慢性胰腺炎的外科治療及術(shù)式選擇

冀亮 孫備 姜洪池 劉杰 武林楓

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)以不可逆的炎性損害為特征，可引起頑固性疼痛和永久性內(nèi)、外分泌功能喪失[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。目前，與CP逐年增高的發(fā)病率相比，其相關(guān)研究進展欠佳，認(rèn)知程度及診療水平尚有待進一步提高，尤其是對于如何正確把握外科手術(shù)指征以及怎樣合理選擇手術(shù)方式尚無統(tǒng)一的國際共識。本研究回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年1月至2011年12月手術(shù)治療的54例CP患者的臨床資料，總結(jié)外科治療經(jīng)驗并探討如何合理選擇手術(shù)方式。

資料與方法

一、CP診斷標(biāo)準(zhǔn)

CP診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴有血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平升高者，有消化不良癥狀并可能伴有體重減輕、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病患者；(2)組織病理學(xué)檢查顯示CP特征性改變；(3)兩種以上影像學(xué)檢查顯示CP特征性表現(xiàn)；(4)胰腺外分泌功能試驗陽性。第1項為基本診斷條件，第2項陽性可以確診，第1項+第3項陽性可以基本確診，第1項+第4項為疑似，需要繼續(xù)臨床觀察及再評估。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行必要的血常規(guī)、肝功能、血清腫瘤標(biāo)記物等檢驗及彩色多普勒超聲、CT、MRCP等檢查。根據(jù)每個患者具體病情及全身狀況，結(jié)合入院后相關(guān)檢查結(jié)果，給予戒煙、戒酒，調(diào)整飲食，控制血糖，保肝、利膽、清胰，促進消化，止痛等處置。此外，對于急性發(fā)作者加用生長抑素。

三、手術(shù)指征及治療方式

手術(shù)指征包括[2]：(1)頑固性腹痛，形成阿片類藥物依賴或用量逐漸加大，嚴(yán)重影響正常生活；(2)因壓迫或炎性反應(yīng)導(dǎo)致的梗阻，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰管擴張及胰源性腹水、區(qū)域性門脈高壓癥甚至上消化道出血；(3)假性動脈瘤或血管受侵、巨大假性囊腫及其并發(fā)胰液內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)鏡及非手術(shù)治療無效；(4)不能除外惡性腫瘤。手術(shù)方式包括：(1)單純減壓引流術(shù)：對于無胰頭炎性腫塊、主胰管明顯擴張者行Partington術(shù)。(2)切除術(shù)：根據(jù)術(shù)中所見胰腺病變的范圍、程度及性質(zhì)，分別選用胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰體尾部切除術(shù)(distal pancreatectomy，DP)、中段胰腺切除術(shù)(middle segment pancreatectomy，MP)、全胰腺切除術(shù)(total pancreatectomy，TP)及局部剜除術(shù)等，其中PD為胰頭部病變良、惡性難辨及術(shù)中冷凍病理檢查見到腫瘤細(xì)胞時首選。(3)切除+引流術(shù)：根據(jù)胰頭部炎性腫塊的大小及胰管的直徑，選擇性行Beger術(shù)或Frey術(shù)。(4)其他：包括胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、假性動脈瘤切除術(shù)以及剖腹探查+胰腺組織活檢術(shù)等。

四、隨訪

通過門診復(fù)診及電話詢問的方式進行隨訪，隨訪時間截至2013年1月。門診復(fù)診方式包括定期行腹部彩色多普勒超聲檢查、腹部CT及靜脈采血檢測空腹血糖、腫瘤標(biāo)記物CA19-9等。

結(jié) 果

一、一般資料

本組共收集CP患者54例，其中男性39例，女性15例，男∶女為2.6∶1；年齡11～83歲，平均44歲，發(fā)病高峰為40～50歲。入院時臨床癥狀：腹痛52例次(96.3%)，體重下降32例次(59.3%)，黃疸25例次(46.3%)，腰背部放射痛21例次(38.9%)，惡心嘔吐16例次(29.6%)，腹瀉6例次(11.1%)，黑便2例次(3.7%)；體征：腹部壓痛33例次(61.1%)，腹肌緊張6例次(11.1%)，腹部包塊5例次(9.3%)，脾大伴腹水1例次(1.9%)。

