射波刀分割治療前列腺癌60例的觀察與護理

林海珍

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院腫瘤科一區(qū)，廣西南寧 530011

前列腺癌是中老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。我國前列腺癌的發(fā)病率與歐美比較相對降低，但呈逐漸上升趨勢[1]。放射治療是目前前列腺癌治療的主要方式之一，具有療效好，適應癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。射波刀是立體定向射波手術平臺，是全球最新型的全身放射外科治療設備，與調強放療計劃相比，射波刀可提供相同程度的不均勻劑量，可提供更好的DVHs 來保護直腸和膀胱，靶區(qū)劑量覆蓋更佳[3]。我科2010年1月—2013年12月應用射波刀治療前列腺癌患者取得較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月年—2013年12月，收治的60例前列腺癌患者，經病理確診為前列腺癌。年齡40～85 歲。本組中原發(fā)病的有41例，骨轉移的有8例，淋巴結轉移的有5例，其他轉移的6例。本組病人在射波刀治療期間均無化療。

1.2 治療方法

本組所有患者均行金標植入術，患者取截石位，用0.5%碘伏消毒肛門及會陰部，0.1%利多卡因局部麻醉，在CT 引導定位下進行穿刺操作，將金標經肛門用18GPTC 穿刺套管針尾端送入前列腺腫瘤位置，植入1～2 枚0.7mm×4mm 的金屬標記于腫瘤內部或是周邊2 cm 以內。隔日行B 超檢查，以確定金標的具體位置及有無血腫等情況。植入金標后7～10 d 進行CT 增強定位掃描，取仰臥位，選擇合適的真空墊體位固定,以獲取精確定位圖像并傳送至計算機系統(tǒng)制定治療計劃。使用G3—射波刀治療，所有病人均采用金標fiducial（標志點）追蹤技術。放射總劑量為30～60Gy，1次/d，每次約為10～20Gy，治療3～5 次。

2 護理

2.1 健康教育

2.1.1 調查工具 波刀治療前、治療后1 個月用漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 對患者的焦慮狀況進行評估，,該量表包括軀體性焦慮和精神性焦慮，軀體性焦慮包括軀體型焦慮（肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)癥、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經系統(tǒng)癥狀7 個條目；精神性焦慮包括焦慮心境、緊張感、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境、會談時行為表現7 個條目，每個條目采用0～4 分5 級評分方法：5 級為（0）無（1）輕（2）中（3）重（4）極重。HAMA 可以計算總分，軀體性焦慮分=7 個條目總分/7，精神性焦慮分=7 個條目總分/7?？偡郑?4 分為患者肯定有焦慮，總分值越高焦慮程度越重。該量表是精神科常用量表，其總分的信度為0.93，各單項癥狀評分的信度0.83～1.00，效度為0.36。

2.1.2 術前的健康教育 金標植入前HAMA 總分23.66±6.35，存在焦慮，分析原因：前列腺癌不僅是惡性腫瘤，而且病變部位屬于私密部位,患者思想負擔重，對射波刀治療的知識缺乏了解，對治療和檢查中私密部位的暴露、治療效果存在顧慮，不了解射波刀治療金標植入的意義，因此建立良好的護患關系，以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，運用同情、傾聽等技巧與患者進行溝通，介紹射波刀的先進性及治療程序和療效，金標植入的意義、手術的方法、術前準備、術中配合、術后注意事項，存在的風險及術后出現的不良反應，以及在治療過程中如何對患者私隱保密等使患者對此項治療有所了解，能有效應對不良反應.，減輕他們對于疾病本身和治療的焦慮和疑慮，使患者對此項治療有所了解，能有效應對不良反應，減輕他們對于疾病本身和治療的焦慮和疑慮。

