制作中添加丁可被廣泛接受的方法學(xué)，問卷項(xiàng)目的構(gòu)建過程包括文獻(xiàn)分析、醫(yī)師訪談和患者的參與。該調(diào)查表重點(diǎn)搜集最能影響患者生活質(zhì)量的臨床癥狀，最初的候選項(xiàng)目有21項(xiàng)，包括呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣喘、疲勞、睡眠障礙、活動受限、社交、情緒、自控力及對藥物的需求等。隨后采用結(jié)構(gòu)化的科學(xué)方法(心理學(xué)和Rasch分析)對備選項(xiàng)目進(jìn)行篩選，經(jīng)過各國呼吸界專家的一致討論及決定，最終的問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、外出信心、活動受限、睡眠、精力8個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分成六個(gè)等級(0～5)，一級代表1分，以咳嗽為例，“0級”表示“我從不咳嗽”，“5級”表示“我一直咳嗽”，患者根據(jù)自身情況給每個(gè)項(xiàng)目打分，最后各個(gè)項(xiàng)目得分之和即為總分，總分范圍0～40分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越差、病情越重。根據(jù)總分可將生活質(zhì)量影響程度分成四個(gè)等級：0～10分表示“輕微影響”、11～20分表示“中等影響”、21～30分表示“嚴(yán)重影響”、31～40分表示“非常嚴(yán)重影響”。根據(jù)以上分級，CAT使用指南為臨床醫(yī)生提供了簡要的治療方向[17]。CAT的首次驗(yàn)證試驗(yàn)與問卷簡化同時(shí)進(jìn)行，結(jié)果顯示CAT信度、效度及靈敏度均較高，適用于所有COPD患者，能很好的區(qū)分穩(wěn)定期與急性期患者，顯示CAT與經(jīng)典的SGRQ具有同等評估能力[18]。自CAT問世以來，其已被譯成多國語言的版本并得到了大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證[19-21]，可在世界范圍內(nèi)應(yīng)用。然而有關(guān)CAT的最優(yōu)使用頻率及最小臨床重要差異值(MCIDs)等問題仍存在諸多爭議[22]，尚有待于進(jìn)一步的科學(xué)研究及臨床試驗(yàn)的探索及驗(yàn)證。

四、CAT在COPD中的應(yīng)用

1. CAT與COPD的診斷及病情評估： COPD的診斷多依賴于肺功能檢查(FEV1%、FEV1/FVC等)，然而肺功能檢查存在局限性，且常受年齡等因素影響，在老年人群中常會導(dǎo)致診斷過度。GOLD 2011修訂版指南指出：任何有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并有暴露于COPD危險(xiǎn)因素病史即可臨床診斷COPD，確診需進(jìn)行肺功能檢查[1]。由此可見肺功能檢查與患者的臨床癥狀在診斷COPD中具有同等重要地位。CAT是一種臨床癥狀和生活質(zhì)量評估工具，Raghavan等[23]利用CAT量表對隨機(jī)抽取的532名普通人的調(diào)查結(jié)果顯示：CAT量表可以作為一種篩查工具篩選出COPD高危人群，進(jìn)而通過肺功能檢查明確診斷。Jones等[18]認(rèn)為患者CAT評分日變異量超過5分時(shí)即可考慮病情加重，因此CAT在早期診斷COPD和識別COPD急性加重中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。既往多根據(jù)肺功能氣流受限程度(FEV1%)對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。現(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識到每一個(gè)COPD患者的FEV1%，相對于呼吸困難、運(yùn)動受限及健康狀態(tài)的損害而言，并不是一項(xiàng)可靠的標(biāo)志物[13]。GOLD指南指出應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、并發(fā)癥、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及肺功能四個(gè)方面對COPD患者進(jìn)行綜合評估，并推薦CAT或改良的英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)用于患者臨床癥狀的評估[1]。呼吸困難是大多數(shù)COPD患者就醫(yī)的主要主訴，也是影響患者生活質(zhì)量的主要因素之一，但并非唯一因素，其他癥狀如咳嗽、胸悶等也會明顯影響患者的生活質(zhì)量。鑒于mMRC僅能對患者呼吸困難嚴(yán)重程度做出評估，而CAT包含了呼吸困難、胸悶、咳嗽等COPD常見臨床癥狀，因此在進(jìn)行癥狀評估方面更具有可靠性，CAT總分≥10分即提示患者癥狀較重、健康狀況顯著惡化[1]。COPD急性加重期病情嚴(yán)重程度的評估可采用COPD加重工具(EXACT)，但EXACT的使用需借助個(gè)人數(shù)碼助理等通訊工具[24]，尚不能在世界范圍內(nèi)普及應(yīng)用。Mackay 等[25]通過對67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者急性期CAT評分與發(fā)作頻率、急性期持續(xù)時(shí)間及炎癥標(biāo)志物相關(guān)性進(jìn)行分析后指出，CAT可對AECOPD病情嚴(yán)重程度做出客觀的評估。

2. CAT與COPD的治療： CAT評分分級可以為臨床醫(yī)生提供簡要的治療方向[17]。作為一種癥狀評估和生活質(zhì)量檢測工具，CAT分值的高低僅代表患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量的高低，在臨床治療方案的制定中并不能起決定性作用。COPD患者治療方案的制定應(yīng)在對患者病情進(jìn)行綜合評估后得出[1]。有關(guān)CAT在COPD治療中的應(yīng)用目前多來自于肺的康復(fù)治療。Dodd等[26]利用CAT對肺康復(fù)治療前后COPD患者進(jìn)行評估后指出，CAT不但可以評價(jià)肺康復(fù)治療療效，還可對治療效果進(jìn)行分級。CAT可用于AECOPD患者治療前后健康狀態(tài)的評估，且與治療反應(yīng)成正比[27]。

3. CAT 與COPD的管理： COPD是一種可以治療和預(yù)防的慢性疾病，早期診斷、規(guī)范化的治療與管理有助于減緩疾病的進(jìn)展和提高患者的生活質(zhì)量[1]。CAT具有簡單、易懂、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，患者可以在家中或門診就診前獨(dú)立完成。研究表明CAT評分日變異量超過5分時(shí)即高度提示病情加重可能。因此，利用CAT量表進(jìn)行自測一方面有助于提高患者對自身疾病的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，另一方面也為臨床醫(yī)生提供了患者更為全面的信息，方便醫(yī)患間的交流與溝通[18]。

五、CAT在其他呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用

目前CAT主要是用于COPD患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的評估，在其他呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用目前鮮有報(bào)道。鑒于呼吸困難、咳嗽、胸悶等均為慢性呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床癥狀，也是CAT量表的主要組成部分，因此CAT在其它常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病中可能同樣具有重要應(yīng)用價(jià)值。Nagata等[28]利用CAT和SGRQ同時(shí)對55例間質(zhì)性肺疾病患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示兩者相關(guān)性較好，提示CAT可用于間質(zhì)性肺疾病患者生活質(zhì)量的評估。Kon等[29]研究表明CAT可用于支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等非COPD患者肺康復(fù)治療療效的評估。

六、展望

COPD是一種常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。作為一種新型的生活質(zhì)量量表，CAT可以客觀反映COPD患者的癥狀負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量，其在COPD診斷、病情評估、治療和管理等方面均有重要的應(yīng)用價(jià)值。另外，CAT還可用于間質(zhì)性肺疾病等其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量的評估。鑒于CAT具有簡單、方便、省時(shí)，及其他生活質(zhì)量量表所不具有的優(yōu)點(diǎn)，CAT在呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域中或?qū)l(fā)揮更大的作用。

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