超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡治療源于胃固有肌層間質瘤的價值探討

楊 英 陳炳芳 丁炎波 孫 靜 莊 耘 陳建平

超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡治療源于胃固有肌層間質瘤的價值探討

楊 英 陳炳芳 丁炎波 孫 靜 莊 耘 陳建平

目的探討超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡下治療源于胃固有肌層間質瘤的價值及安全性遙方法收集本院所有內(nèi)鏡下治療黏膜下腫瘤的患者資料袁篩選出2010年12月至2013年10月33例經(jīng)病理證實為源于胃固有肌層的間質瘤袁詳細記錄臨床病理表現(xiàn)、超聲所見、內(nèi)鏡切除的方法、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后隨訪資料遙結果33例患者其中22例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)袁11例接受內(nèi)鏡下全層切除術(EFR)遙其中ESD治療中有5例穿孔袁氣胸1例袁均內(nèi)鏡下處理以及保守治療后好轉遙2例EFR患者因穿孔大轉行腹腔鏡手術治療遙33例患者術后均接受了3~36月隨訪袁無局部復發(fā)以及遠處轉移遙結論超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡下治療源于固有肌層胃間質瘤是安全、有效的。

超聲內(nèi)鏡曰胃間質瘤曰內(nèi)鏡黏膜下剝離術曰內(nèi)鏡下全層切除術

胃腸道間質瘤(gastrointestinal submucosal tumor,GIST)是消化道最為常見的間葉源性腫瘤袁其中胃間質瘤占60%~70%[1]袁好發(fā)于胃底、胃體袁起源于胃壁黏膜肌層或固有肌層袁具有潛在惡性傾向遙超聲內(nèi)鏡可清晰顯示胃壁的五層結構袁精確地探查腫瘤的起源層次、體積大小、邊界、周圍淋巴結及回聲方式袁是目前診斷黏膜下腫瘤最為準確的方法袁亦是用于診斷和術前評價的一個最有價值的手段遙本文探討在超聲內(nèi)鏡下輔助內(nèi)鏡下治療源于胃固有肌層的間質瘤的應用價值袁對起源于固有肌層的間質瘤可根據(jù)EUS表現(xiàn)可分別采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術或內(nèi)鏡全層切除術治療遙我院對33例此類患者的治療取得良好效果袁現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料

2010年12月至2013年10月袁我院33例胃間質瘤患者袁其中男12例袁女21例袁平均年齡45.5歲袁均符合葉外科學曳胃間質瘤診斷標[2]曰33例患者及其家屬均知情同意后實施內(nèi)鏡下黏膜剝離術或全層切除術遙術中有5例發(fā)生穿孔袁平均年齡為46.8歲袁其中胃底部穿孔3例(男性2例袁女性1例)袁胃體部穿孔2例(均為男性)曰2例內(nèi)鏡下全層切除術患者術中轉腹腔鏡治療袁年齡分別為70歲、76歲袁均為男性患者。

2.納入標準

經(jīng)內(nèi)鏡檢查且術后病理證實為胃間質瘤者。

3.排除標準

二、器械和方法

1.器械

O lym pusGIF-Q260、GIF-H 260電子內(nèi)鏡袁OlympusUM-3R超聲小探頭(頻率12MHz和20MHz)或OlympusGF-UM 2000環(huán)掃超聲內(nèi)鏡遙ERBE高頻電切裝置和APC-300氬離子凝固器曰KD20LR型HOOK刀袁KD-611L型和KD-610L型IT刀袁SD-5L-1圈套器袁NM-200L-0421注射針袁F(xiàn)D-430 L熱活檢鉗;HX-610-135金屬鈦夾袁HX-110QR鈦夾推送器袁透明帽。

2.方法

(1)術前病人進行EUS檢查院采用內(nèi)鏡記錄黏膜下隆起性病變的部位、大小、形態(tài)、性狀曰進行超聲內(nèi)鏡檢查時采用脫氣水充盈法或超聲水囊法進行超聲掃描袁掃描方式為360度環(huán)行掃描袁與電子胃鏡軸垂直遙記錄病灶的聲像圖特征(回聲強度、回聲均勻度、來源層次、大小、邊界等)曰病變回聲性質參照消化道第三層(高回聲)和第四層(低回聲)遙根據(jù)病變大小、影像特征以及起源于管壁層次作出影像學診斷遙明確病變起源于固有肌層。