二、手術(shù)方式及并發(fā)癥

本組54例CP患者均行手術(shù)治療，其中8例行單純減壓引流術(shù)(Partington術(shù))；13例行切除術(shù)，包括7例PD、4例DP聯(lián)合脾切除術(shù)、1例DP及1例PD聯(lián)合DP；12例行切除+減壓引流術(shù)，包括7例Beger術(shù)及5例Frey術(shù)；21例行其他手術(shù)，包括15例胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)，4例剖腹探查、胰腺組織活檢術(shù)及2例胃空腸吻合、膽總管空腸吻合術(shù)。16例因膽石癥或膽道受壓、狹窄而附加相應(yīng)膽系手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。

54例中12例(22.2%)術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計21例次，其中肺感染5例次、心功能不全4例次、切口脂肪液化繼發(fā)感染4例次、腎功能不全3例次、胰瘺2例次、腹腔感染2例次、吻合口出血1例次，均給予非手術(shù)治療后痊愈或好轉(zhuǎn)；無院內(nèi)死亡病例。術(shù)后平均住院時間為17.9 d。

三、切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果

54例患者中47例(87.0%)行病理組織學(xué)檢查，其中43例證實為單純性CP，4例證實CP合并癌變。

四、隨訪結(jié)果

本組54例患者中44例(81.5%)獲得隨訪，隨訪時間2～67個月。42例術(shù)前明顯伴有腹痛者中36例(85.7%)獲得持續(xù)緩解，2例無明顯緩解，4例短期緩解后腹痛復(fù)發(fā)。術(shù)后新發(fā)糖尿病1例(DP術(shù)后)，通過飲食調(diào)整及口服降糖藥物，血糖控制較為理想。無新發(fā)的脂肪瀉確診病例。病理組織學(xué)檢查示合并癌變的4例患者中3例行PD，術(shù)后規(guī)律化療，2例分別于術(shù)后6個月、11個月死于腫瘤全身重要臟器轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭；1例無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，至今健在；1例放棄治療，于術(shù)后2個月死于肝轉(zhuǎn)移。

討 論

外科治療CP的目的有三[3]：(1)緩解疼痛、解除壓迫癥狀；(2)盡可能保留更多的胰腺內(nèi)、外分泌功能，改善生活質(zhì)量；(3)獲取病理。CP的外科手術(shù)方式花樣繁多，且不斷有各型改良術(shù)式提出，因此，正確把握外科手術(shù)指征、合理選擇手術(shù)方式在CP的外科治療上意義重大。

針對每個患者選擇何種手術(shù)方式應(yīng)是在充分把握手術(shù)指征及時機的基礎(chǔ)上，綜合患者全身狀況、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中所見及病理檢查結(jié)果等因素做出綜合性判斷。

Partington術(shù)是目前最合理也是應(yīng)用最廣泛的單純減壓引流術(shù)。它最大程度地保留胰腺組織，同時避免了無辜性脾切除，短期疼痛緩解率為75%，但后期疼痛往往復(fù)發(fā)。本組行Partington術(shù)8例，術(shù)后6例獲得隨訪，其中5例獲得持續(xù)疼痛緩解，1例疼痛無明顯緩解。其原因可能為：(1)術(shù)中保留了胰頭這一CP病理變化及疼痛的“起搏點”(pacemaker)[4]；(2)該患者為胰管結(jié)石伴輕度擴張，隨著吻合口的建立，胰管內(nèi)高壓逐漸緩解，導(dǎo)致吻合口張力下降，最終塌陷，繼而再次出現(xiàn)胰液的引流障礙、胰管內(nèi)高壓。因此，Partington術(shù)應(yīng)僅限于胰管擴張且無胰頭腫塊者。若胰管直徑<5 mm則不宜行Partington術(shù)。術(shù)中應(yīng)力求最大限度地剖開胰管全程并取凈結(jié)石以實現(xiàn)胰腺體尾部的充分減壓。

PD治療CP的優(yōu)點在于胰頭的徹底切除可有效減少疼痛復(fù)發(fā)。目前，隨著CP病理生理學(xué)研究的深入及PD安全性的提高，PD治療CP已廣為認(rèn)同，主要適用于胰管細(xì)小、病變位于胰頭和鉤突部，伴有膽總管和十二指腸梗阻者及疑有胰頭癌者。本組7例行PD，其中3例為術(shù)中冷凍病理檢查示惡性腫瘤，2例示良、惡性難辨，2例因胰頭部大型炎性腫塊或局部炎癥反應(yīng)重、解剖結(jié)構(gòu)不清、分離困難者。術(shù)后患者均獲得持續(xù)性疼痛緩解。1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、吻合口出血，原因可能是術(shù)中未留置經(jīng)胰腸吻合口的內(nèi)支撐引流管、胰液引流不暢所致。因此，對于胰管直徑明顯狹窄者應(yīng)行經(jīng)胰腸吻合口的內(nèi)支撐胰管引流以維持吻合口有效口徑，避免胰液淤滯。

