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      98歲高齡患者肺部感染致多器官功能不全綜合征1例

      2014-01-21 18:57:56譚清武李慶華徐海濤唐靜怡范艷平李志穎
      中華老年多器官疾病雜志 2014年6期
      關(guān)鍵詞:亞胺頭孢支氣管炎

      譚清武,李慶華,徐海濤,唐靜怡,范艷平,李志穎

      (解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房,石家莊 050082)

      老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是老年人臨床常見(jiàn)的急危重癥,發(fā)病率高,病情兇險(xiǎn),病死率高,是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一?;颊吣挲g越大,合并嚴(yán)重慢性疾病越多,受累器官越多,病死率越高。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房于2012年11月成功搶救1例98歲高齡MODSE患者,使各器官功能趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)?,F(xiàn)報(bào)道如下。

      1 病例資料

      1.1 病情摘要

      患者,男,98歲,既往有慢性喘息型支氣管炎,慢性阻塞性肺氣腫,慢性Ⅱ型呼吸衰竭,2型糖尿病,冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、心律失常、房性期前收縮、慢性心功能不全),高血壓病3級(jí),慢性腎功能不全,慢性膽囊炎,高脂血癥,高尿酸血癥,頸椎病,雙腎囊腫,肝囊腫等病史,對(duì)青霉素過(guò)敏。因血糖控制不理想、為調(diào)整降血糖藥物于2012年9月25日收住解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞5.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)69.5%;腎功能檢查示尿素7.2mmol/L、肌酐99μmol/L;血?dú)夥治鍪緋H 7.28、PO27.46kPa、PCO29.28kPa。入院后在監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整降血糖藥物的同時(shí),針對(duì)患者慢性Ⅱ型呼吸衰竭、冠心?。孕墓δ懿蝗?、高血壓、慢性腎功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病,給予持續(xù)低流量吸氧、呼吸訓(xùn)練、擴(kuò)冠、降血壓、保護(hù)心腎功能等治療措施。采用“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”[1]對(duì)患者進(jìn)行MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分,該病例MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分108分,為肺部感染致MODSE的高?;颊?,因此定期對(duì)患者各器官功能給予監(jiān)測(cè)。

      1.2 病情變化及治療經(jīng)過(guò)

      2012年11月3日患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、體溫37.7℃,聽(tīng)診雙肺可聞及干濕性啰音。急查血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)59.6%;床旁胸部X線片示慢性支氣管炎、肺氣腫、右肺感染。臨床診斷:(1)慢性支氣管炎(喘息型、急性發(fā)作期);(2)右側(cè)肺炎??紤]到患者為醫(yī)院獲得性肺炎,且患者高齡、有多種嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、對(duì)青霉素過(guò)敏,因此抗生素的初始治療選擇了第二代頭孢菌素——頭孢替安(cefotiam)。在繼續(xù)原有治療的基礎(chǔ)上給予注射用頭孢替安靜滴抗感染、鹽酸氨溴索(ambroxol)靜滴化痰、特布他林(terbutaline)霧化吸入平喘,密切監(jiān)測(cè)心、肺、腎等各器官功能的變化,同時(shí)及時(shí)留取痰標(biāo)本行痰培養(yǎng)+藥敏。2012年11月5日患者體溫恢復(fù)正常,但咳嗽、咯痰、喘息癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),查血常規(guī)示白細(xì)胞6.6×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62.6%,血?dú)夥治觯ǖ土髁课跚闆r下)示pH7.257、PO211.92kPa、PCO211.25kPa??紤]患者使用頭孢替安已48h,臨床效果欠佳,遂停用頭孢替安,改用亞胺培南西司他丁鈉(imipenem-cilastatin sodium)靜滴以加強(qiáng)抗感染,在繼續(xù)持續(xù)低流量吸氧的同時(shí),給予尼可剎米(nikethamide)靜滴。2012年11月6日痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)為鮑氏不動(dòng)桿菌、對(duì)亞胺培南敏感,繼續(xù)亞胺培南西司他丁鈉靜滴以加強(qiáng)抗感染。此后,患者咳嗽、喘息癥狀逐漸好轉(zhuǎn),但PCO2始終處于較高水平,期間曾使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,但患者卻難以適應(yīng)。鑒于患者為肺部感染致MODSE的高?;颊?,Ⅱ型呼吸衰竭進(jìn)一步加重,隨時(shí)有出現(xiàn)MODSE的可能,故提前啟動(dòng)MODSE多學(xué)科綜合救治模式[2],醫(yī)院有關(guān)核心協(xié)作科室提前介入?yún)f(xié)助診治。2012年11月15日患者出現(xiàn)呼吸困難,血壓低于正常值,急查血?dú)夥治觯ǖ土髁课跚闆r下)示pH7.193、PO210.07kPa、PCO213.24kPa,腎功能檢查示尿素9.43mmol/L、肌酐118μmol/L。參照MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],考慮患者肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭加重,隨后出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭,心、腎功能不全進(jìn)一步加重,受累器官涉及肺、心、腎、外周循環(huán)等,其中肺、外周循環(huán)處于衰竭期,心、腎處于衰竭前期。在繼續(xù)抗感染等原有治療的基礎(chǔ)上,給予氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸,多巴胺(dopamine)+間羥胺(metaraminol)注射液持續(xù)靜脈泵入以升血壓,注射用磷酸肌酸鈉(creatine phosphate sodium)靜滴以改善心肌代謝。2012年11月16日復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H7.351、PO216.7kPa、PCO29.03kPa。2012年11月18日停升血壓藥物后患者血壓維持正常,復(fù)查血?dú)夥治鍪緋H7.344、PO211.03kPa、PCO28.8kPa。2012年11月19日痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示:鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、白色假絲酵母,其中鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)左氧氟沙星(levofloxacin)敏感,白色假絲酵母對(duì)氟康唑(fluconazol)敏感??紤]患者多種病原菌混合感染,結(jié)合藥敏結(jié)果,在繼續(xù)靜滴注射用亞胺培南西司他丁鈉的同時(shí),聯(lián)合使用鹽酸左氧氟沙星、氟康唑注射液靜滴。2012年11月20日行氣管切開(kāi)后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸,注意嚴(yán)格呼吸機(jī)管道消毒、呼吸道濕化等呼吸道管理。2012年11月28日查血常規(guī)示白細(xì)胞5.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)62.5%;血?dú)夥治鍪緋H7.323、PO212.54kPa、PCO27.85kPa;腎功能檢查示尿素6.7mmol/L、肌酐92μmol/L。給予停用抗生素,此后間斷給予脫機(jī)訓(xùn)練,但不能撤機(jī),給予長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療,目前患者存活時(shí)間已1年,在長(zhǎng)期機(jī)械通氣情況下各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。

