目標(biāo)溫度管理實施：基于2017年美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會目標(biāo)溫度管理指南的解讀

詹 青，趙 云

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)工作室，云南 昆明 650021

2017年10月16日美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（Neurocritical Care Society，NCS）發(fā)布了目標(biāo)溫度管理（targeted temperature management，TTM）實施循證指南[1]。本文將該指南（以下稱為2017 NCS指南）與2017年法國重癥監(jiān)護(hù)室TTM指南[2]（以下稱為2017法國指南）[2]、2015年加拿大心臟驟停后TTM指南[3]（以下稱為2015加拿大指南）、2016年中國心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識[4]（以下稱為2016中國心臟驟停專家共識）以及2015年神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識[5]（以下稱為2015中國神經(jīng)重癥專家共識）進(jìn)行比較和解讀。

1 TTM的誘發(fā)和維持

1.1 時長預(yù)確定的TTM和目標(biāo)導(dǎo)向的治療能否獲得相似成果

2017 NCS指南[1]推薦：（1）對于院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者而言，推薦至少冷卻24 h（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為中等）；（2）對于有外傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的患者，如果以顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）控制為目標(biāo)，則推薦更長時間的TTM（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）；（3）反對在治療新生兒缺血性腦病時采用更“長”（＞72 h）或更“深”（＜32 ℃）的TTM（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為中等）。

1.1.1 討論主題

以治療理念為綱，根據(jù)不同病癥對TTM使用進(jìn)行了分析。

1.1.2 解讀與比較

在OHCA患者冷卻時間的時長方面，2017法國指南[2]并未特意提及，不過多次以24 h后的治療成果作為標(biāo)準(zhǔn)，因此與2017 NCS指南的推薦相同。2015加拿大指南[3]推薦醫(yī)師在24 h后再開始復(fù)溫過程，對TTM持續(xù)時間的觀點與2017 NCS指南吻合。2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]和2016中國心臟驟停專家共識[4]則直接推薦TTM最少持續(xù)24 h。

2017法國指南并未直接提及冷卻時長，但對于TTM降低ICP的功效給予肯定，并對ICP升高的患者推薦TTM[2]。2015中國神經(jīng)重癥專家共識對低溫時長確定的推薦標(biāo)準(zhǔn)為至少24 h，或者根據(jù)ICP確定[5]，因此與2017 NCS指南相同。2015加拿大指南[3]和2016中國心臟驟停專家共識[4]由于關(guān)注于心臟驟停，而并未提及ICP相關(guān)的甄別標(biāo)準(zhǔn)。

2017 NCS指南[1]未提及新生兒缺血性腦病。不過，2017法國指南在討論兒童時，一般推薦常溫控制或亞低溫治療[2]。2017法國指南在引用文獻(xiàn)中，也提供了2篇新生兒腦病的相關(guān)文獻(xiàn)[2]。

1.2 預(yù)防性干預(yù)的TTM和癥狀甄別干預(yù)能否獲得相似成果

2017 NCS指南[1]推薦：（1）無法通過區(qū)分預(yù)防性干預(yù)或癥狀甄別干預(yù)來推薦開始TTM治療的確切時間，因為沒有足夠的證據(jù)證明早期干預(yù)時間點差異與住院時間長短、ICP負(fù)荷以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)聯(lián)（無推薦）；（2）當(dāng)患者出現(xiàn)對傳統(tǒng)治療的發(fā)熱反應(yīng)時，推薦使用常規(guī)體溫控制來減輕熱負(fù)荷（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為中等）。

1.2.1 討論主題

以TTM干預(yù)時間節(jié)點為主題進(jìn)行了討論。

1.2.2 解讀與比較

2017 NCS指南[1]解釋了預(yù)防性干預(yù)和癥狀甄別干預(yù)，區(qū)別在于是否在繼發(fā)性神經(jīng)損傷的證據(jù)出現(xiàn)之前開始治療。其余4個指南或共識[2-5]則均未提及此問題，而2017 NCS指南指出了這一方面文獻(xiàn)的缺失[1]。

對于傳統(tǒng)治療的發(fā)熱反應(yīng)控制，其余4個指南或共識[2-5]均未特意提及。在2017 NCS指南中，通過分析引用文獻(xiàn)，認(rèn)為對出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的TBI患者使用常規(guī)體溫控制可以明顯降低其熱負(fù)荷和ICP[1]。

