CT小腸造影在小腸克羅恩病診斷和治療中的價(jià)值

史肖華 沈宣文 朱琪麟 龐 智 鄭家駒

CT小腸造影在小腸克羅恩病診斷和治療中的價(jià)值

史肖華1沈宣文2朱琪麟1龐 智1鄭家駒1

目的探討CT小腸造影在小腸克羅恩病(CD)診斷和治療中的價(jià)值遙方法回顧性分析102例CD患者的臨床資料和影像檢查資料袁重點(diǎn)分析其中27例小腸CD患者的臨床資料和CT小腸造影檢查資料遙結(jié)果27例小腸CD患者的CT小腸造影主要表現(xiàn)為院腸壁增厚81.5%(22/27)袁強(qiáng)化增加88.9%(24/27)袁多節(jié)段性病變74.1%(20/27)袁腸腔不規(guī)則狹窄70.4%(19/27)袁系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大33.3%(9/27)袁腸管周圍蜂窩織炎29.6%(8/27)袁腹腔內(nèi)膿腫14.8%(4/27)袁炎性包塊11.1%(3/27)袁不全性腸梗阻33.3%(9/27)袁腹腔積液40.7%(11/27)袁瘺管或疑似瘺管形成7.4%(2/27)遙其中9例腹腔內(nèi)有膿腫、炎性包塊、瘺管或疑似瘺管形成病例在CD正規(guī)治療3~6月后袁復(fù)查CT小腸造影袁有2例復(fù)查兩次袁均顯示病灶較前明顯縮小或消失遙結(jié)論CT小腸造影可幫助全面評價(jià)小腸的病變范圍和并發(fā)癥袁并可對病變部位進(jìn)行跟蹤復(fù)查袁是輔助小腸CD診斷和治療的有效手段袁可作為小腸CD首選的影像學(xué)檢查方法。

克羅恩病;CT小腸造影

克羅恩病(Crohn disease,CD)是一種病因尚不完全明確袁可累及消化道任何部位、以全腸壁炎性反應(yīng)和非連續(xù)性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性肉芽腫性疾病遙該疾病呈進(jìn)行性和破壞性過程袁由此帶來致殘、失用等嚴(yán)重后果遙隨著我國CD患者人數(shù)的不斷增多袁如何早期診斷袁全面評估病情袁并給予患者早期有效治療袁提高患者生活質(zhì)量袁是我們臨床工作者所面臨的艱巨任務(wù)遙小腸冗長、扭曲及蠕動快的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)袁以及缺乏理想的小腸檢查手段袁決定了小腸CD診治的難度[1]遙近年來袁我科將CT小腸造影引入CD診療體系袁本研究通過對CD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析袁探討CT小腸造影在本病袁尤其在小腸CD診斷和治療中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

本組研究中病例為2010年7月至2013年12月期間在我院住院CD患者袁病例診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組制定的葉我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見曳[2]袁亦符合葉炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年.廣州)曳[3]。

本組CD患者共102例袁其中男57例袁女45例曰年齡13~72歲袁平均38.5歲遙臨床表現(xiàn)主要包括院腹痛61.8%(63/ 102)袁腹瀉39.2%(40/102)袁發(fā)熱34.3%(35/102)袁消化道出血45.1%(46/102)袁而其中病變僅累及小腸袁即小腸CD患者27例袁占總CD病例數(shù)的26.5%袁平均年齡為32.3歲袁其臨床表現(xiàn)中袁腹痛77.8%(21/27)、消化道出血55.6%(15/27)、消瘦51.9%(14/27)較其他類型CD更多見。

二、方法

1.腸道準(zhǔn)備

檢查前3 d禁行胃腸道鋇餐檢查袁以無渣半流質(zhì)飲食為主袁檢查當(dāng)日空腹遙檢查前1 h勻速或分3~4次口服2.5%甘露醇2 000~3 000mL袁有不完全性腸梗阻癥狀患者酌情減量遙CT掃描前30m in肌肉注射解痙劑山莨菪堿20mg(有青光眼、前列腺增生等禁忌癥者除外)袁以抑制腸管蠕動袁舒張腸管。

2.CT小腸造影成像

造影劑使用非離子型碘造影劑碘普羅胺袁以高壓注射器靜脈注射碘普羅胺注射液100m L袁速度為3.5m L/s遙掃描范圍包括整個腹部(從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣)袁分別行平掃、動脈期、靜脈期掃描遙將所得—始數(shù)據(jù)經(jīng)重建后傳至工作站袁運(yùn)用多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理技術(shù)進(jìn)行后處理顯示腸管壁、小腸的走行袁以及周圍淋巴結(jié)曰運(yùn)用最大密度投影(MIP)顯示腸系膜血管及其遠(yuǎn)端細(xì)小分支。

