從某保險(xiǎn)公司與王友意外傷害けＯ蘸賢糾紛一案談保險(xiǎn)理賠

李椰林

摘 要：保險(xiǎn)理賠難是保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中的一大難題。保險(xiǎn)法規(guī)定索賠人負(fù)有及時(shí)通知和提供證明材料的義務(wù)，然而，由于法律的概括性規(guī)定和當(dāng)事人地位不平衡，保險(xiǎn)合同約定可能存在加重索賠人之義務(wù)或保險(xiǎn)人推卸保險(xiǎn)責(zé)任之情形。結(jié)合本案，對(duì)保險(xiǎn)理賠的思路整理分析，以期引起對(duì)保險(xiǎn)理賠難的關(guān)注與程序性防范。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)理賠；索賠人；義務(wù)；舉證責(zé)任

王某父母雙亡，無(wú)妻兒子女，入職北京某工程有限公司擔(dān)任職工，該工程公司與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單載明團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單金額及保險(xiǎn)費(fèi)，附加團(tuán)體定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金額及保險(xiǎn)費(fèi)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金及保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)合同期限爲(wèi)一年，王某位列其中。王某打工期間回家種地時(shí)，在自家門(mén)前不慎從大壩上摔下，意外身亡。后來(lái)，其家鄉(xiāng)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所出具了王友死亡證明以及死亡注銷信息。在申請(qǐng)索賠期限內(nèi)，王友向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司作出拒絕賠償決定通知。一審法院判決：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定履行。保險(xiǎn)公司提起上訴，二審法院裁判維持原判。

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)人是否理賠，主要通過(guò)以下事實(shí)證實(shí)：1、王某死亡事實(shí)及原因；2、王友是否履行出險(xiǎn)通知義務(wù)；3、王友是否違反法定或者約定義務(wù)導(dǎo)致事故原因難以確定；4、索賠人是否完成提供證明和資料義務(wù)。從本案分析可知，人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案件主要應(yīng)證明事實(shí)為被保險(xiǎn)人死亡原因及事實(shí)和索賠人是否完成應(yīng)盡義務(wù)。本文認(rèn)為保險(xiǎn)理賠之思路可分為四個(gè)步驟，依次應(yīng)為判定除外責(zé)任、意外事故、索賠人之義務(wù)和雙方之舉證責(zé)任。具體分述如下：

首先，意外傷害保險(xiǎn)理賠應(yīng)確定是否存在除外責(zé)任。依據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定或保險(xiǎn)合同約定，人身意外傷害保險(xiǎn)承包范圍存在除外責(zé)任，即在保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)理賠時(shí)，能夠證明案件事實(shí)屬于除外責(zé)任之情形，應(yīng)不予理賠。依實(shí)務(wù)見(jiàn)解，除外責(zé)任主要表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人故意行使法定或約定事由之外的行為，如自傷自殘、挑釁或故意引致打斗謀殺等。本案中證人證言表明，王某平時(shí)并無(wú)自傷、自殘或身體不適之癥狀，身體健康，不符合除外責(zé)任情形。

其次，在排除被保險(xiǎn)人無(wú)除外責(zé)任之情形時(shí)，保險(xiǎn)理賠應(yīng)確定被保險(xiǎn)人之遭遇是否為意外事故，本案中意外事故之確定可通過(guò)兩種方式為之。第一種方式可通過(guò)意外事故原因、結(jié)果分析表①判定。認(rèn)定保險(xiǎn)事故是否屬于意外事故，從事故發(fā)展過(guò)程性來(lái)看，可以有原因意外和結(jié)果意外，故意外事故發(fā)生過(guò)程包含以下四種組合：

意外事故原因、結(jié)果分析表

意外原因非意外原因

意外結(jié)果①②

非意外結(jié)果③④

通過(guò)意外原因、結(jié)果事故表，除第④種情形不屬于意外事故，均可認(rèn)定為意外事故。本案屬于第②種非意外原因、意外結(jié)果的情形，從大壩上摔下是非意外原因，摔下致死則是意外結(jié)果，因此屬于意外事故。第二種方式為對(duì)意外傷害保險(xiǎn)中意外事故概念的界定。司法實(shí)務(wù)中，意外傷害保險(xiǎn)中的意外事故是指外來(lái)的、突然地、非本意的、非疾病的使人身體遭受傷害的客觀事件。意外應(yīng)當(dāng)具備外來(lái)或外界的、不可預(yù)料、突然性、非疾病性，王某從大壩上摔下致死，符合對(duì)意外內(nèi)涵之界定。