1.3 在神經(jīng)重癥的患者當(dāng)中，何種TTM方法能夠最快地達(dá)到目標(biāo)溫度

2017 NCS指南[1]推薦：（1）推薦鼻內(nèi)、表面或血管內(nèi)溫度調(diào)節(jié)裝置和（或）冷生理鹽水注射，不推薦冷氣、風(fēng)扇或冷敷包，推薦的這些措施能夠更快達(dá)到目標(biāo)溫度，增加精確控溫的可能性，減少過度降溫（overshoot）的可能性（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）；（2）建議使用表面冷卻裝置而不是被動空氣冷卻或用冰袋來為缺血性腦病新生兒進(jìn)行降溫（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）。

1.3.1 討論主題

對于TTM手段的效率進(jìn)行了討論。

1.3.2 解讀與比較

2017 NCS指南對較先進(jìn)的降溫裝置（鼻內(nèi)降溫裝置、血管內(nèi)降溫裝置和冷鹽水注射冷卻）的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了分析[1]，大多數(shù)研究均顯示新型裝置能明顯增加控溫速度和靈敏度。冷鹽水注射具有低成本、易實現(xiàn)和降溫速度快等優(yōu)點。2017 NCS指南認(rèn)為，冷鹽水注射相較于傳統(tǒng)方法，降溫更徹底、更精確[1]；不過也有研究指出接受冷水注射的患者進(jìn)入自發(fā)循環(huán)回復(fù)的概率明顯降低。因此，2017 NCS指南建議在進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）時使用冷鹽水注射需謹(jǐn)慎[1]。

2017法國指南雖未提及具體的TTM干預(yù)方式，但建議選擇伺服控制手段以便隨時調(diào)整[2]。2015加拿大指南在冷卻手段一節(jié)中無特別推薦，即視情況選擇不同手段[3]。不過，2016中國心臟驟停專家共識[4]和2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]與2017 NCS指南[1]持相似觀點，均推薦使用新型體表降溫裝置和血管內(nèi)降溫裝置。

對缺血性腦病新生兒的體溫控制，除2017 NCS指南[1]以外，其余4個指南或共識[2-5]均未提及。不過，相較于被動空氣冷卻和冰袋冷卻的不可控性和不可靠性，表面冷卻裝置更加可靠、靈敏、精確。新生兒對周圍環(huán)境的應(yīng)激性較強(qiáng)，選用此種方式合情合理。

1.4 在應(yīng)對神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者時，何種TTM會帶來更小的溫度差異

2017 NCS指南[1]推薦：（1）為維持恒定的患者體溫，推薦使用血管內(nèi)導(dǎo)管，如果沒有條件使用血管內(nèi)導(dǎo)管，可用凝膠墊替代（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）；（2）對于缺血性腦病新生兒，在使用TTM時為了最小化溫度差異，推薦使用伺服控制裹敷而不是其他傳統(tǒng)的降溫手段（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）；（3）為避免過度降溫，相較于傳統(tǒng)降溫手段，推薦凝膠墊（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為中等）；（4）為避免過度降溫，推薦使用有伺服控制的溫度控制裝置，并采用梯度溫度變化（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）。

1.4.1 討論主題

對TTM手段的精確性進(jìn)行了討論。

1.4.2 解讀與比較

在不同降溫手段的溫度差異分析方面，2017 NCS指南[1]在替換降溫手段和患嬰TTM使用上相較其他指南進(jìn)行了補(bǔ)充。對于TTM溫度恒定性和準(zhǔn)確性的分析，在2016中國心臟驟停專家共識和2015中國神經(jīng)重癥專家共識中均有提及，并推薦血管內(nèi)低溫溫度管理系統(tǒng)[4-5]。除2017 NCS指南[1]以外，其余4個指南或共識[2-5]均未提及缺血性腦病新生兒；關(guān)于如何控制過度降溫的問題，其余4個指南或共識[2-5]亦未予以討論。

1.5 在使用TTM的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者中，何部位為最佳溫度測量部位

2017 NCS指南[1]推薦：（1）建議在整個TTM流程中使用食管溫度測量，如果食管溫度測量不適合或不可用，則選用膀胱溫度測量（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）；（2）應(yīng)當(dāng)在整個TTM流程中持續(xù)監(jiān)測體溫（優(yōu)良臨床聲明）。

