采用肝動脈雙重栓塞法治療肝膽手術(shù)后膽管出血的臨床探討

余松衛(wèi)

文山州人民醫(yī)院肝膽外科，云南文山 663000

肝膽系統(tǒng)經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)生膽管出血是臨床上極為少見的并發(fā)癥，雖然臨床上偶爾會有遇見，但是到目前為止對其發(fā)生率并沒有一個確切的數(shù)據(jù)。該術(shù)后并發(fā)癥往往發(fā)病急迫，病情進(jìn)展快，十分兇險，在以往的治療中只有通過再次手術(shù)才能徹底治愈。但是結(jié)合該病的特點(diǎn)，發(fā)生與術(shù)后，患者剛好經(jīng)歷了一次手術(shù)治療，正在恢復(fù)期，二次手術(shù)的風(fēng)險極大，有些患者第一次手術(shù)本來就是大手術(shù)，對機(jī)體創(chuàng)傷很大，再次手術(shù)甚至可能危及生命，但是進(jìn)行治療同樣危及生命。這樣的矛盾已經(jīng)困擾臨床醫(yī)生多年，一直到介入手術(shù)的推廣使用才扭轉(zhuǎn)了這個尷尬的局面。特別是在當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系非常時期，術(shù)后膽道出血肯能帶來的是醫(yī)療糾紛，如何選擇治療方案是一個需要解決的問題。本文中筆者就過去幾年間采用介入行肝動脈雙重栓塞治療的經(jīng)驗和療效做總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2005年6月—2013年6月間收治的肝膽手術(shù)后膽管出血患者23例作為研究對象，其中包括14例男性患者和9例女性患者。所有患者年齡分布在35～78 歲之間，平均年齡（56.5±5.7）歲。從原發(fā)病來看主要為膽管腫瘤8例，膽石癥6例，肝臟腫瘤6例，上腹部外傷3例；通過插管肝動脈造影后可見假性動脈瘤者17例，膽管動脈分支出血者6例。所有患者病情均符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的膽管出血的診斷規(guī)范，所有患者對本次研究均知情并且給予支持。

1.2 治療方法

急診準(zhǔn)備手術(shù)，完善術(shù)前血常規(guī)，肝腎功能和凝血功能等檢查，像患者家屬交代病情并簽署手術(shù)同意書；于介入手術(shù)室內(nèi)取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后按照Seldinger 技術(shù)選擇股動脈和股靜脈進(jìn)行穿刺，先將導(dǎo)絲植入，之后進(jìn)行導(dǎo)管置入，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)腸系膜上動脈和肝動脈處分別注入造影劑進(jìn)行造影同時觀察出血位置血管所在處；之后選擇超微導(dǎo)管到達(dá)出血處血管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)注入栓塞劑，所有患者均選擇明膠海綿顆粒和普通不銹鋼彈簧圈作為栓塞材料；術(shù)畢再次造影確認(rèn)出血得到控制后撤出導(dǎo)管，術(shù)后囑患者靜臥，并給予加壓器加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 對組間試驗研究數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（）表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

本次研究中包括的23例患者經(jīng)動脈導(dǎo)管造影確診為假性動脈瘤者17例，膽管動脈分支出血者6例，經(jīng)肝動脈雙重栓塞治愈出院20例，其余3例患者經(jīng)二次手術(shù)得以治愈，總體治療效果滿意。詳見表1。

