胎兒胸腔積液相關(guān)研究進(jìn)展

黃詩韻 綜述 孫麗洲校審

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 200029）

胎兒胸腔積液相關(guān)研究進(jìn)展

黃詩韻 綜述 孫麗洲*校審

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 200029）

胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax）指在胎兒發(fā)育過程中因各種原因引起的異常液體集聚在胸膜腔內(nèi)，分為原發(fā)性以及繼發(fā)性，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以伴隨其他疾病產(chǎn)生。胎兒胸腔積液達(dá)到一定量時(shí)會(huì)影響胎兒的發(fā)育，甚至引起致死性的異常。超聲是最主要的診斷措施，治療上首先需要明確病因，遺傳性疾病尤其是染色體異常宮內(nèi)治療的必要性很小。治療措施以胸腔-羊膜腔分流術(shù)為主，其他亦有胸腔穿刺排液、保守治療、胸腔封閉術(shù)等。而超聲定期檢測(cè)在胎兒胸腔積液的診治中極其重要，因該疾病有自然消退、治療后復(fù)發(fā)甚至惡化的可能，需要根據(jù)病情變化采取相應(yīng)治療手段，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)予以重視。

胎兒胸腔積液；超聲監(jiān)測(cè)；胸腔-羊膜腔分流術(shù)；胸膜腔穿刺術(shù)

胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax）指在胎兒發(fā)育過程中因各種病因引起的異常液體聚集在胸膜腔內(nèi)，發(fā)生率約1／15 000。它可以是胎兒水腫的表現(xiàn)，也可以是單獨(dú)發(fā)生的一種胎兒先天性異常。

1 病因及分類

胎兒胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床難以區(qū)分。原發(fā)性胸腔積液表現(xiàn)為單純胸腔積液，常為原發(fā)性乳糜胸，多見于近足月兒，右側(cè)胸腔多見，其診斷依據(jù)主要是胸水檢查白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞含量占80%以上。繼發(fā)性胸腔積液常為免疫性或非免疫性胎兒水腫的表現(xiàn)之一。免疫性疾病有Rh、AB O母兒血型不合，易導(dǎo)致胎兒溶血、貧血，心功能衰竭，出現(xiàn)胎兒水腫綜合征；非免疫性胎兒水腫常見原因有胎兒染色體異常、先天性心臟病、先天性甲狀腺功能不足、人類細(xì)小病毒B19、支原體宮內(nèi)感染、雙胎輸血綜合征等。水腫通常為雙側(cè)，水腫胎兒除了有胸腔積液之外，還常合并有腹水、心包積液、皮下水腫、羊水過多及胎盤增厚等。而染色體異常是非免疫性繼發(fā)性胎兒胸腔積液最為常見的原因之一，常合并其他畸形，治療效果差，預(yù)后不良，如21-三體綜合征、Turner綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征等。

2 臨床表現(xiàn)及一般情況

胸腔積液大量產(chǎn)生達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)壓迫肺組織，致其萎縮，進(jìn)而引起肺的不良發(fā)育。另外，胸腔積液還會(huì)引起縱隔移位，壓迫胎兒食管影響吞咽。而胸內(nèi)壓的升高還可進(jìn)一步導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻，壓迫心臟致心力衰竭，最終導(dǎo)致胎兒水腫［1，2］。

3 診 斷

胎兒胸腔積液的產(chǎn)前診斷主要通過超聲檢查及胸水檢查。動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)可評(píng)估預(yù)后并指導(dǎo)胸腔穿刺抽液，積液的外觀、細(xì)胞學(xué)常規(guī)、生化免疫學(xué)、病原體鏡檢及培養(yǎng)等可明確積液性質(zhì)［3］。

3.1 超聲 超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒胸腔積液的主要方法。經(jīng)腹部超聲檢查多于孕中期發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)心肺之間液性暗區(qū)，肺臟常被壓縮變小，雙側(cè)胸腔積液在B超下表現(xiàn)為蝙蝠翅膀聲像圖［4］。但少量胸腔積液需與心包積液相鑒別，后者聲像圖上積液僅顯示在心臟周圍，肺葉不會(huì)出現(xiàn)在液體中。超聲醫(yī)師在檢查時(shí)多切面多方位仔細(xì)探查，便能做出明確診斷［5］。

發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液時(shí)需檢查胎兒是否合并有其他結(jié)構(gòu)的畸形，隨著超聲醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，各類胎兒畸形基本可在20周左右作出診斷。超聲檢查因無輻射損害?？啥ㄆ?、多次、重復(fù)檢查，被公認(rèn)為判斷胎兒畸形的自選方法。產(chǎn)科超聲使用得當(dāng)有助于提高診斷率及提早確診孕周，對(duì)胎兒的預(yù)后幫助意義重大［6］。