1.5.1 討論主題

對TTM期間最佳溫度測量部位進(jìn)行了討論。

1.5.2 解讀與比較

TTM治療過程中的溫度測量能避免溫度變化或條件不符合對患者身體造成不必要的損傷，同時確保誘導(dǎo)降溫和復(fù)溫的精確性和可控性。

2017法國指南對各種測量方式進(jìn)行了分析，得出與其他指南相似的結(jié)論，即推薦采用肺、食管、膀胱和直腸的核心溫度測量，而不推薦采用皮膚或鼓膜溫度測量[2]。

2015加拿大指南在討論是否需要監(jiān)控溫度變化時，提及食管、氣管和肺動脈內(nèi)溫度類似且接近于腦部溫度，而膀胱和鼻內(nèi)溫度亦與腦部溫度變化相關(guān)[3]。

2015中國神經(jīng)重癥專家共識認(rèn)為，一般臨床上應(yīng)以膀胱、食管、鼻咽以及經(jīng)溫度傳感器測得的氣管插管氣囊和肺動脈的溫度作為核心溫度進(jìn)行監(jiān)測[5]。在該共識中，結(jié)合臨床易用性和精確性，臨床溫度測量首選為膀胱測溫。2016中國心臟驟停專家共識則基于其無創(chuàng)、易操作和接近腦溫的優(yōu)勢，推薦采用膀胱或直腸溫度監(jiān)測技術(shù)[4]。在這一點上，國內(nèi)這2個共識[4-5]與國外指南[1-3]存在較小差異，可能是由文獻(xiàn)引用及總結(jié)方法差異引起的。

對于體溫監(jiān)控的持續(xù)性方面，所有指南或共識[1-5]均持相同意見。盡管有關(guān)持續(xù)監(jiān)控成效的研究較少，但所有指南或共識[1-5]對這一行為仍抱積極支持的態(tài)度。

2 寒 戰(zhàn)

2.1 神經(jīng)重癥患者在接受TTM時，是否應(yīng)當(dāng)對寒戰(zhàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評定

2017 NCS指南[1]推薦：（1）醫(yī)師和研究者應(yīng)當(dāng)考慮使用標(biāo)準(zhǔn)化寒戰(zhàn)評定（優(yōu)良臨床聲明）；（2）在所有可使用的評估工具中，基于精準(zhǔn)性和評分可靠性，推薦床側(cè)寒戰(zhàn)評估量表（Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS）（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為中等）。

2.1.1 討論主題

對于TTM期間寒戰(zhàn)標(biāo)準(zhǔn)化評定的必要性和使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論。

2.1.2 解讀與比較

對于寒戰(zhàn)評定的使用，2015加拿大指南[3]和2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]均有提及。寒戰(zhàn)作為身體溫度應(yīng)激的主要機(jī)制，會影響TTM的效率和精確性。控制寒戰(zhàn)在TTM進(jìn)程中極為關(guān)鍵[3,5]。

BSAS作為國際化的寒戰(zhàn)評定標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛接受。2015加拿大指南[3]盡管未提及寒戰(zhàn)評定的具體標(biāo)準(zhǔn)，但其引用的文獻(xiàn)中使用的標(biāo)準(zhǔn)均為BSAS。2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]推薦使用BSAS來指導(dǎo)寒戰(zhàn)治療。2017法國指南[2]和2016中國心臟驟停專家共識[4]均未提及寒戰(zhàn)評定相關(guān)問題。

2.2 當(dāng)神經(jīng)重癥患者在接受TTM時，對寒戰(zhàn)的治療結(jié)果是否與不治療相同

2017 NCS指南[1]推薦：臨床醫(yī)師應(yīng)及時治療寒戰(zhàn)，建議采用逐步治療方法，優(yōu)先使用非鎮(zhèn)定性治療方法（對乙酰氨基酚、保溫、鎂鹽）而不是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑（優(yōu)良臨床聲明）。

2.2.1 討論主題

對TTM期間寒戰(zhàn)治療方法及其必要性進(jìn)行討論。

2.2.2 解讀與比較

2015加拿大指南[3]未詳細(xì)解析寒戰(zhàn)的控制，而是部分推薦在低溫誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，為控制體溫且避免（減輕）寒戰(zhàn)時，使用肌松藥。

