肌內(nèi)效貼治療“產(chǎn)癱肩”畸形的隨機(jī)對照臨床研究

朱俞嵐，張備，陳亮，白玉龍

肌內(nèi)效貼治療“產(chǎn)癱肩”畸形的隨機(jī)對照臨床研究

朱俞嵐a，張備a，陳亮b，白玉龍a

目的：隨機(jī)對照研究使用肌內(nèi)效貼治療產(chǎn)癱患兒“產(chǎn)癱肩”畸形的療效。方法：44例產(chǎn)癱Narakas分型1～4型患兒隨機(jī)分入肌內(nèi)效貼組和常規(guī)治療組各22例。2組均采用運(yùn)動療法，進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。肌內(nèi)效貼組還給予肌內(nèi)效貼進(jìn)行貼扎治療。治療前和治療6個月時，對患兒的肩胛下角-軀干軸線夾角、盂肱夾角、Mallet評分和Gilbert分級進(jìn)行評估。結(jié)果：治療6個月后，肌內(nèi)效貼組肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)得以改善，肩胛下角-軀干軸線之間夾角和盂肱夾角較治療前明顯改善（＜0.05），常規(guī)治療組改善無統(tǒng)計學(xué)意義；與治療前相比，2組Mallet評分和Gilbert分級提高均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；肌內(nèi)效貼組的Mallet評分差值大于常規(guī)治療組（<0.05）。結(jié)論：肌內(nèi)效貼不僅能改善產(chǎn)癱肩畸形，并且有助于提高肩關(guān)節(jié)功能。

肌內(nèi)效貼；產(chǎn)癱；翼狀肩；運(yùn)動療法

分娩性臂叢神經(jīng)麻痹（obstetric brachial plexus palsy，OBPP）亦稱產(chǎn)癱，其最為常見的后遺癥是肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形、肩胛骨翼狀外旋突起[1,2]，俗稱“產(chǎn)癱肩”。其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。產(chǎn)癱肩造成雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不對稱，對患兒及其家長生理及心理的負(fù)面影響都很巨大。肌內(nèi)效貼有消腫、止痛，改善感覺輸入及促進(jìn)軟組織功能活動的效用，在支撐及穩(wěn)定肌肉與關(guān)節(jié)的同時不妨礙身體正常活動[3-10]。本文對肌內(nèi)效貼治療產(chǎn)癱肩畸形的療效進(jìn)行隨機(jī)對照臨床研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月至2012年6月我院手外科轉(zhuǎn)診和康復(fù)科門診就診的產(chǎn)癱患兒44例，男24例，女20例；平均年齡為（21.93±5.19）月；根據(jù)STATA程序生成的隨機(jī)號，按就診順序分為2組：①肌內(nèi)效貼組22例，男13例，女9例；年齡（22.59± 4.78）月；產(chǎn)癱Narakas分型1型4例，2型6例，3型2例，4型10例；②常規(guī)治療組22例，男11例，女11例；年齡（21.27±5.61）月；產(chǎn)癱Narakas分型1型6例，2型6例，3型0例，4型10例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合產(chǎn)癱診斷標(biāo)準(zhǔn)（在分娩過程中胎兒的一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷）[11]；年齡12～36月；近期未服用激素類藥物或手術(shù)史；無患側(cè)肢體骨折病史；無治療區(qū)域皮膚損傷和皮膚疾病者；依從性好，愿意配合診療及康復(fù)隨訪；患兒家屬愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅持本治療方案或在接受其他治療者；患兒有認(rèn)知障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生過敏性反應(yīng)者以致治療不能完成者；其他治療性相關(guān)性事件不能完成者。

1.2 方法

2組均采用運(yùn)動療法，進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。肌內(nèi)效貼組還采用肌內(nèi)效貼進(jìn)行貼扎治療。

1.2.1 運(yùn)動療法 ①前鋸肌肌力訓(xùn)練：患兒面朝墻壁雙臂支撐或在別人輔助位下肘關(guān)節(jié)伸直，推墻50次。②背闊肌訓(xùn)練：患兒俯臥位，雙手置于體后，頭部后伸，使胸部抬離床面，肩胛骨內(nèi)收內(nèi)旋，頸背部后伸50次。③擴(kuò)胸訓(xùn)練：患兒雙肘屈曲雙手摸肩，以肩部為中心做雙肩的向后劃圈擺動30～50次。④肩胛下肌的牽伸：患側(cè)上肢肘部屈曲90°，肘關(guān)節(jié)貼于胸壁，掌心向前，前臂向后擺動，可在他人輔助下完成。⑤肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：使用肩關(guān)節(jié)外展爬墻訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)前屈推滾筒訓(xùn)練、雙手拉吊環(huán)訓(xùn)練等，每天訓(xùn)練1～3個項目，每次20～30 min。

