重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

陳 新

(光山縣晏河鄉(xiāng)醫(yī)院 外科，河南 光山465450)

重癥急性胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP)是一種嚴(yán)重的全身多臟器損傷性疾病，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，死亡率高。眾多學(xué)者一直致力于其發(fā)病機(jī)制與手術(shù)時(shí)機(jī)的研究，且不斷取得新進(jìn)展，但該病的發(fā)病機(jī)制仍沒(méi)有完全被闡明; 筆者對(duì)其主要的發(fā)病機(jī)制和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇情況綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 “胰酶自身消化”學(xué)說(shuō) 在胰腺缺血、胰液流出受阻等致病因素的作用下，胰蛋白酶被大量激活，同時(shí)激活糜蛋白酶、磷脂酶A2、彈力蛋白酶，從而引起胰腺組織的自我消化［1］。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“胰酶自身消化”學(xué)說(shuō)已經(jīng)不能解釋急性胰腺炎復(fù)雜的病理過(guò)程和不斷加劇的臨床表現(xiàn)，既然胰酶激活是急性胰腺炎的始動(dòng)因素，但治療上應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物及蛋白酶抑制劑有時(shí)并不能阻止病情的繼續(xù)惡化，也沒(méi)有達(dá)到理論上的理想效果。生長(zhǎng)抑素、H2－受體阻斷劑、阿托品等雖然能夠抑制胰酶的分泌，但其并不能降低SAP 病人的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率，胰酶升高可作為診斷胰腺炎的指標(biāo)之一，但其升高水平與胰腺炎的嚴(yán)重并無(wú)相關(guān)性［2］。

1.2 “炎癥介質(zhì)釋放”學(xué)說(shuō) 目前已知參與AP( 胰腺炎)時(shí)全身炎癥反應(yīng)的介質(zhì)主要有白介素－1( IL－1)、IL－2、IL－6、IL－8、IL－10、IL－12、TNF 等細(xì)胞因子，磷脂酶A2，穩(wěn)中有降小板活化因子，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，可溶性腫瘤壞死因子受體( STNFR)，白介素1 受體拮抗劑(IL－1ra)等。

目前已經(jīng)達(dá)到共識(shí)的是由于上述炎癥介質(zhì)的瀑布反應(yīng)才使AP 時(shí)局限性炎癥反應(yīng)進(jìn)展為SAP 時(shí)全身炎癥反應(yīng)。因此，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，應(yīng)用炎癥介質(zhì)的拮抗劑可以改善SAP 的預(yù)后，提高SAP 的治療效果。

1.3 細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō) 細(xì)胞凋亡又稱(chēng)細(xì)胞程序附近地區(qū)死亡，與人類(lèi)多種疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。有學(xué)者指出，對(duì)于AP 的防治也可以從控制凋亡基因入手，在AP 早期，如能應(yīng)用藥物誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡，則可以使胰腺組織暫時(shí)穩(wěn)定或者出于休眠狀態(tài)，從而減少細(xì)胞壞死，減輕炎癥反應(yīng)，阻止AP 向SAP 發(fā)展。