2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]和2016中國心臟驟停專家共識[4]在藥物推薦（類似于2017 NCS指南[1]的藥物推薦）基礎(chǔ)上，建議在TTM實施期間，同時使用體表主動保溫措施，以預(yù)防寒戰(zhàn)。

2.3 當(dāng)神經(jīng)重癥患者在接受TTM時，新陳代謝的需求是否和不接受TTM的患者相同

2017 NCS指南[1]推薦：臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮TTM對新陳代謝和底物利用的影響。代謝支持應(yīng)當(dāng)對應(yīng)疾病當(dāng)前階段的狀況以及新陳代謝的實際速度（優(yōu)良臨床聲明）。

2.3.1 討論主題

對使用TTM患者新陳代謝變化和對應(yīng)措施的討論。

2.3.2 解讀與比較

TTM對新陳代謝的降低是保護(hù)神經(jīng)重癥患者二次神經(jīng)損傷的主要機(jī)制之一。由于相關(guān)研究的局限性，對于新陳代謝消耗的具體增減并無詳細(xì)推薦，但2017 NCS指南[1]建議臨床醫(yī)師在進(jìn)行治療時，應(yīng)考慮到TTM對患者新陳代謝帶來的影響而給予相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充。2015加拿大指南[3]推薦在TTM期間直接給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能量攝入量為正常體溫時的75%。其余指南或共識[2,4-5]均未提及TTM對營養(yǎng)補(bǔ)充和新陳代謝方面的影響。

3 并發(fā)癥

3.1 TTM對神經(jīng)重癥患者的胃腸道并發(fā)癥有哪些影響

2017 NCS指南[1]推薦：對于使用TTM的患者，建議不采取任何額外措施以避免胃部不耐受（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）。

3.1.1 討論主題

對胃腸道并發(fā)癥和對應(yīng)措施的討論。

3.1.2 解讀與比較

2017 NCS指南[1]認(rèn)為，TTM相關(guān)的新陳代謝減弱可能導(dǎo)致胃腸蠕動減少、沉積增加，引起脹氣或消化不良。通過多資料庫篩濾和審查，發(fā)現(xiàn)真正有關(guān)使用TTM的患者與常溫患者胃腸道并發(fā)癥比較的研究僅有5項。由于相關(guān)研究數(shù)量較少，2017 NCS指南[1]認(rèn)為不需要特意采取額外措施來對應(yīng)此類并發(fā)癥。

2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]則有不同建議，指出在應(yīng)對胃腸動力障礙等并發(fā)癥時，需要采取對應(yīng)的預(yù)防和治療措施，但未給出具體的治療方案。

3.2 神經(jīng)重癥患者在TTM治療過程中，醫(yī)師是否應(yīng)對感染和（或）實驗室檢出的感染因子，采取不同于常規(guī)的應(yīng)對方式

2017 NCS指南[1]推薦：臨床醫(yī)師在應(yīng)對使用TTM的神經(jīng)重癥患者時，可參照標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)指南（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）。

3.2.1 討論主題

對患者在TTM期間感染因子的變化進(jìn)行討論。

3.2.2 解讀與比較

針對使用TTM患者的感染因子的變化，2017 NCS指南[1]對多項研究進(jìn)行了分析。鑒于各項研究采用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時對感染病因缺少分析，導(dǎo)致TTM影響重癥患者感染機(jī)制的支持證據(jù)不足，因此2017 NCS指南[1]建議采用標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)指南的標(biāo)準(zhǔn)。

2016中國心臟驟停專家共識[4]認(rèn)為，低溫引起的炎癥抑制會影響患者對感染的反應(yīng)；而2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]則建議對患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。由于相關(guān)研究證據(jù)不足，僅供臨床醫(yī)師作為參考。

3.3 神經(jīng)重癥患者在接受TTM治療時，實驗室指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)是否會發(fā)生改變

2017 NCS指南[1]推薦：（1）建議在誘導(dǎo)和維持階段將血鉀濃度維持于3.0～3.5 mmol/L，避免復(fù)溫期間引起反彈性的高鉀血癥及心律失常（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）；（2）測量動脈血氣時，應(yīng)進(jìn)行溫度校正（優(yōu)良臨床聲明）；（3）對于其他指標(biāo)異常的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與其他危重患者相似（優(yōu)良臨床聲明）。