1.2.2 肌內(nèi)效貼治療 肌內(nèi)效貼由日本KINESIO公司生產(chǎn)。貼扎方法：①在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣為起點(diǎn)，采用1或2條3～4爪形貼布，爪形貼布如雙手交叉狀重疊于肩胛骨外側(cè)緣，不在貼布上施加任何拉力或僅施10%以下的拉力；②用單條肌內(nèi)效貼起點(diǎn)貼于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，止于肩胛骨外側(cè)緣；③Y型貼布采用倒Y字扎貼法，肩胛骨內(nèi)側(cè)上段為起點(diǎn)，一側(cè)貼于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，一側(cè)止于肩胛骨上，見圖1。肌內(nèi)效貼每2～4 d貼扎治療1次。

圖1 肌內(nèi)效貼治療貼扎方法

1.3 評價指標(biāo)

治療前和治療6個月時，分別測量患兒肩胛下角-軀干軸線夾角和盂肱夾角，從解剖角度評估療效。肩胛下角-軀干軸線夾角是在患側(cè)上肢被動外展時，肩胛骨側(cè)翼突出點(diǎn)延長線與軀干軸線之間的夾角[12]。盂肱夾角是將患手置于對側(cè)肩部，肱骨縱軸與地面平行，測量肱骨延長線與肩胛骨冠狀面的夾角[13]；正常時盂肱夾角≥70°，某些攣縮嚴(yán)重的病例可減至0°。另外，從功能角度，評估患兒肩關(guān)節(jié)Mallet評分和Gilbert分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料均以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。用賦值法將Gilbert分級轉(zhuǎn)化為評分，0級、1級、2級、3級、4級和5級分別對應(yīng)0分、1分、2分、3分、4分和5分。差值為同一患兒治療后數(shù)據(jù)減去治療前數(shù)據(jù)而得。治療前后盂肱夾角、肩胛下角-軀干軸線夾角、Mallet評分和Gilbert分級及相應(yīng)差值均采用獨(dú)立樣本 檢驗；若方差不齊，值取 檢驗校正值。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組研究過程中無失訪，無不良反應(yīng)報告。

2.1 解剖學(xué)指標(biāo)

治療6個月時，肌內(nèi)效貼組盂肱夾角和肩胛下角-軀干軸線夾角均較治療前有明顯改善（＜0.05），常規(guī)治療組治療前后有所改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與常規(guī)治療組比較，肌內(nèi)效貼組的盂肱夾角和肩胛下角-軀干軸線夾角差值較大，說明肌內(nèi)效貼組的改善程度優(yōu)于常規(guī)治療組（＜0.05），見表1。

表1 治療前后2組盂肱夾角和肩胛下角-軀干軸線夾角變化（°，±s）

表1 治療前后2組盂肱夾角和肩胛下角-軀干軸線夾角變化（°，±s）

注：與常規(guī)治療組比較，①＜0.05；與治療前比較，②＜0.05

組別例數(shù)盂肱夾角肩胛下角-軀干軸線夾角治療前治療6個月差值治療前治療6個月差值常規(guī)治療組2250.32±10.5654.00±10.763.68±1.4633.41±4.1630.23±4.01②－3.18±1.89肌內(nèi)效貼組2250.09±8.7556.55±9.30②6.46±3.46①37.45±4.85①31.64±4.59②－5.82±1.97①

2.2 功能學(xué)指標(biāo)

治療 6個月時，2組 Mallet評分和Gilbert分級均較治療前有明顯改善（＜0.05）；與常規(guī)治療組比較，肌內(nèi)效貼組的Mallet評分差值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；Gilbert分級，2組差值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 治療前后2組Mallet評分和Gilbert分級變化（分，±s）

表2 治療前后2組Mallet評分和Gilbert分級變化（分，±s）

注：與常規(guī)治療組比較，①＜0.05；與治療前比較，②＜0.05

組別例數(shù)Mallet評分Gilbert分級治療前治療6個月差值治療前治療6個月差值常規(guī)治療組229.14±2.6811.32±2.52②2.18±0.851.00±0.821.91±0.87②0.91±0.61肌內(nèi)效貼組2210.64±2.3013.23±2.31①②2.59±1.05①1.68±0.57①2.64±0.73①②0.95±0.72

3 討論

3.1 產(chǎn)癱肩的形成與病理特點(diǎn)

