經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌

李會(huì)晨 付文政 張錫朋

直腸癌手術(shù)因其特殊的解剖位置對(duì)外科醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)，熟練的結(jié)直腸外科醫(yī)生處理直腸癌時(shí)仍然感到最大的挑戰(zhàn)的是什么:狹窄骨盆、肥胖等因素造成的骨盆狹窄。想要保留肛門功能。對(duì)于肥胖患者分離直腸是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，腹腔鏡手術(shù)直腸切除也面臨先天不足的情況，特別是在吻合口位于恥骨直腸肌附近時(shí)。最近的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(TAMIS-TME)的出現(xiàn)可能是解決這一臨床棘手問題的新方法。我科近期開展了一些TAMIS-TME手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

患者男性，58歲，肥胖，體重指數(shù)超過正常值30%。因粘液血便5個(gè)月于2014年3月4日入院。查體腹部未見異常，直腸指診:距離肛緣4 cm直腸腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度稍差，占腸腔3/4周，無觸痛，指套血染。纖維結(jié)腸鏡檢查:距離肛緣4 cm菜花樣腫物，質(zhì)硬，占腸腔一周。病理:腺癌。直腸MRI:直腸下段腫物T3NOMO。肛提肌未受累，MRF(-)。

二、手術(shù)操作過程

患者于2013年3月8日手術(shù)。使用混合技術(shù)，腹部操作:全麻后取截石位，頭低足高傾斜30度，左側(cè)高30度。行常規(guī)5孔法腹腔鏡直腸癌手術(shù)，使用超聲刀作為分離工具。1．高位結(jié)扎腸系膜下血管;2．游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸;3．游離脾曲(必要時(shí));4．進(jìn)入骶前間隙打開腹膜返折;5．游離乙狀結(jié)腸到適當(dāng)?shù)钠矫嬉詡潆x斷結(jié)腸。

TAMIS-TME技術(shù):腹部保持無菌，截石位，背部墊高，直腸切除使用自下而上的相反順序，由于位置較低，先在直視下全層環(huán)形切開從而行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)(intersphineteric reseetion，ISR)分離，全層荷包縫合，游離一定深度后國產(chǎn)康威單孔通道置入肛管，縫合固定。連接CO2，壓力為15 mmHg，使用5 mm的30度角的TEM用腹腔鏡。用抓鉗抓住荷包縫合的線尾，使用電鏟進(jìn)行銳性分離，從直腸壁的起始點(diǎn)向頭側(cè)分離。如同經(jīng)腹分離一樣，先從后部向側(cè)方分離。銳性分離骶前間隙，然后向側(cè)方分離。側(cè)韌帶緊貼直腸系膜切斷，避免損傷自主神經(jīng)。最后分離直腸前壁，包括膀胱后間隙及D筋膜。確保直腸系膜完整。分離到達(dá)腹膜返折水平就和腹部的分離相延續(xù)。去除單孔通道，換成Lonestar拉鉤。將游離的直腸乙狀結(jié)腸拉出肛門外，腫瘤上緣10 cm切斷乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本。沖洗盆腔，近端結(jié)腸和肛管行端端吻合。2-0薇喬線手工吻合，和外括約肌縫合4針，然后是斷端肛管吻合，末端回腸保護(hù)性造口。

討論 30年來直腸癌的手術(shù)入路發(fā)生了巨大改變。80年代Buess提出的TEM是目前其他新的方法如TAMIS-TEM手術(shù)的基礎(chǔ)。巧合的是TME和TEM手術(shù)在同一時(shí)期得到了發(fā)展并有機(jī)的結(jié)合。正如英國的Heald預(yù)言2013年將是內(nèi)鏡經(jīng)肛門入路行直腸切除和吻合的關(guān)鍵一年。那么2014年將是此手術(shù)發(fā)展的一年。