表1 治療結(jié)果解析

3 討論

3.1 肝膽外科手術(shù)后膽道出血的概況

膽道出血?dú)w屬于上消化道出血一類，其主要見于膽道蛔蟲癥和一些上腹部外傷，但是也有少許的情況見于醫(yī)源性損傷，主要的原因是外科手術(shù)過程中對膽管牽拉過度或是對其分離過多造成術(shù)后膽道缺血壞死引發(fā)出血，少見的情況是術(shù)中損傷了膽管動脈，特別是變異的膽管動脈而未被察覺，最后再術(shù)后發(fā)生出血。前些年，針對術(shù)后膽道出血的治療在治療方法上選擇較少，一般都是對出血較少的患者先給予適當(dāng)內(nèi)科治療，如果情況沒有好轉(zhuǎn)則直接選擇手術(shù)治療。但是對于這些患者，因為初次手術(shù)的打擊讓患者身體各個系統(tǒng)功能處于恢復(fù)期，此時再次手術(shù)存在的風(fēng)險比首次更大，對醫(yī)生和患者來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)，另外因為患者及家屬在初次手術(shù)上已經(jīng)抱有很高的期望，此時出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，是患者難以接受的事實(shí)；更重要的是由于患者對醫(yī)學(xué)知識的缺乏，他們難以理解這是一個失誤，對醫(yī)生缺乏了信任，所以可以說術(shù)后膽道出血是一個棘手的問題[1]。近幾年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和推廣使用，眾多的學(xué)者經(jīng)過艱難探索，提出通過對肝動脈選擇雙重栓塞的治療方法，此方法基于的理論基礎(chǔ)是，絕大多數(shù)的膽管血供都有哦肝動脈的分支提供，所以在選擇對肝動脈栓塞后可以到達(dá)止血的效果。

3.2 肝膽手術(shù)后膽管出血的臨床特點(diǎn)分析

膽道出血發(fā)病快，術(shù)后膽道出血都表現(xiàn)為T 管引流中出現(xiàn)新鮮血液或是出現(xiàn)突發(fā)的上消化道大出血，發(fā)病機(jī)制中主要可能為術(shù)中損傷動脈未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)部位為炎癥反應(yīng)可能使血管受到侵襲而發(fā)生出血；再者，部分膽道重建的患者術(shù)中結(jié)扎線不穩(wěn)，隨著時間推移而脫落導(dǎo)致大的出血，已有可能是結(jié)扎先太緊，使結(jié)扎部位缺血壞死脫落導(dǎo)致出血；總之無論何種形式下的出血，就臨床表現(xiàn)來講，最直接的征象就是見到T管或腹腔引流管內(nèi)流出鮮血。該術(shù)后并發(fā)癥在發(fā)病后如果出血血管不是很粗或是靜脈出血，可以在先關(guān)內(nèi)科治療下，血小板聚集形成血栓而達(dá)到止血，但是局部血栓的收縮可以導(dǎo)致再次更為嚴(yán)重的出血，因此病程可能存在反復(fù)性。出血的危害就在于短時期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降和微循環(huán)衰竭。結(jié)合我們的研究，大多數(shù)患者多在術(shù)后5 d 左右出現(xiàn)，在膽道出血的同時可以伴有感染癥狀，比如發(fā)熱，但是更多的患者表現(xiàn)為消化道出血、右上腹絞痛及黃疸三聯(lián)征[2]。

3.3 肝膽手術(shù)后膽管出血的原因與診斷要點(diǎn)

前面已經(jīng)提到術(shù)后膽管出血的一些常見原因。主要就是手術(shù)中醫(yī)源性損傷而沒有及時發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后出現(xiàn)出血，主要可能與肝臟手術(shù)中對肝進(jìn)行縫合時誤傷，在進(jìn)行肝內(nèi)膽管或其他侵入性檢查治療是對血管進(jìn)行誤穿，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及術(shù)后腹腔內(nèi)感染。在診斷方面主要依靠影像學(xué)來檢查，最及時和常規(guī)的檢查就是B 超，可見出血處以上的膽管擴(kuò)張甚至可見膽管內(nèi)有柱狀沉積物形成；有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，這樣可以判斷有無血液流動和搏動性出血；通過超聲檢查不能確診的患者最好選擇CT 平掃加增強(qiáng)掃描治療，膽囊內(nèi)可見到血塊所致充盈缺損，呈等低密度，CT 值一般為20～320 HU，血塊不易被吸收，增強(qiáng)掃描后病灶不強(qiáng)化。核磁共振的檢查在臨床上也有所應(yīng)用，但是單純的MRI 檢查對軟組織比較敏感，也很難明確出血部位，磁共振膽管成像可以明確擴(kuò)增的膽管，大體明確出血部位。以上這些影像學(xué)都是間接的證據(jù)，很難明確具體側(cè)出血血管，因此能夠直接分辨出血損傷血管的檢查就是在介入手術(shù)中進(jìn)行動脈造影[3]。

