老年患者中成藥用藥風(fēng)險(xiǎn)及解決策略

羅 艷，劉皈陽(yáng)，馬建麗，裴 麗，黃顯金

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048)

老年患者作為特殊的社會(huì)群體，其器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐漸衰退，且多病癥共存，易反復(fù)，病程長(zhǎng)。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，中成藥在老年疾病治療過(guò)程中的地位越來(lái)越突出，其簡(jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)點(diǎn)備受歡迎。而中成藥在臨床使用過(guò)程中應(yīng)以“辨證論治”為治療原則，若藥對(duì)病但不對(duì)癥，不但得不到良好的療效，反而會(huì)適得其反。筆者通過(guò)調(diào)查和分析我院老年患者中成藥使用的情況，旨在規(guī)范臨床合理、安全使用中成藥。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的藥庫(kù)管理子系統(tǒng)，收集2013 年第一季度門(mén)、急診老年患者的中成藥電子處方，共27 935 份，包括患者基本信息、就診科室信息、處方醫(yī)師及中成藥使用信息等內(nèi)容。應(yīng)用Excel 2007 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括科室用藥情況及各類(lèi)中成藥的用藥情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

各科室中成藥用藥情況:2013 年第一季度門(mén)、急診老年患者使用中成藥的處方共27 935 張，211 種中成藥。主要涉及11 個(gè)臨床科室，其中簡(jiǎn)易門(mén)診開(kāi)具的處方數(shù)量最多，其次為干部門(mén)診、干一科門(mén)診、心內(nèi)科門(mén)診、骨科門(mén)診、中醫(yī)門(mén)診，此外，中成藥處方在急診室、內(nèi)科門(mén)診、內(nèi)分泌門(mén)診、干二科門(mén)診及神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診也有分布。詳見(jiàn)表1。

中成藥使用情況:治療循環(huán)系統(tǒng)-心血管病的藥物出現(xiàn)的頻次最多，主要包括銀杏葉膠囊、銀杏葉提取物片、復(fù)方丹參滴丸、腦心通膠囊、丹紅注射液等;其次為呼吸系統(tǒng)的季節(jié)性用藥，主要包括風(fēng)寒感冒用藥感冒清熱顆粒，是本季度用藥頻次最高的藥品，此外也有風(fēng)熱感冒和咳嗽用藥;再次就是補(bǔ)虛藥，主要包括腎虛和氣血虧用藥，其代表藥為金水寶膠囊、百令膠囊、黃芪片、復(fù)方阿膠漿;治療骨痛、骨性關(guān)節(jié)炎等方面的外用藥如通絡(luò)祛痛膏和消痛貼膏出現(xiàn)頻次也較多。出現(xiàn)頻次前25 位用藥情況見(jiàn)表2。

表1 各科室中成藥用藥情況

2.2 分析

2.2.1 科室就診情況分析

本次研究對(duì)象均為60 歲以上的老年患者。由表1 可見(jiàn)，簡(jiǎn)易門(mén)診、干部門(mén)診和干一科門(mén)診為中成藥處方開(kāi)具的主要科室。簡(jiǎn)易門(mén)診是專(zhuān)門(mén)為一些僅需開(kāi)藥且確診的患者提供方便、快捷、高效的服務(wù)門(mén)診，中成藥處方量居第一，表明來(lái)本院就診的慢性病老年患者，由于多病癥共存，需長(zhǎng)期服藥，已熟知這些藥物的用法用量及注意事項(xiàng);干一科門(mén)診主要以治療老年心血管疾病為主;而中醫(yī)科排第6 名。

西醫(yī)使用中成藥較常見(jiàn)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師處方時(shí)的辨證施治意識(shí)。西醫(yī)廣泛使用中成藥已是普遍現(xiàn)象，辨證施治是中醫(yī)治病的精髓，臨床應(yīng)依據(jù)“中醫(yī)辨證”應(yīng)用中成藥。中成藥如用之得當(dāng)，可迅速奏效，反之，輕則浪費(fèi)藥品和貽誤病情，重則可危及生命，對(duì)此決不可輕視[1]。然而大部分西醫(yī)往往沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)理論培訓(xùn)，而且對(duì)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)理解不深，僅對(duì)部分中成藥有一定用藥經(jīng)驗(yàn)，缺乏較系統(tǒng)、全面的中醫(yī)理論知識(shí);或僅掌握了說(shuō)明書(shū)介紹的內(nèi)容，缺乏對(duì)中成藥成分及功能主治的全面了解，會(huì)造成重復(fù)用藥[2]，更易出現(xiàn)將西藥的適應(yīng)證與中成藥的功能主治混為一談，誤解中成藥治“癥”為治“病”，從而造成臨床癥不對(duì)藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此西醫(yī)應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀和個(gè)體差異性進(jìn)行合理辨證，明確診斷，正確選用中成藥，使其發(fā)揮不可取代的作用。