第三，索賠人之出險(xiǎn)通知義務(wù)和提供證明材料義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第21條規(guī)定②，索賠人負(fù)有自知道保險(xiǎn)事故后及時(shí)通知之義務(wù)，但尚存兩點(diǎn)疑問(wèn)：1、未規(guī)定及時(shí)通知之期限。保險(xiǎn)法沒(méi)有明文規(guī)定的內(nèi)容，保險(xiǎn)合同當(dāng)事人可約定，由于信息不對(duì)稱、不諳法律、勢(shì)單力薄等原因，常見(jiàn)索賠人之通知義務(wù)在保險(xiǎn)條款被加重。因此，通知期限有約定時(shí)，索賠人須嚴(yán)格遵守；無(wú)明確約定時(shí)，本文認(rèn)為應(yīng)從公平合理原則解釋保險(xiǎn)合同條款。2、未規(guī)定違反通知義務(wù)的法律后果。在學(xué)術(shù)理論界，違反通知義務(wù)之法律后果存在解除保險(xiǎn)合同和拒絕賠償之爭(zhēng)論，然而司法實(shí)務(wù)中，違反通知義務(wù)的后果一般由保險(xiǎn)合同約定，由于投保人大多并無(wú)實(shí)質(zhì)性磋商能力，保險(xiǎn)人可能濫用優(yōu)勢(shì)地位，約定對(duì)索賠人嚴(yán)苛的責(zé)任后果。王友向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司主張王友未履行及時(shí)通知義務(wù)，造成王友被保險(xiǎn)公司拒絕賠償。

另外，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第22條規(guī)定③，索賠人負(fù)有提供證明和材料之義務(wù)，并且其義務(wù)限于盡其所能。本案證據(jù)表明索賠人已完成其應(yīng)盡義務(wù)，而不應(yīng)成為保險(xiǎn)公司拒賠之理由。本案中，保險(xiǎn)公司試圖通過(guò)法律對(duì)通知義務(wù)概括規(guī)定，無(wú)通知時(shí)間、提交證明材料、查明死亡原因的具體規(guī)定時(shí)，強(qiáng)加給索賠人更為嚴(yán)苛的義務(wù)，阻礙索賠，不符立法本意，有違公平合理。

第四，本案中的舉證責(zé)任?！罢l(shuí)主張，誰(shuí)舉證”是民事訴訟中舉證責(zé)任分配的一般原則，即各方當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張負(fù)有舉證責(zé)任。然而此規(guī)定卻沒(méi)有區(qū)分一方舉證時(shí)屬于本證抑或反證，容易導(dǎo)致證明對(duì)象在各方當(dāng)事人之間推諉或爭(zhēng)搶。舉證責(zé)任不明時(shí)，可能使事實(shí)認(rèn)定困難，法官對(duì)案件事實(shí)裁判亦疑云重重，索賠人之保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求權(quán)受到威脅。建議參考我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)民事訴訟法第277條規(guī)定：“基于公平合理及誠(chéng)信原則，適當(dāng)分配舉證責(zé)任”，即按當(dāng)事人主張有利于己之事實(shí)，就其主張有舉證責(zé)任，若一方就其主張之事實(shí)已提出適當(dāng)之證明，他方欲否認(rèn)其主張者，即不得不提出相當(dāng)之反證，以盡其證明之責(zé)。④采用區(qū)分本反證和加重反證方證明責(zé)任的規(guī)定能夠有效解決舉證責(zé)任分配之疑問(wèn)，有利于不平衡之索賠人獲得保險(xiǎn)賠償。本案中，索賠人王友證明事項(xiàng)包括：及時(shí)通知義務(wù)和向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料之義務(wù)；若對(duì)此證明主張，保險(xiǎn)公司提出反證，應(yīng)證明索賠人沒(méi)有盡到舉證之義務(wù)，舉證不能，承當(dāng)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，王友已完成舉證義務(wù)，保險(xiǎn)公司拒賠無(wú)據(jù)，導(dǎo)致不利己方后果。（作者單位：蘭州大學(xué)法學(xué)院）

注解：

① 熊玲.意外傷害險(xiǎn)意外傷害認(rèn)定研究[D]華中科技大學(xué)，2007。

② 大陸保險(xiǎn)法第21條規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

③ 《保險(xiǎn)法》第二十二條：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。”

④ 高點(diǎn)法學(xué)編輯委員會(huì).保險(xiǎn)法第29條第1項(xiàng)“由不可預(yù)料或不可抗力之事故所致之損害”之舉證責(zé)任.法觀人，NO.20。