2.1.3 射波刀治療后的健康教育 射波刀治療周期短，治療期間和出院時常伴乏力、納差、輕度惡心、嘔吐、尿頻等。加強健康教育，囑患者注意保護胃黏膜，遵醫(yī)囑口服保護胃黏膜及止吐藥，多飲水，每天飲水量為500～1000 mL。鼓勵患者少食多餐，多食用益氣養(yǎng)陰的食品，進食高蛋白易消化的食物，增加營養(yǎng)，增強機體免疫力。注意休息，適當活動、避免性生活。因急性放射性皮炎、急性放射腸炎及骨髓抑制現象在出院后1 個月內出現，放射性慢性腸炎的發(fā)生與腸道炎癥有一定關系，做好出院指導對減輕并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，發(fā)放出院健康指導，囑患者合理飲食，注意觀察大、小便的次數和顏色，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重放射性慢性腸炎，保持皮膚的清潔，避免感染，出院后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1年定期復查血常規(guī)、肝腎功能和CT 等，提供責任護士的聯(lián)系方式，有問題隨時咨詢，出現不適癥狀隨時就診。

2.2 金標植入術后護理

金標植入作為射波刀治療時的靶區(qū)定位引導式保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個關鍵性操作[5]，金標植入術的并發(fā)癥為出血、尿潴留、疼痛、心動過速、血壓升高[6]?；颊咧踩虢饦撕笃脚P制動6 h。監(jiān)測生命體征，每30 min1 次、連續(xù)12 次，密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液、有無血尿、尿潴留，應用數字分級法評估患者的疼痛，本組金標植入后24 h 內，2例有血尿。遵醫(yī)囑予注射用止血凝酶（巴曲亭）1KU 肌內注射，止血合劑靜脈滴入后次日緩解。2例尿潴留，經誘導排尿無效后，予插尿管并留置，2 d 后拔除尿管可自行解小便?；颊叩奶弁炊嗯c穿刺技巧、麻醉技術及病人痛閾有關，本組38例未訴疼痛，22例訴疼痛，應用數字分級法對患者的疼痛進行評分，18例疼痛分值為1～3 分，屬于輕度疼痛，護理人員向患者解釋金標植入術后疼痛原因，取舒適體位，分散注意力等，疼痛自行緩解。4例疼痛評分4 分以上屬于中度、重度疼痛，予注射用曲馬多針100mg 肌內注射后，30 min 后癥狀緩解，給予復評疼痛分值＜3 分。6例出現心動過速，血壓升高，多為心理緊張及術后局部疼痛有關，經安慰開導后，2例癥狀緩解，4例給予硝酸甘油含服后癥狀緩解。

2.3 射波刀治療護理

2.3.1 照射前準備和體位護理 前列腺的運動會受到直腸和膀胱的充盈狀態(tài)，呼吸運動和體位的影響[7]。治療前應囑患者排空二便。精確的體位固定是保證腹部腫瘤患者射波刀治療各環(huán)節(jié)過程中體位一致的保障.患者取仰臥位，選擇合適的真空墊固定體位，確保每次治療中體位保持一致，最大限度地減少擺位誤差，以獲取精確定位。射波刀治療單次治療1 h 左右，保持室內適宜的溫度，溫度調控在24～26℃。注意防寒保暖，首次使用真空墊時，加強與患者溝通，如有明顯不適及時告訴醫(yī)務人員，不要擅自移動身體，避免造成不必要的損傷。

2.3.2 皮膚護理 因皮膚和黏膜為早反應組織，常規(guī)放射治療達到10～20Gy 或7～14 d 時，會出現不同程度的放射性損傷[8]，本組患者病灶的處方劑量為30～60 Gy，總治療時間為3～5 d，治療劑量大.向患者解釋保護皮膚的重要性，并指導患者保護照射野皮膚：穿柔軟寬松，吸濕性強的純棉內衣，治療時充分暴露照射野皮膚，避免機械性刺激；照射野區(qū)域皮膚用溫水軟毛巾清洗，局部禁用酒精，碘酒等刺激性消毒劑，禁貼膠布和禁用冰袋和暖袋，保持皮膚干燥。指甲要保持短平，清潔避免抓破皮膚，治療期間每天觀察照射部位皮膚有無紅腫，破損等情況。本組患者無一例出現放射性皮膚炎。

