非小細(xì)胞肺癌放射治療過程中腫瘤體積變化的動(dòng)態(tài)觀察及臨床分析

饒石磊 王 旸 賈彥召

南陽市中心醫(yī)院放療科，河南南陽 473003

當(dāng)前臨床上對(duì)于中晚期的非小細(xì)胞肺癌患者主要采用放射治療進(jìn)行干預(yù)，治療期間，腫瘤的大小、形態(tài)均會(huì)發(fā)生變化，但是對(duì)于腫瘤體積的具體變化特點(diǎn)目前尚無明確的臨床結(jié)論。圖像引導(dǎo)放射治療是一種新興的精確放療技術(shù)，通過將影像設(shè)備和放療機(jī)結(jié)合，每次于治療前對(duì)腫瘤的影像學(xué)信息進(jìn)行采集分析，以對(duì)療效進(jìn)行確認(rèn)[1]。本次研究通過對(duì)本院近年來收治的20例非小細(xì)胞肺癌患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該類患者放療過程中腫瘤體積的變化特點(diǎn)，為臨床研究提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2010年9月—2013年10月期間我院收治的20例周圍型非小細(xì)胞肺癌患者，14例男性，6例女性，年齡分布為42～83 歲，平均年齡為（61.9±3.7）歲，其中包括13例鱗癌，7例腺癌，5例患者實(shí)施誘導(dǎo)化學(xué)治療，4例患者實(shí)施同步放化療，11例患者僅進(jìn)行單純放療。放療方案由主治醫(yī)生制定：13例患者實(shí)施常規(guī)放療，每次2～3Gy，總劑量為30～66Gy；3例患者實(shí)施大分割放療，每次6～7Gy，總劑量為30～66Gy；4例患者首先進(jìn)行常規(guī)分割放療30Gy/15 次，之后進(jìn)行大分割放療，每次5～12Gy，總劑量為54～57Gy。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描和體位固定 患者均取仰臥位。采用立體定向體架和40L 真空袋對(duì)大分割放療患者進(jìn)行固定，采用熱塑胸部體膜對(duì)其他患者進(jìn)行固定，患者上舉雙臂，雙手抱肘放于頭頂。實(shí)施定位CT 掃描，采集患者屏氣狀態(tài)時(shí)的圖像，掃描范圍為由環(huán)甲膜到腰2 水平，掃描層厚為3 mm。

1.2.2 治療圖像采集 于患者實(shí)施放射治療前，采用千伏級(jí)錐形束CT 進(jìn)行圖像采集：取靶區(qū)作為中心，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，掃描條件為：43mAs、120kV，M20/S20 過濾，旋轉(zhuǎn)速度設(shè)定為3.18°/s，圖像獲取速度為5.5 幀/s，掃描于70s 內(nèi)完成，以3 mm 層厚進(jìn)行圖像重建。將重建后的圖像以Dicom 格式傳入Precise PLAN Release 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)以進(jìn)行靶區(qū)勾畫。

1.2.3 靶區(qū)勾畫及體積計(jì)算 于Precise PLAN Release 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站上進(jìn)行靶區(qū)勾畫和體積計(jì)算。由工作人員參考計(jì)劃CT 靶區(qū)設(shè)計(jì)圖像，于斷層CT 圖像上進(jìn)行每一層腫瘤區(qū)的手工勾畫。若患者存在縱膈腫大淋巴結(jié)和肺野原發(fā)灶靶區(qū)，則僅進(jìn)行肺野原發(fā)灶靶區(qū)的勾畫。為盡量避免出現(xiàn)勾畫誤差，將CT 圖像的窗位和窗寬調(diào)整到抑制，并通過計(jì)劃系統(tǒng)軟件進(jìn)行靶區(qū)體積的自動(dòng)勾畫計(jì)算。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全消退：腫瘤體積徹底消失；部分消退：腫瘤體積縮小程度為65%～99%；微小消退：腫瘤體積縮小程度為35%～64%；穩(wěn)定：腫瘤體積縮小程度為34%以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者治療結(jié)束時(shí)腫瘤體積變化情況見表1。其中包括部分消退2例，微小消退8例，穩(wěn)定10例；常規(guī)分割放療組患者的平均退縮率為33.1%，日均退縮率為1.5%；大分割加常規(guī)分割放療組患者的平均退縮率為35.4%，日均退縮率為1.3%。

表1 20例患者治療結(jié)束時(shí)腫瘤體積變化情況

3 討論

研究顯示，大部分非小細(xì)胞肺癌患者均需進(jìn)行放射治療，隨著近年來調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和三維適形放療技術(shù)的不斷發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的臨床放療效果有了明顯提升[2-3]。當(dāng)前，臨床放療已經(jīng)進(jìn)入精確放療時(shí)期，在放療期間，對(duì)于靶區(qū)的信息變化及時(shí)準(zhǔn)確獲取是放療成功的關(guān)鍵[4]。