三、CT小腸造影圖像分析

所有CT檢查結(jié)果均經(jīng)2位高年資CT診斷醫(yī)師獨(dú)立診斷袁仔細(xì)分析每一病灶的部位、范圍袁強(qiáng)化特點(diǎn)、腸壁厚度、腸管直徑袁腸腔狹窄、并發(fā)癥及周圍臟器受累情況袁并結(jié)合重建圖像袁最后作出診斷遙同一病灶區(qū)袁CT值較平掃期增加>10 HU定義為強(qiáng)化增加袁充盈小腸壁厚度逸4mm定義為腸壁增厚袁小腸管直徑<2 cm定義為腸腔狹窄袁系膜區(qū)淋巴結(jié)>5 mm為淋巴結(jié)腫大遙統(tǒng)計(jì)各征象發(fā)生的頻率。

結(jié)果

全部CD病例均完成了CT小腸造影檢查遙其中27例小腸CD患者的CT小腸造影主要表現(xiàn)為院腸壁增厚81.5%(22/ 27)袁強(qiáng)化增加88.9%(24/27)袁多節(jié)段性病變74.1%(20/27)袁腸腔不規(guī)則狹窄70.4%(19/27)袁系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大33.3%(9/ 27)袁腸管周圍蜂窩織炎29.6%(8/27)袁腹腔內(nèi)膿腫14.8%(4/ 27)袁炎性包塊11.1%(3/27)袁不全性腸梗阻33.3%(9/27)袁腹腔積液40.7%(11/27)袁瘺管或疑似瘺管形成7.4%(2/27)袁見圖1遙9例腹腔內(nèi)膿腫、炎性包塊、瘺管或疑似瘺管形成病例在CD正規(guī)治療3~6月后袁復(fù)查CT小腸造影袁其中2例復(fù)查兩次袁均顯示病灶較前明顯縮小或消失。

圖1 小腸CD常見CT表現(xiàn)

討論

小腸是消化系統(tǒng)最長的器官袁是營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的主要場所遙長期以來小腸疾病的診治一直是難點(diǎn)和盲區(qū)遙CD常呈節(jié)段性侵犯多處消化道袁且小腸發(fā)病率較高袁其中以末段回腸最多見遙CD臨床癥狀復(fù)雜多樣袁特別是單純累及小腸者袁因常規(guī)檢查方法早期難以發(fā)現(xiàn)病變而極易漏診、誤診[4]遙以往我科多依賴鋇劑小腸造影和腹部超聲來探查CD患者的小腸病變袁但這兩種檢查方法很大程度上取決于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)袁診斷可靠性和可重復(fù)性欠佳遙近年來隨著膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡逐步在臨床上推廣應(yīng)用袁豐富了小腸CD的檢查手段袁然而膠囊內(nèi)鏡對CD的確診率在43%~77%袁且在膠囊內(nèi)鏡檢查前須檢查排除有明顯的腸腔狹窄或腸梗阻袁以免膠囊在病灶處嵌頓、滯留[5]遙雙氣囊小腸鏡可直觀小腸病灶袁其鑒別診斷能力遠(yuǎn)高于其它檢查[6]遙但雙氣囊小腸鏡插入深度深袁對操作者的技術(shù)要求高袁也很難保證完成全段小腸檢查袁目前開展的醫(yī)院還不多遙隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步袁CT小腸造影在CD的診治中得以應(yīng)用袁特別是在診斷腸壁和腸壁外病變方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。

CD的腸道病變可分為腸壁病變和腸壁外病變遙腸壁病變主要是黏膜慢性炎性反應(yīng)袁肉芽形成袁腸壁增厚狹窄袁跳躍式、偏心的縱形潰瘍等曰腸壁外病變?nèi)缒c系膜血管炎后血管硬化所形成的野梳狀征冶袁炎性反應(yīng)滲出形成的蜂窩組織炎和膿腫袁瘺管等遙CT小腸造影檢查可以清晰的顯示腸黏膜、腸壁、腸腔及腸壁周圍的改變袁增強(qiáng)檢查時可以顯示腸系膜血管的改變和腸壁的強(qiáng)化袁多維重組圖像可以更直觀的顯示受累腸段的部位、范圍等遙CT小腸造影下腸壁增厚、強(qiáng)化增加是小腸CD最常見的表現(xiàn)遙Choi等[7]發(fā)現(xiàn)95%的CD患者中可見腸壁增厚袁朱慶強(qiáng)等[8]發(fā)現(xiàn)小腸CD患者中87.2%有腸壁增厚袁94.9%有強(qiáng)化增強(qiáng)袁而本研究中則分別是81.5%、88.9%遙另外袁在本研究中袁多節(jié)段病變、腸腔不規(guī)則狹窄、不全性腸梗阻、系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大、腸管周圍蜂窩組織炎、腹腔積液也是小腸CD常見CT征象袁而腸外并發(fā)癥袁如腹腔內(nèi)膿腫、炎性包塊、瘺管袁發(fā)生率相對低。