2.3.3 射波刀術后并發(fā)癥的護理 前列腺癌的放療并發(fā)癥主要表現為前列腺周圍器官受損所出現的的相應癥狀，最常見癥狀是尿頻和腹瀉，其次是直腸炎和排尿困難[7]，因此，要注意觀察患者的大小便的顏色及排便方式等。放射性膀胱炎是前列腺癌的放療常見的放射性損傷,按急性損傷分級[8]評估患者。輕度：突發(fā)性血尿，伴有尿頻、尿急；中度：反復發(fā)作或持續(xù)性頑固性血尿，伴有尿急、尿頻、尿痛；重度：膀胱陰道瘺，往往在上述膀胱病變的基礎上產生。本組中出現2例輕度的放射性膀胱炎。予注射用止血凝酶（巴曲亭）1ku 肌內注射，止血合劑靜脈滴入后癥狀緩解。1例中度放射性膀胱炎。予保留尿管長期開放，康復新+抗生素+地塞米松+中藥膀胱藥物灌洗，止血處理，持續(xù)10 d 后癥狀緩解。放射性直腸炎一般在其50%體積接受5000～6000 cGY 時才會出現[7]，主要表現為腹痛，大便次數增多，血便。2例出現輕微放射性直腸炎，表現為大便次數增多，變稀。給予保留灌腸給藥，7 d 后癥狀緩解。告知患者避免進食纖維素多或對腸壁有刺激的食物，保持肛門及會陰部清潔，防止逆行感染。。

2.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計學分析,HAMA 總分,因子分以（）表示,計量資料采用u 檢驗。

2 結果

2.1 治療結果

本組患者均順利完成射波刀治療，3 個月后CT 復查結果：腫瘤有縮小陰影無活性的19例，占31.6%，腫瘤明顯縮小34例，占56.6%，腫瘤無變化的4例，占6.6%，腫瘤變大的2例，占3.3%。

金標植入術的并發(fā)癥：血尿2例，占3.33%；尿潴留2例，占3.33%；輕度疼痛18例，占30%，中重度疼痛4例，占6.67%。

射波刀治療的副作用：納差，伴有輕度惡心16例，占26.67%；放射性膀胱炎3例，占5%；放射性直腸炎2例，占3.33%。

2.2 治療前、治療后1 個月患者焦慮測評得分比較

見表1

表1 治療前、治療后1 個月患者焦慮測評得分比較()

表1 治療前、治療后1 個月患者焦慮測評得分比較()

3 討論

3.1 放射治療是治療前列腺癌的主要方式之一

前列腺癌是中老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤射，放射治療是目前前列腺癌治療的主要方式之一。波刀能精確定位，療程短，安全性好。前列腺癌的α/β 比值小，低分次放療可提高腫瘤控制率在減小急性毒性反應的同時不提高正常組織晚期并發(fā)癥[9]。在整個過程中，不僅要求醫(yī)生準確定位，合理制定治療計劃，精心的護理為射波刀成功治療提供了有效的支持和保證[10]。

3.2 有效的健康教育能減輕患者的焦慮癥狀

有研究表明[11]，癌癥患者在面對事實時流露出失望、恐懼、憤怒等焦慮現狀，但隨著目前治療手段的不斷發(fā)展，癌癥治療也獲得比較好的結果?；颊叱霈F強烈的生存欲望和求知欲，表現出眷戀、期待、頑強抗爭等正性心理特征。本組患者通過采用焦慮量表測評，然后利用有效的健康教育與護理，幫助患者對此項治療有所了解，能有效應對不良反應，讓患者看到治療的希望，充分發(fā)掘和激發(fā)患者的正性心理，研究表明[12]，希望可以從生理上淡化癌癥所帶來的軀體疼痛和功能障礙，從心理上使患者相信可以改變現狀，有利于患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們自覺配合治療并有計劃安排生活，通過健康教育后焦慮評分由健康教育前（23.66±6.35），降至（10.25±2.30 ）差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。。

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