3.2 一般生化檢查 胎兒胸腔積液診斷時(shí)候先要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。原發(fā)性胸腔積液是排除性的診斷：檢測(cè)母體血清學(xué)以排除特殊病原體的感染、血型及抗體測(cè)定以排除免疫性水腫、K-B實(shí)驗(yàn)排除母嬰溶血、超聲測(cè)PSV和MC A排除嬰兒貧血。尤其嬰兒貧血情況，胎兒胸水之前會(huì)有腹水的出現(xiàn)［］。

3.3 胎兒心臟超聲心動(dòng)圖及核型分析 超聲心動(dòng)圖配合核型分析對(duì)于較早出現(xiàn)胸腔積液的胎兒的診斷較為重要，尤其首先需要排除染色體異常所致的多發(fā)畸形［2］。雙邊的胸腔積液考慮核型分析和基因篩查。染色體異常的胸腔積液的案例報(bào)道相當(dāng)較多見［7］。陳健生也提出所有行胸腔穿刺的胎兒應(yīng)先在B超引導(dǎo)下行臍帶穿刺術(shù)，抽取臍血1.5～2.5 ml，檢測(cè)染色體、TORCH（弓形體T O X-DNA、風(fēng)疹R V-RNA、巨細(xì)胞病毒C MV-DNA、單純皰疹H S VDNA）、人類細(xì)小病毒B19-Ig M、血紅蛋白電泳、血型、血常規(guī)，明確診斷［8］。

3.4 胎兒胸腔穿刺術(shù) 對(duì)于染色體核型及心臟結(jié)構(gòu)功能正常的可進(jìn)一步行胸膜腔穿刺，抽取積液做生化檢查，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)病原體培養(yǎng)如衣原體、弓形體、巨細(xì)胞病毒等及其lg M檢測(cè)，鏡下檢查有無異性細(xì)胞等以明確病因［2］。例如，原發(fā)性乳糜胸的胸水積水清亮略帶淡黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（6.0～8.0）× 109／L，淋巴細(xì)胞＞80%，其中高比例的淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）在確定診斷上具有重要意義［9］。

3.5 MRI 對(duì)于胎兒胸腔積液，MRI也被用于臨床。由于胎肺的液體充盈T2WI表現(xiàn)為較高信號(hào)，且與肝臟有較好的信號(hào)差別，成像條件較好，且MRCP序列也常應(yīng)用于檢查，能很好的顯示病變［10］。而安全性方面，Baker等報(bào)道20例經(jīng)MRI檢查的胎兒，隨訪3年未見相關(guān)異常［11，12］。

4 治 療

胎兒胸腔積液使圍生兒死亡率高達(dá)50%，其治療首先要明確病因，針對(duì)病因選擇相應(yīng)的治療方法。胸腔積液若是因?yàn)槿旧w或者其他限制預(yù)后的畸形所致，就沒有必要進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)了［13］。而國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為，因?yàn)榉e水對(duì)胎兒是致命的，但是可以調(diào)整，對(duì)染色體核型及結(jié)構(gòu)正常的胎兒行相應(yīng)的宮內(nèi)治療，可以減少圍生兒的死亡率，同時(shí)延長孕周。但產(chǎn)前治療的最佳方法尚存爭(zhēng)議［2］。

4.1 保守治療 由于胎兒胸腔積液在宮內(nèi)有可能自發(fā)緩解，故產(chǎn)前保守治療還是被推薦的。自然消退發(fā)生在大量胸腔積水的情況多有報(bào)道，但是若伴隨胎兒水腫，自然消退的可能性就比較小。對(duì)于原發(fā)性、積液量少且不帶有胎兒水腫的病例，胸腔積液自然消退的可能性大，有報(bào)道提出有73%～100%的緩解率［6］。而德國某地［14］也有報(bào)道認(rèn)為保守治療對(duì)于大部分胸腔積液是第一選擇，且分析其醫(yī)院12年病例證明了這一點(diǎn)。

保守治療主要包括定期B超隨訪胎兒胸腔積液量，觀察有無胎兒水腫的征象及合并畸形，檢測(cè)胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，查羊水指數(shù)，定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)。此外定期測(cè)量孕婦血壓、檢查蛋白尿情況，注意各種妊娠并發(fā)癥的表現(xiàn)，因?yàn)樵绠a(chǎn)發(fā)生率高，故需要積極處理先兆早產(chǎn)，早產(chǎn)不可避免時(shí)需做好新生兒搶救準(zhǔn)備［9］。