(2)患者均在氣管插管、全身麻醉下進行ESD術或EFR術遙應用氬氣刀標記病灶周邊袁將3m L靛胭脂、1m L腎上腺素和100m L生理鹽水混合后于標記點多點黏膜下注射遙病灶充分抬舉后用HOOK刀沿標記點預切開腫瘤周邊黏膜和黏膜下層袁圈套器套扎部分病灶頂部暴露瘤體袁應用IT刀將瘤體自固有肌層剝離袁若與漿膜緊密粘連無法將瘤體切除則應用IT刀或HOOK刀沿著瘤體周邊切開漿膜袁造成野主動穿孔冶后完整切開腫瘤袁創(chuàng)面應用熱活檢鉗以及氬離子凝固止血袁應用金屬夾自創(chuàng)面兩側向中間完整縫合創(chuàng)面。

(3)術后處理與觀察院術后病人予以常規(guī)胃腸減壓、禁食、止血、抗感染治療袁觀察有無腹痛、腹膜炎、消化道穿孔等并發(fā)癥。

(4)病理院切除標本中性甲醛液固定送病理檢查以及免疫組化遙按NIH確定胃腸間質瘤分級標準(2008)[2]危險度分級遙極低危險性院直徑<2 cm袁核分裂相<5/50HPF袁任何部位曰低風險性院直徑2~5 cm袁核分裂相臆5/50 HPF袁任何部位曰中度危險性院直徑2~5 cm袁核分裂相>5/50HPF(胃)曰直徑<5 cm袁核分裂相6/50~10/50HPF袁任何部位曰直徑5~10 cm袁核分裂相臆5 HPF(胃)曰高危險性院任何大小、任意核分裂相、腫瘤破裂曰直徑>10 cm、任意核分裂相、任何部位曰任何大小、核分裂相>10HPF、任何部位曰直徑>5.0 cm、核分裂相>5HPF任何部位曰直徑2.1~5.0 cm、核分裂相>5 HPF袁非胃來源曰直徑5.1~10.0 cm、核分裂相臆5 HPF、非胃來源。

《國王與抒情詩》這部小說以現(xiàn)實為基礎，建構起了一座可預見性的意識帝國。文本中國王期望通過人類意識的永生，來回答“凡人如何不死”這一終極命題。國王管理下的理性意識帝國，是人類未來發(fā)展的一個顯性指向，它展現(xiàn)了社會發(fā)展的大勢所趨。然而，宇文往戶與黎普雷作為帝國首選的繼承者，以其對個體抒情性的深刻理解，為帝國的未來開拓了另一條隱性的道路。國王與宇文往戶、黎普雷所代表的這兩種通往未來世界的預言性模式，并非相互抵抗、對立，而是一種互動、共振的關系。最終，通過繼承者的確定，以達到對兩種模式的融合，使得人類文明航船的巨舵，不至于在時間長河中偏離軌道。

(5)患者出院后予以門診隨訪袁術后3月袁12月復查胃鏡及病理檢查袁觀察有無復發(fā)及轉移。

結果

一、超聲內(nèi)鏡檢查情況

病變位于胃底19例袁胃體11例袁胃竇1例袁賁門2例遙33例患者超聲內(nèi)鏡檢查病灶均來自第四層的固有肌層袁大小0.5~4.0 cm袁大部分表現(xiàn)回聲均勻的低回聲袁有12例患者表現(xiàn)為回聲欠均勻袁混雜有高回聲袁有12例來自于深肌層袁與外膜緊貼袁詳見圖1。