3.4 膽道手術(shù)后膽道出血的治療方案選擇

在選擇治療方案少，需要根據(jù)醫(yī)生個人的經(jīng)驗和團(tuán)隊的技術(shù)水平。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在發(fā)現(xiàn)T 管引流或是腹腔引流中出現(xiàn)鮮血后即應(yīng)該對此予以干預(yù)性的治療，包括促凝治療和補(bǔ)充必要的凝血因子，對于少量出血有自動停止可能的患者可以選擇輸注濃縮紅細(xì)胞，同時給予抑酸，生長抑素等支持治療；也有的時候可以經(jīng)T 管放入膽道鏡進(jìn)行初步的探查，可以解決的問題即可解決。如果已經(jīng)出現(xiàn)嘔鮮血癥狀的患者說明出血已經(jīng)有一段時間，大部分的血液積累在上消化道內(nèi)，此外對于持續(xù)觀察可見引流血液的患者可暗示是活動行出血，所以針對這一類患者需要及時的進(jìn)行非內(nèi)科治療。其可選擇的手術(shù)有再次手術(shù)和介入手術(shù)，這兩種治療方式的選擇依據(jù)患者出血的兇猛程度，但是隨著幾年來經(jīng)驗總結(jié)，我們覺得可以先行動脈造影明確出血位置，然后進(jìn)行栓塞治療，早年時候只是對出血的血管近端進(jìn)行單純栓塞，其效果不甚理想，栓塞后很多患者仍需要再次手術(shù)治療；現(xiàn)在提出的雙重栓塞治療對介入治療療效有了很大提高[4]。結(jié)合我們的研究成果可以看到，此種方法治療確實(shí)可以有效控制出血，減少再次手術(shù)的概率，這是一種值得信賴的治療方式[5]，不但患者從心里上容易解釋，家屬對醫(yī)院的信任也不至于打折扣[6]。

本次研究中使用肝動脈雙重栓塞法治療，結(jié)果顯示，經(jīng)肝動脈雙重栓塞治愈出院20例，其余3例患者經(jīng)二次手術(shù)得以治愈，總體治療效果滿意。這與陳剛強(qiáng)，彭谷《膽道手術(shù)后大出血28例臨床觀察》結(jié)果相似，具有可參考性[7]。

綜上所述，手術(shù)后膽道出血雖然是一個少見的術(shù)后并發(fā)癥，但是后果較為嚴(yán)重，治療上也很棘手，本研究提示經(jīng)肝動脈行雙重栓塞可以有有效治療本并發(fā)癥，臨床可酌情采納使用。

[1]黃銳，蔣佶朋，伍剛.采用肝動脈雙重栓塞法治療肝膽手術(shù)后膽管出血的臨床探討[J].四川醫(yī)學(xué)，2013,34（3）:344-345.

[2]李子祥，劉建濤，孫德寶.超選擇性動脈栓塞術(shù)在急性膽管出血治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011,51(42)：82-83.

[3]李紅根.膽道手術(shù)后膽道出血的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（3）：74-75.

[4]劉進(jìn)忠，李志峰.肝膽管結(jié)石術(shù)后近期膽管出血的診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008,16(7):701-702.

[5]李海濱，龔義偉，胡海，等.肝膽外科手術(shù)中膽管大出血的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20（14）：193-194.

[6]王玉林.膽道手術(shù)后大出血的臨床觀察與分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（14）：67.

[7]陳剛強(qiáng)，彭谷.膽道手術(shù)后大出血28例臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1700.