婦女兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的回顧性分析

李 娟，李 萍，鄧建軍

LI Juan，LI Ping，DENG Jian-jun

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染管理科，四川 成都610041)

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中常常容易發(fā)生職業(yè)暴露，由于我國屬于病毒性肝炎高發(fā)國家，且艾滋病患者逐年增多［1］，醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險日益增高。2006 年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)列入醫(yī)院感染控制工作范圍。為進(jìn)一步提高婦女兒童醫(yī)院職業(yè)暴露防護(hù)的水平，現(xiàn)回顧性分析我院2010 年1 月至2013 年12 月發(fā)生的91 例醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露情況，探討防控對策?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(婦女兒童醫(yī)院)2010 年1 月至2013 年12 月發(fā)生的91 例血源性職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 監(jiān)測與處理方法 按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》要求設(shè)計職業(yè)暴露登記報告表，內(nèi)容包含工作人員一般情況、職業(yè)分布、暴露地點、種類、原因、致銳器傷種類、暴露源(患者)病原種類、暴露位置、暴露后處理時間和方法、暴露后預(yù)防用藥情況，管理職業(yè)暴露的專職人員根據(jù)醫(yī)務(wù)人員上報，立即指導(dǎo)暴露后即刻處理，并且做暴露者輸血前全套檢驗作為基線數(shù)據(jù)。對每一例暴露者定期進(jìn)行相關(guān)隨訪和跟蹤調(diào)查。對于實施預(yù)防性用藥者，定期提醒暴露者按時服藥，并且監(jiān)測用藥的不良反應(yīng)及依從性。

2 結(jié)果

2.1 血源性職業(yè)暴露人員的科室來源及職業(yè)分布見表1。

表1 91 例血源性職業(yè)暴露者的科室來源及職業(yè)分布

2.2 血源性職業(yè)暴露銳器傷的種類及環(huán)節(jié) 血源性職業(yè)暴露包括有銳器傷以及血液噴濺粘膜導(dǎo)致的暴露，本次研究發(fā)生血液噴濺導(dǎo)致的暴露有7 例，其余為銳器傷，其中縫合以及注射穿刺導(dǎo)致的銳器傷占前兩位，見表2;血源性職業(yè)暴露銳器傷的暴露環(huán)節(jié)見表3。

表2 91 例血源性職業(yè)暴露銳器傷的銳器種類

表3 91 例血源性職業(yè)暴露銳器傷的暴露環(huán)節(jié)及構(gòu)成比

2.3 血源性暴露病原體種類 暴露源患有血源性傳播的疾病或者不明暴露源，即不明血液中是否含有病原體的狀態(tài)，如護(hù)工整理醫(yī)療垃圾時，被銳器盒中針頭刺傷。我院發(fā)生的暴露病原的種類主要是乙肝病毒，其次是梅毒。暴露病原體種類見表4。

表4 91 例血源性職業(yè)暴露病原種類

2.4 血源性職業(yè)暴露的應(yīng)急處理、風(fēng)險評估及預(yù)防用藥 91 例職業(yè)暴露者中有79 例都進(jìn)行了暴露部位的緊急處理，包括從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓傷口、流動水沖洗傷口、碘伏消毒以及使用洗眼器洗眼等措施。全部暴露者都進(jìn)行了乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒的檢測，作為他們暴露后基線結(jié)果。同時根據(jù)暴露病原體、暴露源病毒載量、以及暴露者暴露程度進(jìn)行了風(fēng)險評估，再根據(jù)他們疫苗接種史、本底檢查結(jié)果、是否有乙肝抗體、抗體滴度而給予合理預(yù)防用藥，乙肝病毒暴露者中有21 例曾進(jìn)行乙肝疫苗注射且有免疫應(yīng)答(乙肝表面抗體濃度≥10 mIU/ml)，未給予任何預(yù)防用藥，其余35 例中17 例無乙肝疫苗注射史，18例注射過乙肝疫苗但無免疫應(yīng)答(乙肝表面抗體濃度＜10 mIU/ml)，均進(jìn)行了高效價乙肝免疫球蛋白以及乙肝疫苗的全程接種。16 例梅毒暴露者，其中14 例進(jìn)行了肌肉注射長效青霉素，每周一次，120 萬U/次，連續(xù)三周注射，有1 例眼黏膜暴露者拒絕注射，1 例最后一次注射未注射，即未完成全程注射。

2.5 血源性職業(yè)暴露者的隨訪和監(jiān)測 分別對35例無乙肝抗體的乙肝病毒暴露者進(jìn)行全程接種，接種完成半年后進(jìn)行隨訪，34 例有乙肝抗體產(chǎn)生，1 例無乙肝抗體產(chǎn)生，但呈現(xiàn)乙肝五項全陰性。35 例全部無感染乙肝病毒。對16 例梅毒暴露者分別在暴露后3 個月和半年進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測，均顯示無梅毒感染。丙肝暴露者暴露當(dāng)天以及暴露后2、6、12 個月進(jìn)行丙肝抗體以及肝功能的檢測，3 例均未發(fā)生丙肝病毒的感染。