表2 出現(xiàn)頻次前25 位用藥情況

2.2.2 用藥情況分析

老年患者屬特殊用藥群體，臨床中醫(yī)師須按照老年病固有的生理及病理特點(diǎn)，合理選用中成藥。由表2 可見(jiàn)，用藥頻次最高的為心血管用藥和感冒用藥。

1)心血管用藥風(fēng)險(xiǎn)分析

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇和生活水平的提高，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為危害我國(guó)居民健康的主要疾病。心血管疾病中成藥作為一種復(fù)雜制劑，在防治心血管疾病方面更具優(yōu)勢(shì)，其臨床療效確切，不良反應(yīng)小，臨床科室大量應(yīng)用，用藥頻次近19.36%，在治療心血管疾病中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。心血管病中成藥以銀杏葉膠囊/片與復(fù)方丹參滴丸的使用率最高。

銀杏葉膠囊為銀杏葉提取物，具有活血化瘀通絡(luò)的作用，對(duì)心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有良好的療效;銀杏葉提取物片，能有效抑制血小板聚集和血栓形成，擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈和腦血流量，改善血液循環(huán)，能降低全血黏稠度，主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。臨床用藥顯示，心血管病中成藥中的銀杏葉膠囊/片的科室用藥頻度最高，均達(dá)3.00%以上，可能與醫(yī)師更易于接受這種藥效確切且成分明確的單味中藥提取物有關(guān)[3]。

此外，復(fù)方丹參滴丸在心血管疾病用藥中使用頻次排名第3，由于在預(yù)防及治療冠心病、心絞痛等心血管疾病方面具有良好療效，深受廣大醫(yī)師和患者的好評(píng)。表明傳統(tǒng)中藥的活血化瘀、滋陰養(yǎng)血作用在心血管疾病的治療領(lǐng)域正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，然而因其有活血化瘀的作用，久服易耗氣傷血，應(yīng)辨證用藥。此外，復(fù)方丹參滴丸與西藥聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)中西藥結(jié)合的原則，提高患者對(duì)藥物的依從性，如聯(lián)合辛伐他汀用藥，不僅有調(diào)脂作用，還可減少不良反應(yīng)發(fā)生，縮短治療周期[4]。

由于心血管疾病患者多數(shù)為老年人，往往多種病癥共存，多種藥物合用，如中西藥合用及中成藥與中成藥合用，需要醫(yī)師警惕潛在的藥物相互作用。醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，除了要了解患者的用藥史，注意個(gè)體差異性外，還需正確選藥、配伍適宜、合理用藥。此外，藥師若發(fā)現(xiàn)臨床超量開(kāi)藥，或公費(fèi)和醫(yī)?；颊咧鲃?dòng)要求超量開(kāi)藥情況，需與醫(yī)師、患者及時(shí)溝通，提高合理用藥水平;在審核處方時(shí)，還發(fā)現(xiàn)大部分心血管疾病中成藥是由西醫(yī)師開(kāi)具，但很多西醫(yī)師僅根據(jù)說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證對(duì)有相應(yīng)表征的患者應(yīng)用中成藥，易造成藥不對(duì)癥，存在用藥安全隱患[3]。臨床醫(yī)師應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，據(jù)疾病特征及藥物的功能主治，進(jìn)行個(gè)體化辨證用藥。

2)感冒用藥風(fēng)險(xiǎn)分析

感冒是四季常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，以冬、春季為多，可加劇哮喘、咳嗽、心悸、心痛等多種疾病的病情惡化，尤其對(duì)年老體弱者，須積極防治。中醫(yī)療法在抗感冒方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中成藥更是以不良反應(yīng)小、療效好而深受老年患者和醫(yī)師歡迎。但由于感冒因不同的季節(jié)、不同的人、不同的病因及癥狀分為多種類(lèi)型。因此，在使用中成藥治療感冒時(shí)，應(yīng)以中醫(yī)理論為根據(jù)，辨證施治，對(duì)癥選藥。