3.3.1 討論主題

對TTM治療期間實驗室指標(biāo)的變化及其對應(yīng)措施進(jìn)行討論。

3.3.2 解讀與比較

關(guān)于這一部分的內(nèi)容，2017 NCS指南[1]與其余4個指南或共識[2-5]既有交集也有差別。其余4個指南或共識[2-5]均提及需要監(jiān)控TTM期間的低鉀血癥。2015加拿大指南[3]和2016中國心臟驟停專家共識[4]還提及需要控制血鉀濃度以防止復(fù)溫期間的高鉀血癥。在血氣測量方面，2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]和2016中國心臟驟停專家共識[4]均提及其溫度依賴性。

3.4 TTM是否會影響神經(jīng)重癥患者服藥時的藥動學(xué)和藥效學(xué)

2017 NCS指南[1]推薦：（1）與標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)相同，臨床醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測藥物的治療效果，并測量血藥濃度（優(yōu)良臨床聲明）；（2）鑒于常用的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的藥動學(xué)性質(zhì)可能因冷卻而改變，臨床醫(yī)師應(yīng)在TTM治療過程中考慮對神經(jīng)功能潛在的長期影響（優(yōu)良臨床聲明）。

3.4.1 討論主題

對使用TTM患者接受藥物治療時的藥動學(xué)和藥效學(xué)進(jìn)行討論。

3.4.2 解讀與比較

監(jiān)測藥物治療效果并測量血藥濃度對于TTM患者來說十分重要。冷卻后，血液流速、新陳代謝和受體性質(zhì)均會發(fā)生一定程度的改變。2015加拿大指南[3]指出，由TTM引起的代謝變化可能造成藥物沉積，對器官造成一定程度的損害。2016中國心臟驟停專家共識[4]則指出，由于酶介質(zhì)變化可導(dǎo)致藥物清除速率減慢，所以應(yīng)根據(jù)溫度來確定藥物的使用和應(yīng)對措施。

3.5 TTM是否會影響神經(jīng)重癥患者的出血發(fā)生率

2017 NCS指南[1]推薦：（1）強(qiáng)烈推薦維持現(xiàn)有常規(guī)監(jiān)護(hù)，包括對TTM患者的出血和血栓進(jìn)行預(yù)防監(jiān)控（強(qiáng)烈建議，證據(jù)質(zhì)量級別為高）；（2）血栓形成可能對評估凝血和血小板聚集有幫助（部分建議，證據(jù)質(zhì)量級別為低）。

3.5.1 討論主題

對使用TTM的患者是否與常規(guī)重癥患者具有相似的出血特性進(jìn)行討論。

3.5.2 解讀與比較

2017 NCS指南[1]對相關(guān)文獻(xiàn)從統(tǒng)計學(xué)角度進(jìn)行分析，指出研究數(shù)據(jù)支持出血風(fēng)險并未因TTM的使用而有所提高。一旦出現(xiàn)血栓，應(yīng)對患者的凝血和血小板聚集進(jìn)行評估，在確定這2項指標(biāo)具體情況的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)對。

2016中國心臟驟停專家共識[4]指出，臨床醫(yī)師應(yīng)注意低溫下的抗凝反應(yīng)，并考慮到深度低溫下抗凝劑無效的可能性。

3.6 TTM是否會影響神經(jīng)重癥患者的早期活動

2017 NCS指南[1]推薦：臨床醫(yī)師應(yīng)考慮讓使用TTM的患者進(jìn)行日?；顒樱▋?yōu)良臨床聲明）。

3.6.1 討論主題

對使用TTM的患者進(jìn)行早期活動的必要性和效果進(jìn)行討論。

3.6.2 解讀與比較

早期活動對于神經(jīng)重癥患者而言，是改善預(yù)后的有效手段。2017 NCS指南[1]提出，早期活動能顯著縮短住院時間，減少呼吸機(jī)依賴，減少譫妄持續(xù)時間，并降低二次入院概率。

相較于2017 NCS指南[1]，其余4個指南或共識[2-5]未提及患者的日常活動。不過，2015加拿大指南[3]和2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]對預(yù)后進(jìn)行了討論。2015加拿大指南[3]推薦72 h后開始進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并推薦使用誘發(fā)體感電位和腦電圖來評估預(yù)后。2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]提出，對患者預(yù)后進(jìn)行定期評估，確定預(yù)后的大致方向。