對1例胰腺體尾部的嚴(yán)重慢性炎性損傷導(dǎo)致局部萎縮、變形，考慮幾無功能者行DP。該患者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)，且新發(fā)糖尿病。行DP+脾切除術(shù)4例，包括3例胰體尾部嚴(yán)重病變或并發(fā)假性囊腫導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)不清、分離困難者及1例CP并發(fā)區(qū)域性門脈高壓癥、上消化道出血者。2例獲得隨訪，其疼痛均于短期緩解后復(fù)發(fā)。無論是DP或是DP+脾切除術(shù)，因其保留胰頭、未行有效的胰管減壓而可能導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)，此外也與術(shù)后內(nèi)分泌功能不足緊密相關(guān)。DP術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)若再次手術(shù)治療則必將因切除范圍的擴大而導(dǎo)致更嚴(yán)重的胰腺內(nèi)、外分泌功能喪失。因此，DP應(yīng)僅限于胰體尾部局限性病灶且主胰管無擴張者。

本組1例CP并發(fā)胰管結(jié)石致胰管出血、區(qū)域性門脈高壓癥者，因胰頭局部明顯變形且胰管內(nèi)結(jié)石及胰尾部增厚壓迫脾靜脈行PD+DP。患者術(shù)后疼痛持續(xù)緩解，無新發(fā)糖尿病及腹瀉。本例充分體現(xiàn)了把握手術(shù)指征、合理選擇手術(shù)方式的靈活與變通。當(dāng)然，患者良好的全身狀況、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、全面的術(shù)后護理與支持治療也是重要保障。

Beger術(shù)及Frey術(shù)為目前應(yīng)用較為普遍的保留胰頭的十二指腸切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)，是損傷控制理念[5]的良好展現(xiàn)。本研究組主要根據(jù)局部“主要矛盾”進行取舍。在排除惡性疾病存在的情況下，對胰頭腫塊較大而胰管無明顯擴張者行Beger術(shù)，對胰頭腫塊較小而胰管明顯擴張者行Frey術(shù)。與Beger術(shù)相比，F(xiàn)rey術(shù)保留了胰腺頸部以降低術(shù)中出血風(fēng)險，術(shù)中組織分離、切除的簡化也有利于確保十二指腸的血供，尚能兼顧遠(yuǎn)端主胰管的減壓引流以最大程度地保留胰腺組織及其功能，缺點是胰頭部切除范圍相對較小，有局部復(fù)發(fā)及胰、膽管減壓不夠充分的可能。本組行Beger術(shù)7例，F(xiàn)rey術(shù)5例，術(shù)后11例獲得隨訪，其中10例獲得持續(xù)疼痛緩解、1例Frey術(shù)后出現(xiàn)疼痛緩解后復(fù)發(fā)。

本組15例行胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)，術(shù)后13例獲得隨訪，均獲得持續(xù)性疼痛緩解。

CP病程中因膽石癥或膽道受壓、狹窄而導(dǎo)致的梗阻性黃疸是明確的外科指征。本組行單純膽道減壓術(shù)2例、聯(lián)合其他術(shù)式的膽道減壓術(shù)16例。膽道減壓術(shù)雖能有效實現(xiàn)減黃，但并不能緩解由于胰腺實質(zhì)及胰管高壓所致的疼痛，更不能阻止CP的病程發(fā)展，故應(yīng)限制單純行膽道減壓術(shù)。