秋冬季節(jié)的感冒一般為里有積熱，外感風(fēng)寒，應(yīng)以辛溫解表及宣肺散寒為主，可選用既疏風(fēng)散寒，又解表清熱的感冒清熱顆粒，感冒初期及時(shí)服用，效果最佳[5]。此外，感冒也難免不伴有其他合并癥狀，如感冒伴有胃部脹悶、惡心哎吐、食欲不振等食積內(nèi)停癥狀，可聯(lián)合加味保和丸，消導(dǎo)化積。若感冒咳嗽嚴(yán)重，則可配合通宣理肺丸、止咳藥用以宣肺解表，鎮(zhèn)咳祛痰。此外，由于人們生活水平的提高，空調(diào)房和暖氣房的使用相當(dāng)普遍，使風(fēng)熱感冒在冬季也時(shí)有發(fā)生。治療風(fēng)熱感冒時(shí)應(yīng)選用清熱宣肺解表藥，如柴銀口服液，可辛涼清解及肅肺瀉熱。

咳嗽多發(fā)于冬春季，按中醫(yī)理論分為肺熱咳喘和陰虛燥咳。目前，西醫(yī)用中成藥治療咳嗽較為常見(jiàn)，止咳中成藥備受青睞，牛黃蛇膽川貝液作為清肺化濕藥，臨床用于熱痰咳嗽，燥痰咳嗽。蜜煉川貝枇杷膏作為養(yǎng)陰潤(rùn)肺藥，用于傷風(fēng)咳嗽肺燥咳嗽、痰多氣喘、咽喉干癢、聲音嘶啞等。雖然牛黃蛇膽川貝液和蜜煉川貝枇杷膏都有止咳化痰的功效，但由于中醫(yī)講究辨證施治，所以止咳中成藥應(yīng)辨證選用，才能達(dá)到最佳藥效。

此外，在應(yīng)用中成藥時(shí)，還應(yīng)考慮劑型的合理選擇。如輕癥、慢性病患者宜選擇丸、片劑;急性病患者宜選擇沖劑、散劑、膠囊劑;而浸膏劑一般為滋補(bǔ)類(lèi)，感冒早期使用會(huì)防礙祛除外邪。在服用中成藥時(shí)還需注意飲食，如治療風(fēng)熱感冒時(shí)，忌食濕熱性食物;治療風(fēng)寒感冒時(shí)，忌食寒性食物。只有正確地選藥并掌握了服藥的方法，才能藥到病除。

3 解決策略

老年患者疾病常多病因并存，呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，而中成藥作為治療老年患者疾病的重要手段之一，成分復(fù)雜，為規(guī)范臨床用藥，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提出以下解決策略[6]:定期舉辦中醫(yī)藥理論講座，普及中醫(yī)藥知識(shí)，規(guī)范西醫(yī)用藥，降低不合理處方發(fā)生率;努力提高門(mén)診藥師綜合素質(zhì)，提高處方審核力度，同時(shí)應(yīng)用信息化技術(shù)，開(kāi)發(fā)藥品合理用藥軟件，對(duì)合理用藥起到監(jiān)督和輔助作用;以患者為中心，采用處方聯(lián)絡(luò)單，建立藥師與醫(yī)師的溝通平臺(tái);設(shè)立中成藥用藥咨詢(xún)箱，定期總結(jié)，了解患者的用藥需求;通過(guò)系統(tǒng)、全面、完整的文獻(xiàn)資源檢索和網(wǎng)絡(luò)信息采集，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)數(shù)據(jù)，采集關(guān)于中成藥的用藥科普知識(shí)，采用公眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的文本類(lèi)、圖片類(lèi)、音頻類(lèi)、制作類(lèi)等宣傳媒介，廣泛普及用藥知識(shí)，從整體上提高老年患者的安全、合理用藥意識(shí);建立中成藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障老年患者安全用藥。目前，中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的相互作用尚未完全明確，因此在使用時(shí)不但要求醫(yī)師全面掌握中成藥成分、用法用量、配伍宜忌等相關(guān)知識(shí)，還需做到辨證用藥，避免中成藥不良反應(yīng)的發(fā)生，以保證老年患者的用藥安全。

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[3] 蔡 樂(lè)，劉 萍，劉志敏.2007 ～2008 年我院門(mén)診使用心血管系統(tǒng)中成藥的比較分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(6):507-509.

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[5] 黃 偉，常 征，肖耀軍. 感冒的分類(lèi)及中成藥的合理使用[J]. 首都醫(yī)藥，2013，20(14):79 -82.

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