二、手術治療情況

22例患者接受ESD術袁11例行EFR術遙術中創(chuàng)面均有少量出血袁均經(jīng)APC、熱活檢鉗和止血夾成功止血袁未出現(xiàn)內(nèi)鏡下難以控制的大出血袁全部患者都無術后遲發(fā)性出血遙術中有5例發(fā)生穿孔袁均使用金屬夾成功夾閉缺損處袁2例EFR患者因穿孔處創(chuàng)面大內(nèi)鏡下修補失敗轉腹腔鏡治療袁術后均無遲發(fā)型穿孔遙1例ESD患者因術后并發(fā)氣胸袁予以胸腔閉式引流后好轉遙患者平均住院時間7 d。

三、術后病理

術后病理根據(jù)危險度分級袁其中17為極低危險度袁16例為低危險度袁免疫組化CD117陽性率100%袁CD34陽性率100%。

四、術后隨訪及復查

33例患者術后均接受了3~36月隨訪袁無遲發(fā)性出血以及穿孔袁術后3月袁12月復查胃鏡及病理檢查袁無局部復發(fā)以及遠處轉移。

圖1 內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡下腫瘤治療過程(A院普通胃鏡下見黏膜下腫瘤曰B院超聲內(nèi)鏡見起源于固有肌層的低回聲團塊曰C院分離瘤體曰D院鈦夾夾閉創(chuàng)面曰E院半年后復查未見復發(fā))

討論

胃腸道間質瘤是最常見的消化道間葉源性腫瘤袁由突變的C-bit或血小板源性生長因子受體(FDGFR)基因驅動袁組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞袁排列成束狀或彌漫狀圖像[3]遙胃間質瘤患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性袁較小病灶多無癥狀袁多因其他—因就診行胃鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)遙大的病灶可出現(xiàn)消化道梗阻、腫瘤表面形成潰瘍出血等癥狀袁部分患者可在腹部觸及包塊遙胃間質瘤在在胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜下隆起性病變袁單發(fā)多見袁部位以胃底和胃體多見袁起源于黏膜肌層以及固有肌層袁其中以起源于固有肌層多見遙CD117免疫組化染色在GIST的陽性率為80%~100%袁CD34免疫組化染色陽性率為70%~80%[4]遙CD117對GIST的診斷有良好的敏感性和特異性袁目前一般認為CD 117和CD34均陽性對GIST的診斷有較高價值遙在本研究中袁CD117以及CD34均為陽性遙在侵襲度中袁以極低危險度和低危險度為主袁未有中危險度和高危險度袁系因在內(nèi)鏡治療的間質瘤直徑均未大于5 cm袁且在內(nèi)鏡下核分裂相均<5/50 HPF袁若間質瘤大于5 cm內(nèi)鏡下剝離后不易取出袁且手術切除率、風險、并發(fā)癥明顯增加袁選擇腹腔鏡或外科手術更加適宜。

超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化道管壁的各層結構以及鄰近組織或器官的結構袁能定位并顯示病變與管壁的關系袁探查病變的起源層次、大小、回聲及邊界袁對胃間質瘤的診斷有不可替代的優(yōu)勢遙對于起源于固有肌層的胃間質瘤超聲內(nèi)鏡主要表現(xiàn)胃壁第4層的低回聲病灶袁內(nèi)部回聲均勻或不均袁部分病灶可見液性暗區(qū)袁向腔內(nèi)外突出袁有時與胃平滑肌瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤難以區(qū)分袁需靠術后病理才能確診遙國內(nèi)外亦有研究在EUS引導下進行細針穿刺活檢進行病理以及免疫組化分析增加診斷陽性率[5-6]遙在本研究中患者在術前亦都常規(guī)行腹部CT檢查袁其能顯示GIST的部位、形態(tài)、大小和內(nèi)部結構袁在GIST的定位、定性判斷袁鑒別診斷及指導臨床治療和預后評估方面具有重要價值袁可彌補內(nèi)鏡檢查對腔外生長腫物診斷的不足袁能和超聲內(nèi)鏡起到互補的效果[7]。