目前有兩種學(xué)說可解釋肩胛下肌內(nèi)旋攣縮導(dǎo)致產(chǎn)癱肩形成。一種是以Zancolli等[14]為代表的創(chuàng)傷學(xué)說，即由于分娩過程中暴力牽拉直接損傷肩胛下肌，使其纖維化，最終導(dǎo)致患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形。另一種是以Gillbert等[15]提出的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌與外旋肌因恢復(fù)不同步而導(dǎo)致肌力不平衡的學(xué)說，即患兒臂叢神經(jīng)損傷后，肩外旋外展?。▽录?、小圓肌、三角肌、岡上?。┞楸?，而內(nèi)旋肌（肩胛下?。﹦t受損傷較輕或恢復(fù)較快。由于外旋外展肌不能提供足夠的拮抗，使內(nèi)旋肌長期處于失拮抗收縮狀態(tài)而逐漸發(fā)展成為攣縮畸形。朱越等[16]提出肩胛下肌及其拮抗肌支配的神經(jīng)叢來源和血供特點(diǎn)是形成肩胛下肌攣縮的主要原因。產(chǎn)癱的病理學(xué)特點(diǎn)，在產(chǎn)癱恢復(fù)過程中，由于C7～T1的損傷常較C5、C6輕，因此肩胛下肌支配的神經(jīng)有一部分來源自C7，恢復(fù)較快，而來源于C5、C6的肩外旋肌恢復(fù)較慢。因此肩胛下肌得不到很好的拮抗收縮功能，會發(fā)生肌肉攣縮現(xiàn)象。根據(jù)以上觀點(diǎn)，產(chǎn)癱肩的形成可能是多重因素綜合產(chǎn)生的特殊癥狀，存在肩胛下肌損傷、肌力恢復(fù)不平衡以及多重神經(jīng)支配不同的特點(diǎn)。而針對以上3個相關(guān)因素的分析，肌內(nèi)效貼的運(yùn)用可能會起作用。

3.2 肌內(nèi)效貼在產(chǎn)癱肩中的效用

肌內(nèi)效貼在有效貼扎時間內(nèi)可持續(xù)作用，相當(dāng)于給機(jī)體一種持續(xù)的感觸作用力，其特有的類似皮膚的材質(zhì)，能適度增加皮膚與肌肉之間的間隙，從而促進(jìn)深層淋巴及血液循環(huán)；可作為引導(dǎo)筋膜，促進(jìn)肌肉或放松肌肉及支持軟組織的作用，可促進(jìn)收縮，一定程度建立良性循環(huán)，改善關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)運(yùn)動時產(chǎn)生的疼痛[3]；幫助在分娩中受損的肩胛下肌消除水腫損傷。另外，當(dāng)應(yīng)用不加任何拉力的貼扎或在某些感覺受體豐富部位的貼扎可對局部進(jìn)行持續(xù)觸覺輸入，也可能對減輕局部痛感有利，同時可一定程度上改善本體感覺輸入[17]。產(chǎn)癱患兒由于出生時臂叢神經(jīng)即損傷，對正確地使用肢體，良好的運(yùn)動弧的反射與引導(dǎo)，存在一個無從知曉的陌生狀態(tài)。在神經(jīng)支配不佳的大小菱形肌、前鋸肌上采用貼扎的類似撫觸的治療，在很大程度上給受損神經(jīng)支配的肌肉皮膚有正性刺激作用。良好的肌肉收縮方向的引導(dǎo)，又可以促進(jìn)患兒大腦接收對肢體發(fā)育運(yùn)動正確的方向引導(dǎo)。肌內(nèi)效貼在產(chǎn)癱肩治療中，既促進(jìn)患側(cè)肩胛帶淋巴血液循環(huán)，緩解肩胛下肌的損傷，又使其得到功能引導(dǎo)恢復(fù)，避免主動肌與拮抗肌因肌力不平衡而出現(xiàn)攣縮。同時，良好的肌肉起止點(diǎn)收縮走行，又給多條神經(jīng)支配的患側(cè)肢體給予正性的神經(jīng)刺激引導(dǎo)。

根據(jù)本文結(jié)果，可以建議有產(chǎn)癱病史的患兒家長，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，掌握肌內(nèi)效貼操作流程與技術(shù)，堅持給患兒貼扎，可預(yù)防或減輕“產(chǎn)癱肩”畸形。本文不足之處在于樣本量較小，研究時間較短，以后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行更長時間的療效隨訪評估。

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Kinesiotape Corrects Glenohumeral Deformity Associated with Obstetric Brachial Plexus Palsy and Improves Shoulder Function:a Randomized,Controlled Trial

Objective:To evaluate the efficency of Kinesiotape in treating glenohumeral deformity caused by obstetric brachial plexus palsy(OBPP)by a randomized controlled trial.Methods:Forty-four children diagnosed with OBPP were randomly assigned to control group (n=22)and therapeutic group (n=22).All the patients had received exercise therapy,and the ones in the therapeutic group received Kinesiotape in addition.The angle between the trunk axis and the axis of the injured arm and posterior glenoid-humeral angle were used to assess the anatomical improvement.Mallet scale and Gilbert grading system were employed to assess the functional improvement.Results:After 6 months'treatment with Kinesiotape and exercise therapy,significant differences in the angle between the trunk axis and the axis of the injured arm and posterior glenoid-humeral angle were observed between the two groups(<0.05).However,functional improvement was observed in boththe groups statistically(<0.05).Greater functional improvements were found in the therapeutic group than that in the control group (<0.05).Conclusion:Kinesiotape can correct glenohumeral deformity associated with obstetric brachial plexus palsy and improve shoulder function.

kinesiotape;obstetric brachial plexus palsy;glenohumeral deformity;exercise therapy

R741;R493

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.016

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，b.手外科上海 200040

2013-09-17

白玉龍1973447047@qq.com