3 討論

3.1 血源性職業(yè)暴露者的科室來源及職業(yè)分布

我院發(fā)生醫(yī)院職業(yè)暴露的人群，醫(yī)生和護(hù)士所占比例均高，與劉曉蓉，顧月等的研究結(jié)果一致［2，3］。護(hù)工的比例也很高，尤其考慮到護(hù)工群體在全院總?cè)藬?shù)比醫(yī)護(hù)人員少很多，護(hù)工群體的職業(yè)暴露發(fā)生率甚至高于醫(yī)護(hù)人員。Rvbacki 等［4］研究顯示護(hù)工群體在醫(yī)院內(nèi)有較高的血源性職業(yè)暴露的發(fā)生風(fēng)險。這與護(hù)工總體受教育程度較低，醫(yī)療職業(yè)防護(hù)意識不強有關(guān)系。而發(fā)生的科室中，婦科，產(chǎn)科發(fā)生率高于兒科，這與婦產(chǎn)科是手術(shù)科室，在日常的工作環(huán)節(jié)和操作中發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險更高有關(guān)。

3.2 暴露源病種分析 從本研究看，醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露主要病種是乙肝、梅毒和丙肝。乙肝數(shù)量最多，這與我國是乙肝大國，乙肝高發(fā)有關(guān)系。自從1992 年以后，我國所有兒童均計劃免疫接種乙肝疫苗，而本次研究中也顯示，應(yīng)加強對醫(yī)院工作人員疫苗接種，爭取做到全覆蓋。由于丙肝尚無相關(guān)預(yù)防措施，既沒有丙肝免疫球蛋白，也沒有丙肝疫苗，所以丙肝職業(yè)暴露的預(yù)防顯得尤為重要。Deuffic-Burban 等［5］研究顯示暴露后應(yīng)該盡早識別是否感染，以便早期治療。

3.3 暴露環(huán)節(jié)和銳器種類 致銳器傷銳器主要是注射針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀片，這與國內(nèi)大多數(shù)研究顯示的致銳器傷銳器種類相同［6］，并且也在暴露環(huán)節(jié)中有所體現(xiàn)，主要的暴露環(huán)節(jié)是注射、縫合、收醫(yī)療垃圾。造成銳器傷的原因主要是:①醫(yī)療操作不夠規(guī)范;②醫(yī)療操作過程中職業(yè)防護(hù)意識不強;③職業(yè)防護(hù)宣傳教育不足，應(yīng)該對全部醫(yī)院內(nèi)工作人員(包括護(hù)工人群)進(jìn)行反復(fù)宣傳教育;④工作環(huán)境影響，工作環(huán)境光線暗淡，發(fā)生急救等緊急情況都會增加發(fā)生血源性職業(yè)暴露;⑤護(hù)理人員疲憊，緊張情緒和工作壓力大。

3.4 血源性職業(yè)暴露的預(yù)防策略 ①醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)血源性職業(yè)暴露知識，保證血源性職業(yè)暴露的預(yù)防和處理政策制定，加強職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，安全針具推廣。蒲蓉等研究顯示，在某三甲醫(yī)院感染科，收治患者主要患乙肝、AIDS 等血源性傳播疾病，但該科醫(yī)護(hù)人員仍然有20．8%不了解安全注射［7］。②加強與領(lǐng)導(dǎo)的溝通以及對員工培訓(xùn)工作［8］。職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)應(yīng)該全院有暴露風(fēng)險人群全覆蓋，尤其是醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療知識比較欠缺的護(hù)工群體以及臨床技能不熟練的各類實習(xí)生。對于高發(fā)人群應(yīng)該做到培訓(xùn)常態(tài)化。③聯(lián)合其他部門，開展規(guī)范醫(yī)療操作，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。本研究顯示醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工由于不規(guī)范操作導(dǎo)致血源性職業(yè)暴露占35．6%，故我科室聯(lián)系醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤運行保障部等多部門開展各項醫(yī)療操作培訓(xùn)、競賽、知識問答等多形式活動來提高醫(yī)院內(nèi)工作人員規(guī)范操作。④提倡使用安全針具。安全器具可以有效降低銳器傷發(fā)生及感染血源性疾病的風(fēng)險［9］。⑤完善血源性職業(yè)暴露上報和監(jiān)測體系建設(shè)。應(yīng)該有專職人員從事血源性職業(yè)暴露的管理。其中包括對各種形式上報(紙質(zhì)，電話)的處理以及咨詢問答，同時要完成每一例再上報以及評估，預(yù)防用藥和隨訪監(jiān)測。力爭做到血源性職業(yè)暴露全面網(wǎng)上報告系統(tǒng)以及為全院每一位職工做好個人職業(yè)健康檔案。

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