      2 討 論

      2.1 本病例的危重程度及特點(diǎn)

      患者98歲高齡,有慢性喘息型支氣管炎,慢性阻塞性肺氣腫,慢性Ⅱ型呼吸衰竭,2型糖尿病,冠心?。ǚ€(wěn)定型心絞痛、心律失常、房性期前收縮、慢性心功能不全),高血壓病3級(jí),慢性腎功能不全,慢性膽囊炎,高脂血癥,高尿酸血癥等多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,長(zhǎng)期臥床;長(zhǎng)期存在肺、心、腎等器官衰竭或功能不全;慢性喘息型支氣管炎反復(fù)急性發(fā)作,有時(shí)合并肺部感染,導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)輕時(shí)重;慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染誘發(fā)MODSE,累及肺、心、腎、外周循環(huán),其中肺、外周循環(huán)處于衰竭期,心、腎處于衰竭前期;機(jī)械通氣后不能撤機(jī),需長(zhǎng)期機(jī)械通氣。

      2.2 本病例成功救治的體會(huì)

      本病例98歲高齡,慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染后誘發(fā)MODSE,其救治成功與以下幾個(gè)環(huán)節(jié)密切相關(guān)。(1)加強(qiáng)了對(duì)老年病例的MODSE早期預(yù)測(cè)。該病例入院后,我們采用“MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)”[1]對(duì)其進(jìn)行了評(píng)分,該病例MODSE早期預(yù)測(cè)評(píng)分108分,為肺部感染致MODSE的高危患者,因此在住院期間對(duì)患者各器官功能進(jìn)行了密切監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)了對(duì)各器官功能的保護(hù)。(2)及時(shí)給予了強(qiáng)有力的抗感染治療。該病例出現(xiàn)慢性支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染后,考慮到患者為醫(yī)院獲得性肺炎,且患者高齡、有多種嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、對(duì)青霉素過(guò)敏,因此抗生素的初始治療選擇了第二代頭孢菌素頭孢替安。在使用頭孢替安48h后,雖然患者體溫恢復(fù)了正常,但患者咳嗽、咯痰、喘息癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),及時(shí)更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉以加強(qiáng)抗感染,后又根據(jù)患者痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果及時(shí)采用了多種抗生素聯(lián)合用藥。(3)實(shí)行了MODSE多學(xué)科綜合救治模式。MODSE多學(xué)科綜合救治模式[2]是我院在長(zhǎng)期救治師以上軍隊(duì)離退休干部MODSE的臨床實(shí)踐中逐步建立起來(lái)的,即成立MODSE救治領(lǐng)導(dǎo)小組,采取三級(jí)負(fù)責(zé)人(分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部分管副主任、干部病房主任)分別從組織決策、協(xié)調(diào)監(jiān)管和全面執(zhí)行3個(gè)方面促進(jìn)MODSE多學(xué)科綜合救治模式的有效運(yùn)行;根據(jù)MODSE可能累及的器官(或系統(tǒng))以及老年人常見(jiàn)的慢性基礎(chǔ)疾病,確定了干部病房、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、重癥監(jiān)護(hù)病房為核心協(xié)作科室;建立了核心協(xié)作科室每日查房制度;醫(yī)務(wù)部保健科全面負(fù)責(zé)各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)工作。本病例在慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作合并肺部感染導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭加重時(shí)即啟動(dòng)了多學(xué)科綜合救治模式,多學(xué)科積極主動(dòng)參與救治。

      【參考文獻(xiàn)】

      [1]Tan QW, Li QH. Study on the scoring system for early prediction of multiple organ dysfunction syndrome induced by pulmonary infection in elderly patients[J].Chin J Geriatr, 2010, 29(6):467?471. [譚清武,李慶華.老年人肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征的早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29(6):467?471.]

      [2]Tan QW, Li QH. Remedy effect of multidisciplinary integration treatment for multiple organ dysfunction syndrome in elderly[J]. Chin Gen Pract, 2009, 12(12):1091?1092. [譚清武, 李慶華. 多學(xué)科綜合救治模式對(duì)老年多器官功能不全綜合征的救治效果分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(12):1091?1092.]

      [3]Wang SW, Wang JD, Chen KJ,et al. Diagnostic standard of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE)—trial draft 2003[J]. Chin Crit Care Med, 2004,16(1):1. [王士雯, 王今達(dá), 陳可冀, 等. 老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案, 2003)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1):1.]

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