經(jīng)肛門使用單孔通道的TAMIS手術(shù)切除直腸良性腫瘤已經(jīng)很好的替代TEM手術(shù)。我科行直腸局部切除，術(shù)野清楚，操作簡便。TAMIS的作用不止于進(jìn)行局部切除，近年來開始使用這一平臺(tái)行直腸癌的經(jīng)肛TME手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌治療的優(yōu)越性已經(jīng)得到證實(shí)。但技術(shù)上仍然有挑戰(zhàn)，由于直腸切除的設(shè)備的局限，相對(duì)來說，直腸切斷的設(shè)備仍然是“笨拙”的，單單利用這些器械將直腸切斷仍是困難的。再加上骨盆、有限的空間實(shí)施雙吻合器技術(shù)有其局限性。僅靠醫(yī)生手術(shù)水平的提高仍然不能克服這一困難，這種情況下完成TME以及清晰的遠(yuǎn)端切緣可能較為困難，且易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。使用經(jīng)肛經(jīng)腹入路在直腸切除可以在最初階段即確定直腸的下切緣。最近的報(bào)道證實(shí)了其較好的技術(shù)可能性。TAMIS-TME使用TATA相似的技術(shù)，此時(shí)的直腸切除使用自下而上的相反的順序。TAMIS-TME提供了一個(gè)很有價(jià)值可供選擇的方法。特別是對(duì)于肥胖、骨盆狹窄的低位直腸癌患者。最初的嘗試發(fā)現(xiàn)即使是那些經(jīng)腹TME有困難的患者，TAMIS-TME也提供很好的手術(shù)視野。Atallah等［1］首次報(bào)道了40例經(jīng)腹經(jīng)肛門聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)(abdominotransanal TME)。2012年中國東莞發(fā)表了第一例完全的經(jīng)肛TME。Leroy等［2-3］隨即發(fā)表了一系列文章。并將此手術(shù)將此手術(shù)稱為”無疤痕經(jīng)肛TME”(no scar transanal TME)。雖然，預(yù)期這種手術(shù)的廣闊發(fā)展前景為時(shí)過早，但這種自下而上的分離對(duì)于很多醫(yī)生來說可能是顛覆性的。雖然這種手術(shù)還沒有固定的名稱，我們暫且稱為經(jīng)肛門的直腸全系膜切除術(shù)。

TAMIS-TME技術(shù)適用于單純腹腔操作有困難的直腸手術(shù)。包括腫瘤下緣距離肛緣小于5cm不適合局部切除的患者。手術(shù)可以是吻合的手術(shù)或不行吻合的手術(shù)。對(duì)于腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，這一手術(shù)原則上也是適合的。但對(duì)于擴(kuò)大性的APR或者柱狀切除不適合。但這種擴(kuò)大的解除存在爭論。優(yōu)先考慮TAMIS-TME的情況包括:男性;局部進(jìn)展直腸癌下緣距離肛緣小于5 cm;狹窄或深在的骨盆;肥胖患者或BMI＞30 kg/m2;前列腺肥大;腫瘤直徑大于4 cm。雖然上述幾點(diǎn)是其理想適應(yīng)癥，但根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可選擇中位直腸癌有不利的解剖和病理因素的患者。這種技術(shù)可用于良性病變，例如潰瘍性結(jié)腸炎的全結(jié)腸切除或者復(fù)雜的直腸陰道瘺手術(shù)。

總之，TAMIS-TME是一個(gè)可行的直腸切除的方式。在某種意義上TAMIS-TME不是一種NOTES手術(shù)。不管如何這種理念的改變確實(shí)是革命性的。結(jié)合經(jīng)肛入路、使用經(jīng)肛經(jīng)直腸充氣、從下方沿直腸系膜直接分離“holy plane”。這三者結(jié)合有望解決直腸癌手術(shù)的很多棘手問題。特別是處理肥胖狹窄骨盆的直腸癌患者。這種特殊的患者對(duì)外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。TAMIS-TME有望彌補(bǔ)這一阿喀琉斯之踝。但是需要更多的RCT研究證實(shí)這種手術(shù)的效果。

李會(huì)晨，付文政，張錫朋．經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(2):141-142．