3.7 使用TTM的神經(jīng)重癥患者是否需要接受預(yù)防皮膚并發(fā)癥的特殊護(hù)理

2017 NCS指南[1]推薦：對于使用表面冷卻裝置的休克或左心衰竭患者，建議警惕皮膚破裂的出現(xiàn)（部分推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為低）。

3.7.1 討論主題

對TTM患者皮膚并發(fā)癥的應(yīng)對策略進(jìn)行討論。

3.7.2 解讀與比較

2016中國心臟驟停專家共識[4]提出，使用表面冷卻手段時應(yīng)避開受損皮膚；而2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]在討論降溫手段選擇時，提及表面降溫手段造成皮膚損傷的可能性（6%，輕度）。關(guān)于皮膚并發(fā)癥的特殊護(hù)理策略，則均未提及。

3.8 使用TTM的神經(jīng)患者是否有更高的心臟和（或）血栓性并發(fā)癥發(fā)生率

2017 NCS指南[1]推薦：（1）TTM期間，尤其在低溫階段進(jìn)行心臟監(jiān)控（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）；（2）風(fēng)險增加的相關(guān)證據(jù)不足，不推薦變更對其他心臟和（或）血栓性并發(fā)癥的監(jiān)控，包括腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、胃腸損害、低血壓、深靜脈血栓形成、插管持續(xù)時間和癲癇發(fā)作次數(shù)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量級別為高）。

3.8.1 討論主題

對TTM患者的心臟和（或）血栓性并發(fā)癥予以監(jiān)控的必要性進(jìn)行討論。

3.8.2 解讀與比較

2017 NCS指南[1]指出，鑒于心臟監(jiān)控的低風(fēng)險，心臟監(jiān)控應(yīng)成為TTM期間常規(guī)的監(jiān)控手段。TTM期間進(jìn)行心臟監(jiān)控，能夠更加直觀地監(jiān)測患者心臟的狀態(tài)，并協(xié)助評估血液流變情況。

5個指南或共識[1-5]均提出，在患者低溫階段進(jìn)行心臟監(jiān)控。同時，針對其他并發(fā)癥的監(jiān)控，2017法國指南[2]和2015中國神經(jīng)重癥專家共識[5]進(jìn)行了相關(guān)描述，但并未進(jìn)行細(xì)分。

4 結(jié) 語

2017 NCS指南[1]從TTM的誘發(fā)和持續(xù)、寒戰(zhàn)和并發(fā)癥這3個方面，對TTM神經(jīng)重癥治療進(jìn)行了討論。對TTM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了部分更新和修正，如將食管溫度測量確定為測量第一標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)調(diào)了控制寒戰(zhàn)在神經(jīng)重癥TTM應(yīng)用中的重要性等。不過，2017 NCS指南[1]在述及使用TTM的患者胃腸并發(fā)癥控制方面，仍缺少相關(guān)的理論依據(jù)。

總之，2017 NCS指南對于指導(dǎo)TTM在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用具有重要意義。臨床醫(yī)師在臨床實踐中，應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)驗及其他相關(guān)研究成果，更加切實有效地開展TTM。

[1]MADDEN LK, HILL M, MAY TL,et al.The implementation of targeted temperature management: an evidence-based guideline from the Neurocritical Care Society[J].Neurocrit Care, 2017, 27(3):468-487.

[2]CARIOU A, PAYEN JF, ASEHNOUNE K,et al.Targeted temperature management in the ICU:guidelines from a French expert panel[J/OL].Ann Intensive Care, 2017, 7(1):70(2017-06-19)[2017-11-21]. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0294-1.

[3]HOWES D, GRAY SH, BROOKS SC,et al.Canadian Guidelines for the use of targeted temperature management (therapeutic hypothermia) after cardiac arrest: A joint statement from The Canadian Critical Care Society (CCCS), Canadian Neurocritical Care Society (CNCCS), and the Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG).Resuscitation,2015, 98:48-63.

[4]心臟驟停后目標(biāo)溫度管理共識專家組. 心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 25(8):1000-1006.

[5]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組.神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(6):453-458.