隨著圖像引導(dǎo)的放射治療技術(shù)在臨床上的逐漸普及，通過同錐形束CT 進(jìn)行聯(lián)用，在放療前可采集到患者腫瘤的位置、形態(tài)和大小等必要信息，從而得到靶區(qū)圖像，以同計(jì)劃CT 圖像進(jìn)行匹配，并協(xié)助操作人員進(jìn)行腫瘤變化的動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)變化情況對(duì)治療方案進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，以進(jìn)一步提高放療效果[5]。

腫瘤體積是非小細(xì)胞肺癌實(shí)現(xiàn)局部控制的一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)。在治療過程中，通過對(duì)腫瘤體積的變化情況進(jìn)行評(píng)估，可有效反映出腫瘤對(duì)于治療的反應(yīng)，有助于為改善患者預(yù)后提供可靠數(shù)據(jù)。相關(guān)研究顯示，在非小細(xì)胞肺癌患者的臨床觀察中，相對(duì)于腫瘤體積無變化患者，腫瘤體積分別縮小20%、40%、60%、80%和100%的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)分別相對(duì)降低39%、63%、78%、86%和92%[6]。

本次研究中，采用千伏級(jí)錐形束CT 進(jìn)行圖像采集，已進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌患者放療期間腫瘤體積的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果表明，不同患者的腫瘤體積變化表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性。其中腫瘤放療后平均退縮率為34.8%，平均日退縮率為1.4%。所有患者治療結(jié)束后均未發(fā)生病灶完全消退，其中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者穩(wěn)定。其中4例患者在放療1～3 周時(shí)出現(xiàn)腫瘤體積增大現(xiàn)象，主要是由放療導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)引起，排除腫瘤的潛在加速導(dǎo)致的腫瘤體積增大。

在采用兆伏級(jí)CT 圖像進(jìn)行腫瘤體積變化的相關(guān)研究中，部分非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施常規(guī)分割放療，劑量為2Gy/次，放療期間腫瘤的日均退縮率為1.3%[7]，同本次研究中患者的常規(guī)分割放療組患者的日均退縮率（1.5%）相近。在Silker 等關(guān)于非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤體積變化動(dòng)態(tài)觀察的研究中，放療結(jié)束后按照Thompson標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤對(duì)于放療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，治療結(jié)束后12%的患者達(dá)到部分消退，20%的患者達(dá)到微小消退，68%的患者達(dá)到穩(wěn)定，本次研究中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者穩(wěn)定，同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致。

在放療過程中，非小細(xì)胞肺癌患者的腫瘤退縮情況可通過千伏級(jí)錐形束CT 進(jìn)行觀察，當(dāng)患者為周圍型病灶時(shí)，可對(duì)腫瘤體積變化進(jìn)行有效客觀的評(píng)價(jià)。部分研究證明，在放療初始2 周時(shí)腫瘤并未表現(xiàn)出明顯的退縮現(xiàn)象，主要是由病灶局部炎性反應(yīng)引起的。本次研究中，4例患者出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

自適應(yīng)放療是一種基于圖像進(jìn)行放射治療引導(dǎo)的新興技術(shù)，研究顯示，根據(jù)分次千伏級(jí)錐形束CT 圖像中的靶區(qū)變化情況對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行修改可有效果的提高靶區(qū)的劑量，降低正常組織的受量。由于放療過程中腫瘤的體積變化具有明顯的異質(zhì)性調(diào)整，因此放療計(jì)劃的修改并不能確保每位患者均可受益。為進(jìn)一步確保療效，需要在放療過程中多次進(jìn)行CT 重復(fù)檢查，對(duì)腫瘤靶區(qū)的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行詳細(xì)全面了解，全面掌握腫瘤的病理類型、放療前體積等。研究證明，分割方式、處方劑量和是否進(jìn)行聯(lián)合化合均會(huì)在腫瘤放療過程中對(duì)腫瘤體積的變化造成影響[8]。本次研究中，由于試驗(yàn)例數(shù)有限，因此未進(jìn)行腫瘤體積變化的相關(guān)性因素分析。綜上所述，放療期間可通過千伏級(jí)錐形束CT 對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者腫瘤體積變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，特別是對(duì)于周圍型病灶能夠做出客觀有效評(píng)價(jià)，腫瘤體積變化在放療過程中存在明顯異質(zhì)性，病灶在治療期間均會(huì)發(fā)生一定程度的體積退縮，但大部分均為微小退縮或穩(wěn)定。

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