國內(nèi)外研究[9-10]均發(fā)現(xiàn)袁CD腸黏膜強(qiáng)化及腸壁增厚與病變的活動度高度關(guān)聯(lián)遙急性期時袁增強(qiáng)CT可見腸壁增厚并呈分層狀表現(xiàn)院最內(nèi)層為黏膜層袁其增強(qiáng)程度與病變活動度有關(guān)袁居中的環(huán)狀低密度帶為水腫的黏膜下層袁外層高密度為肌層袁可呈野靶征冶圖像[11]遙隨著病變遷延袁增厚腸壁的層次消失袁呈均勻密度袁提示腸壁纖維化袁為慢性期病變遙CT小腸造影還可以顯示CD增厚的腸壁以系膜側(cè)增厚為主袁并呈節(jié)段性分布遙CD的炎癥容易穿透腸壁形成腸周蜂窩組織炎袁CT表現(xiàn)為增厚腸壁周圍的脂肪密度增高袁邊緣模糊不清袁增強(qiáng)后有輕中度不同程度強(qiáng)化遙當(dāng)蜂窩組織炎局限并伴有纖維增生時袁可形成炎性腫塊袁增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化袁邊界較清楚袁周圍腸管分離受壓移位遙腹腔膿腫則表現(xiàn)為腸道周圍脂肪間隙模糊袁腹腔內(nèi)可見邊界不清的液性密度影遙竇道和瘺管在CT上表現(xiàn)為腸管的瘺口袁腸道間的異常穿通及腹腔積氣積液等遙小腸CD腸系膜的改變包括腸系膜水腫、增厚和腸系膜淋巴結(jié)增生等遙當(dāng)腸系膜血管增粗、增多、扭曲密集時袁成為野梳狀征冶[10]袁冠狀位重建及最大密度投影技術(shù)(M IP)能清楚顯示袁這也是CD處于活動期的特征之一遙CD的腸系膜淋巴結(jié)腫大并不少見袁本研究中占33.3%袁淋巴結(jié)腫大通常< 1.0 cm袁如淋巴結(jié)>1.0 cm時袁應(yīng)該警惕可能合并有腫瘤的情況。

CT小腸造影是在傳統(tǒng)CT及X線小腸鋇劑造影基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的小腸檢查方法袁該方法結(jié)合了CT和X線小腸鋇劑造影的長處袁可幫助全面評價(jià)小腸的病變范圍和并發(fā)癥等袁并可對病變部位進(jìn)行跟蹤復(fù)查袁是輔助小腸CD診斷和治療的有效手段遙CT小腸造影屬無創(chuàng)檢查袁患者能耐受袁CT圖像質(zhì)量高袁結(jié)果相對穩(wěn)定袁不受檢查者操作經(jīng)驗(yàn)影響袁可作為小腸CD首選的影像學(xué)檢查方法。

1史肖華,鄭家駒,褚行琦,等.小腸克羅恩病的特征分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2009,18(3):236-238.

2中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組.我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見.胃腸病學(xué),2007,12(8):488-495.

3中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012.廣州).胃腸病學(xué),2012,17(12):763-781.

4李運(yùn)紅,盧曉云,徐肇敏,等.一種小腸克羅恩病膠囊內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價(jià)值初探.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(8):406-409.

5中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.小腸鏡和膠囊鏡學(xué)組中華消化內(nèi)鏡學(xué)會膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(7): 337-338.

6鐘捷.克羅恩病的診斷:影像與內(nèi)鏡技術(shù)的總體評價(jià)與應(yīng)用.國際消化病雜志,2013,33(1):1-2.

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8朱慶強(qiáng),王中秋,吳晶濤,等.CT及X線小腸造影對小腸克羅恩病的診斷價(jià)值評價(jià).中華胃腸外科雜志,2013,16(5):443-447.

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院2014-03-11)

(本文編輯院程天明)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.020

院215008江蘇省蘇州市立醫(yī)院1消化科曰2放射科

院鄭家駒袁E-mail院zhengjj2218@163.com