目前，對于胰頭腫塊型CP，PD與DPPHR之間的取舍仍是學(xué)科內(nèi)爭議的焦點[6-9]。本研究組一貫秉承精準(zhǔn)外科及損傷控制理念，堅持個體化治療原則指導(dǎo)臨床實踐，即充分考慮腫塊的大小、與周圍器官及組織的關(guān)系、是否伴有胰管擴張及能否除外惡性腫瘤等局部因素和全身因素相應(yīng)選擇各型DPPHR或PD，其中胰頭腫塊良、惡性的鑒別診斷是關(guān)鍵點，也是難點[10]。判斷胰頭腫塊的性質(zhì)應(yīng)從以下幾點綜合分析[11]：(1)病史及臨床表現(xiàn)：胰頭腫塊型CP患者既往多有急性胰腺炎、胰腺手術(shù)或外傷、膽石癥、長期酗酒等病史，其腹痛常呈發(fā)作性；胰頭癌患者常無相對特異性既往史，其腹痛常呈進行性加重。(2)CT檢查：胰頭腫塊型CP的腫塊密度較均勻、邊界清晰，可見特征性的鈣化，增強時腫塊呈等密度或稍低密度；胰頭癌腫塊密度不均勻、邊界欠清晰，增強時呈低密度。(3)實驗室檢查：胰頭腫塊型CP患者血清淀粉酶活性往往升高，尤其是見于急性發(fā)作、腹痛明顯者；胰頭癌患者血清腫瘤標(biāo)記物水平往往升高，尤其是CA19-9對胰頭癌的鑒別診斷意義重大。(4)病理學(xué)檢查：這是二者鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，受取材方法及檢測技術(shù)的限制，無論行術(shù)前細(xì)針穿刺活檢或術(shù)中冷凍病理檢查均存在一定的腫瘤假陰性率，但絕不能因此而否定術(shù)中冷凍病理檢查在手術(shù)方式?jīng)Q策中的重要作用。本組行PD的7例中5例為術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果示惡性腫瘤或良、惡性難辨者，按惡性腫瘤行PD是合理的，2例由于炎癥損傷彌漫、局部解剖分離風(fēng)險大而行PD，是兼顧手術(shù)的安全性及有效性。行DPPHR是因為切除胰頭部可保證手術(shù)的有效性，保留十二指腸及其生理功能、縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍可增加手術(shù)的安全性。

誠然，外科手術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，必然會對胰腺組織及其功能造成一定程度的損傷，但絕不能因此而否定外科治療CP的地位。無論是否選擇外科治療及選擇何種手術(shù)方式，CP患者的長期預(yù)后均較差[12]，這是由CP的自然病程所決定的，因為胰腺內(nèi)、外分泌功能的喪失是持續(xù)的、不可逆的。外科治療CP的目的與其他方式一樣，均為改善癥狀、延緩疾病發(fā)展、最大程度地保留胰腺組織及其功能[13]，還應(yīng)兼顧手術(shù)的安全性及有效性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 慢性胰腺炎診治指南(討論稿)[J]. 中國實用外科雜志，2009，29(1)：1-4.

[2] Bachmann K，Kutup A，Mann O，et al. Surgical treatment in chronic pancreatitis：timing and type of procedure[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24(3)：299-310.

[3] 孫備，陳友誼. 慢性胰腺炎疼痛的發(fā)生機制及處理對策[J]. 中國實用外科雜志，2011，31(9)：806-808.

[4] 楊尹默，馬永蔌，高紅橋，等. 慢性胰腺炎的外科治療及術(shù)式評價[J]. 中國實用外科雜志，2011,31(9)：788-791.

[5] 姜洪池.微創(chuàng)化-外科學(xué)發(fā)展的不懈追求[J].中國實用外科雜志，2004，24(8):472-474.

[6] McClaine RJ，Lowy AM，Matthews JB，et al. A comparison of pancreaticoduodenectomy and duodenum-preserving head resection for the treatment of chronic pancreatitis[J]. HPB(Oxford)，2009，11(8)：677-683.

[7] Anderson DK，F(xiàn)rey CF. The evolution of the surgical treatment of chronic pancreatitis[J]. Ann Surg，2010，251(1)：18-32.

[8] Farkas G,Leindler L,Daroczi M,et al.Long-term follow-up after organ-preserving pancreatic head resection in patients with chronic pancreatitis[J].J Gastrointest Surg,2008,12(2):308-312.

[9] Müller MW，F(xiàn)riess H，Martin DJ，et al. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis[J]. Br J Surg，2008，95(3)：350-356.

[10] Wang G，Zhu H，Sun B，et al.Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with obstructive jaundice：a case report and review of the literature[J]. Onkologie，2009，32(8)：506-508.

[11] 孫備，孔瑞. 腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌[J]. 臨床外科雜志，2007，15(12)：810-812.

[12] 冀亮，孫備. 慢性胰腺炎外科治療的研究進展[J]. 中華胰腺病雜志，2013,13(5):354-357.

[13] 孫備，徐俊超，譚宏濤，等. 慢性胰腺炎并發(fā)胰管結(jié)石致胰管出血[J]. 中國實用外科雜志，2012,32(3)，256-259.