1.4 “微循環(huán)障礙”學(xué)說(shuō) 實(shí)驗(yàn)研究表明: 在SAP的患者中，胰腺的血流量和微循環(huán)灌注明顯減少，這種因素的持續(xù)存在也是AP 進(jìn)展為SAP 的主要機(jī)制之一。研究發(fā)現(xiàn)，可能是以下幾種因素參與了AP時(shí)的微循環(huán)障礙:一是應(yīng)激反應(yīng)，在SAP 時(shí)，由于大量炎癥介質(zhì)的釋放及胰腺壞死，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)血液中的去甲腎上腺素、腎上腺素以及皮質(zhì)醇含量明顯升高，引起外周血循環(huán)量減少，以保證身體重要器官的血供，由此導(dǎo)致胰腺的血供不足，引起微循環(huán)障礙。二是炎癥介質(zhì)的影響，SAP 時(shí)大量炎癥介質(zhì)的釋放，如細(xì)胞因子、TNF、PLA2、PAF、內(nèi)皮素及NO，它們?cè)谡５那闆r下保持含量的相對(duì)平衡，維持血管的張力。SAP 時(shí)，這種平衡關(guān)系被打破，引起胰腺微血管張力的改變，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。三是血液流變學(xué)的改變，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積的升高、血液黏滯度上升，紅細(xì)胞趨向于強(qiáng)烈集聚，變形能力下降，攜氧能力也明顯降低，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)阻力增大，血液積滯，血栓形成，加重毛細(xì)血管內(nèi)及組織細(xì)胞壞死，從而使胰腺炎的病情進(jìn)一步發(fā)展惡化［4］。因此，改善AP 時(shí)胰腺的微循環(huán)障礙，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可以有效地阻止胰腺壞死的進(jìn)展，降低病情的嚴(yán)重程度。彭萬(wàn)勇等［3］對(duì)73 例SAP 患者在應(yīng)用善寧的基礎(chǔ)上加用氫化可的松200～300 mg，每日一次靜脈，連續(xù)應(yīng)用5 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的手術(shù)率及病死率明顯低于對(duì)照組(單用善寧治療)。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)高危因素進(jìn)行早期預(yù)防及時(shí)處置，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和序慣性多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生。發(fā)病兩周以?xún)?nèi)病情重具有膽管梗阻者，及時(shí)解除梗阻，經(jīng)十二指腸鏡下行addi 括約肌切開(kāi)取石，及行膽管引流術(shù)，或作開(kāi)腹手術(shù)以行膽囊切除，膽總管切開(kāi)探查，伴有胰周積液者，行胰腺被膜切開(kāi)小網(wǎng)膜囊引流，伴有胰腺感染，出血壞死，清除壞死組織，充分引流。發(fā)病2 周后，非手術(shù)治療后病情穩(wěn)定，可就病因及并發(fā)癥針對(duì)性手術(shù)，如行膽囊切除，膽總管切開(kāi)+T 管引流，非手術(shù)治療貫穿術(shù)前術(shù)后。

手術(shù)治療在SAP 治療中占有很重要的地位。有報(bào)道SAP 發(fā)病后2 周內(nèi)手術(shù)死亡率達(dá)28.2%，2周后手術(shù)，死亡率降至12.3%，強(qiáng)調(diào)盡可能在2 周后手術(shù)［4］。但也有人主張立即手術(shù)，趙付生等報(bào)道SAP 24 h 內(nèi)立即手術(shù)44 例，非手術(shù)綜合治療效果欠佳中轉(zhuǎn)手術(shù)8 例，后期手術(shù)6 例，治愈率96.6%，死亡率3.4%［5］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于暴發(fā)性急性胰腺炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)是病情相對(duì)穩(wěn)定期，能在各種并發(fā)癥出現(xiàn)之前及時(shí)手術(shù)，其治愈的機(jī)會(huì)必然增加，故主張?jiān)缙谑中g(shù)［6－7］。目前有人主張只要診斷為SAP，腹穿有血性腹水而淀粉酶高于正常者，即為手術(shù)指征。有人認(rèn)為:只要肯定有壞死，手術(shù)時(shí)間愈早愈好，一般選在起病后3～8 d 或更早。但結(jié)果是殘留組織繼續(xù)壞死，手術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加，并沒(méi)有提高治愈率。Beger 發(fā)現(xiàn)，SAP 在病后第2 周內(nèi)需手術(shù)治療的病人，如果胰腺組織壞死無(wú)菌與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，其病死率分別為5%、38.5%。因此，他認(rèn)為一旦壞死組織并發(fā)感染診斷成立，即為手術(shù)時(shí)機(jī)。越來(lái)越多的報(bào)道表明: 胰腺組織和胰周感染才是決定SAP 預(yù)后的重要因素。

綜合文獻(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者傾向以下作為手術(shù)指征:①胰腺組織壞死并發(fā)感染者。②胰周有明顯或嚴(yán)重?fù)p害者，經(jīng)短期保守治療無(wú)效者。③SAP 合并膽道感染者。④大量腹水經(jīng)保守治療不能控制者。⑤出現(xiàn)胰腺假生囊腫及并發(fā)癥(破裂出血等)。

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