因為GIST潛在惡性袁腫瘤無論大小都有遠處轉移的危險袁故臨床發(fā)現(xiàn)可疑的GIST多予以切除治療袁包括內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡或手術治療遙對于起源于黏膜肌層的間質瘤袁現(xiàn)內(nèi)鏡下治療較為成熟袁根據(jù)腫瘤大小可選擇包括內(nèi)鏡下高頻電切除術、皮圈套扎術、黏膜切除術及黏膜下剝離術等遙但對于源自固有肌層的間質瘤袁由于瘤體位于胃壁深層袁內(nèi)鏡治療易穿孔袁以往多采用手術或腹腔鏡下切除治療袁但現(xiàn)隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展特別是ESD技術的開展使內(nèi)鏡下切除成為治療源于固有肌層的胃間質瘤另一種選擇。

通過術前行EUS有助于判斷內(nèi)鏡下治療的可行性及風險袁可以大幅度提高內(nèi)鏡治療的安全性遙國內(nèi)有研究報道超聲內(nèi)鏡在胃間質瘤不同侵襲危險性分級中的價值袁據(jù)此可對起源于胃固有肌層在超聲內(nèi)鏡下進行胃間質瘤的診斷和侵襲危險度判斷袁幫助判斷能否進行內(nèi)鏡下切除治療[8]遙在本研究中根據(jù)患者病灶大小袁超聲內(nèi)鏡的特點在內(nèi)鏡下治療選擇內(nèi)鏡下黏膜剝離術或內(nèi)鏡全層切除術遙其中22例采用了內(nèi)鏡下黏膜剝離術袁主要是針對病變直徑較小袁主要位于淺肌層的患者袁共有5名患者出現(xiàn)穿孔袁但均通過金屬夾成功夾閉袁且在本研究中穿孔較多發(fā)生于本院剛開展ESD治療固有肌層間質瘤的第一年內(nèi)袁現(xiàn)隨著技術的進展以及術者水平的提高袁現(xiàn)出現(xiàn)穿孔的概率明顯降低遙對于超聲內(nèi)鏡顯示位置極深、與漿膜面緊貼以及向腔外生長的間質瘤袁內(nèi)鏡治療過程中穿孔不可避免袁予以選擇EFR袁變被動穿孔為主動穿孔袁在病灶切除后再進行消化道壁修補袁一般應用鈦夾將穿孔夾畢袁亦有研究表明在穿孔過大難以實施鈦夾夾閉時袁可采取大網(wǎng)膜填充閉合穿孔病灶[9]遙EFR要注意防止術后腹膜炎的發(fā)生袁故在超聲內(nèi)鏡提示病灶與漿膜面緊貼有可能要行EFR手術時袁術前需要更充分的消化道準備袁嚴格禁食曰在術中用生理鹽水充分沖洗消化道壁并盡量將胃腔內(nèi)液體以及氣體抽吸干凈袁創(chuàng)面嚴格止血袁避免切除過程中反復沖洗止血曰主動穿孔后盡快完成病灶的切除和穿孔病灶的閉合遙EFR切除病變后袁胃內(nèi)氣體通過創(chuàng)面進入腹腔袁引起氣腹袁若氣腹程度嚴重會使胃內(nèi)視野受限袁故在術中要反復觀察腹部體征判斷是否需要穿刺排氣袁穿刺針選用20mL注射用針袁穿刺后用手壓腹部排氣袁并留置穿刺針至創(chuàng)面完全閉合、氣腹改善為主遙在本研究所進行的EFR手術患者袁有2例因術中穿孔過大袁超過3 cm袁內(nèi)鏡下修補失敗后行腹腔鏡下修補術袁其余9例患者均鈦夾夾畢成功袁術后患者恢復良好袁證明EFR手術時安全有效的袁但對于病灶范圍大的患者應做好術前評估袁并與外科密切配合袁確保能安全有效的切除腫瘤。

綜上所述袁超聲內(nèi)鏡輔助下內(nèi)鏡下黏膜剝離術以及內(nèi)鏡下全層切除術對固有肌層來源的胃間質瘤的治療是一種可行的、安全、有效的方法遙內(nèi)鏡下切除能保留胃的解剖結構完整性袁避免胃部分切除術后的相關并發(fā)癥并改善生活質量袁但也存在一定風險袁因此需嚴格遵循適應癥并做好充分的術前準備。

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院2014-06-30)

(本文編輯院郭文)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.016

院210003常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科