另外有文獻(xiàn)報(bào)道［3］孕婦飲食調(diào)整對(duì)于原發(fā)性乳糜胸的緩解有利。建議多食用中短鏈脂肪酸或低脂飲食，因其有助于腸道淋巴液回流的減少，限制乳糜胸的進(jìn)展。相反，長鏈脂肪酸易使淋巴回流加快，加重病情。

4.2 胸腔穿刺術(shù) 胸膜腔穿刺術(shù)治療胎兒胸腔積液在1982年由Petres等首先提出，操作簡(jiǎn)單，目的是減壓，促進(jìn)肺的發(fā)育，而減壓以及縱隔回復(fù)正常位置后可以比較容易的看出心臟或者胸內(nèi)的異常。但是積液經(jīng)常在操作后24～48小時(shí)再發(fā)，要求重復(fù)操作，因而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時(shí)重復(fù)的胸腔穿刺術(shù)還會(huì)促進(jìn)水腫的發(fā)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率甚至超過胸腔-羊膜腔分流術(shù)，盡管其相對(duì)于胸腔-羊膜腔分流術(shù)侵襲性比較低?，F(xiàn)大多機(jī)構(gòu)采用胸膜穿刺術(shù)僅僅以診斷為目的［6，15］。陳健也提出宮內(nèi)胸腔穿刺術(shù)并不能阻止被感染或受病毒感染胎兒的病程的進(jìn)展，治療效果及胎兒預(yù)后差。然而對(duì)于單純性胸腔積液的胎兒，進(jìn)行胎兒胸腔積液的穿刺還是有必要的，可查找病因，減輕胎肺受壓，緩解病情，有利于進(jìn)一步診斷和治療［8］。

4.3 胸腔-羊膜腔分流術(shù) 胎兒胸腔積液的治療黃金標(biāo)準(zhǔn)是胸腔羊膜腔分流術(shù)。對(duì)伴隨胎兒水腫者，治療成功率約為33～66%，而不伴有胎兒水腫，成功率接近100%［16］。胸腔-羊膜腔分流術(shù)作為治療胎兒胸腔積液的方法是由Seeds和Bowe在1986年首先提出。其使胸腔積液持續(xù)排入羊膜腔，有助于改善肺的發(fā)育和胎兒水腫、羊水過多。胎兒存活率比胸膜腔穿刺術(shù)有顯著提高。但操作較為復(fù)雜，要求操作者之間的相互合作，要求較高［15］。如果干預(yù)的時(shí)機(jī)合適，分流術(shù)對(duì)于胎兒胸腔積液很有用，可以逆轉(zhuǎn)胎兒水腫、減緩羊水過多，保護(hù)肺部發(fā)育不全［］。

Olivier Picone等［18］對(duì)54個(gè)病例進(jìn)行分流術(shù)后綜合分析，得出結(jié)論認(rèn)為：對(duì)于胸腔積液合并胎兒水腫，分流術(shù)后胎兒的存活率為57%，而早產(chǎn)以及胎膜早破是不良后果的主要原因。但分流術(shù)本身也有一定的并發(fā)癥（不多見但有報(bào)道）：導(dǎo)管移位、堵管、血清蛋白不足、母體及胎兒創(chuàng)傷腹膜穿孔、胎兒血胸、羊水泄露致使母體腹水以及羊水過少、胎兒肢體攣縮等都可能發(fā)生。他同時(shí)指出，對(duì)于羊水過多和水腫胎兒，分流術(shù)是首選。

4.4 胸腔封閉術(shù) Parra等曾經(jīng)提出采用母體血液注入胎兒胸腔以形成血栓塊來封閉胸腔，但后續(xù)報(bào)道少見。現(xiàn)最多報(bào)道的是采用O K-432封閉胎兒胸腔。O K-432取自人化膿性鏈球菌的Su株（A群），是利用其產(chǎn)生細(xì)胞活素以及炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致胸膜固定，成人和小兒均可使用。W atari等首先提出在宮內(nèi)成功使用O K-432治療的成功病例。而香港在2012年報(bào)道了首例在20周用O K-432胸膜固定術(shù)治療雙側(cè)胸腔積液成功的案例，其同時(shí)總結(jié)國內(nèi)外報(bào)道的所有使用封閉術(shù)的案例綜合文章報(bào)道案例分析得出結(jié)論：由于封閉術(shù)較分流術(shù)更簡(jiǎn)單、安全，其在技術(shù)層面上上是相當(dāng)可行的，且有望成為一線治療［15］。

比利時(shí)Tim Van Mieghem1等［19］提出胸膜固定術(shù)可以作為分流術(shù)的輔助治療使用，而且商業(yè)的粘合劑相對(duì)于母體血液和O K-432更有利于避免感染和免疫反應(yīng)以提高療效。但對(duì)于肺擴(kuò)張的效果欠佳，而且會(huì)堵住之后行分流術(shù)的分流管。需要謹(jǐn)慎選擇。

另外也有學(xué)者提出，封閉術(shù)在不伴隨胎兒水腫的情況下，效果較好；若伴隨胎兒水腫，不建議使用封閉術(shù)。而關(guān)于O K-432在出生前的安全性和毒性數(shù)據(jù)很罕見。曾有少數(shù)報(bào)道稱排除低血壓以及缺氧情況，胸膜固定術(shù)會(huì)暫時(shí)性抑制胎兒腦電波、呼吸、胎兒運(yùn)動(dòng)等。封閉術(shù)后出現(xiàn)了孕婦羊水栓塞鮮有報(bào)道。

4.5 產(chǎn)時(shí)子宮外處理 子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）要求分娩時(shí)維持胎盤循環(huán)保證氧和的情況下進(jìn)行干預(yù)治療。適用于妊娠晚期發(fā)生并持續(xù)到分娩的嚴(yán)重胎兒胸腔積以及宮內(nèi)排水治療失敗的案例。Henry P［20］報(bào)道了兩例使用EXIT成功治療胎兒胸腔積液的病例。

4.6 終止妊娠 胎兒胸腔積液預(yù)后影響到臨床上治療措施的選擇及父母對(duì)胎兒的取舍，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)原發(fā)性胎兒胸腔出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止妊娠：①水腫未改善，提示水腫原因可能為其他潛在嚴(yán)重疾??；②B超檢查發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形；③合并染色體核型異常；④排除以上可能，妊娠34周后，若胎肺已成熟，可選擇剖宮產(chǎn)，避免積液進(jìn)展加重肺發(fā)育不良［2］。

4.7 其他 Mallmann MR等［21］提出對(duì)于嚴(yán)重的胸腔積液，脈管消融術(shù)比胸腔-羊膜腔分流術(shù)更有效果，且并發(fā)癥更少，而且胎兒出生后需要手術(shù)的幾率更小。分流術(shù)后超聲下行供血?jiǎng)用}激光凝固術(shù)有一定效果。而有報(bào)道提出地塞米松可能會(huì)促進(jìn)積液的吸收，但羊水也同時(shí)減少了，其相互關(guān)系需要進(jìn)一步研究［22］。對(duì)于診療流程，暫時(shí)未有明確指南，有學(xué)者提出妊娠34周前診斷的，若未合并水腫且羊水量正?？擅恐艹暠O(jiān)測(cè)，進(jìn)展為胎兒水腫或羊水量增多時(shí)，行胸腔羊膜腔分流術(shù)，若積液進(jìn)展，可行胸腔穿刺抽液，積液無吸收的可選擇重復(fù)胸腔穿刺抽液術(shù)、分流術(shù)或終止妊娠；若診斷時(shí)即合并胎兒水腫或羊水過多，則行分流術(shù)，并且超聲監(jiān)測(cè)至足月。若妊娠34周后診斷的，建議分娩前立即行胸腔穿刺抽液術(shù)。而也有學(xué)者.提出32周之前選擇分流術(shù)效果較好，32周之后重復(fù)穿刺則更有利。綜合分析，綜合臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及母胎狀態(tài)選擇診療措施至關(guān)重要。

5 預(yù) 后

德國的Deurloo K L等［23］進(jìn)行系統(tǒng)分析后認(rèn)為，胎兒胸腔積液宮內(nèi)治療后存活率可以達(dá)到60%以上。瑞士的Stephanie Klam等［14］回顧其醫(yī)院12年44例原發(fā)性胎兒胸腔積液的病例，存活率為78%。

胎兒胸腔積液的預(yù)后與病程長度（即出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)間）、出生周數(shù)、病程進(jìn)展、水腫的出現(xiàn)與否、以及是否有自然消退的趨勢(shì)及其他先天的異常（水腫、肺部發(fā)育不全的程度）有關(guān)［17］。無論治療與否，每周一次的超聲很重要的，可以檢測(cè)積液的消退以及判斷宮內(nèi)操作的有效程度［6］。馮穗華報(bào)告提出通過多年來對(duì)胎兒胸腔積液治療及嬰兒隨訪，對(duì)染色體核型正常及結(jié)構(gòu)無畸形的胸腔積液胎兒行相應(yīng)的宮內(nèi)治療，可防止胎兒肺發(fā)育不良，減少胎兒死亡率，提高新生兒的復(fù)蘇及存活率［24］

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編輯：鄒剛

R714.54

A

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.02.008

2014-04-21）

*通訊作者：孫麗洲，E-mail：lizhou＿sun121＠hotmail.com