張建成,陳志剛,赫崇安
(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京102200)
甲狀腺癌發(fā)病率近年來逐漸升高,居頸部惡性疾病首位,并伴有年輕化的趨勢,40 歲以下的女性高發(fā)[1]。甲狀腺癌發(fā)病不明顯,且病情發(fā)展較慢,而術(shù)前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高,難以鑒別出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,導(dǎo)致其誤診率較高[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的檢查方法為高分辨率超聲檢查,而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高,采用CT 檢查術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的患者越來越多[3]。本研究通過對比單用超聲、單用CT 和超聲聯(lián)合CT 對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果,探討高分辨率超聲聯(lián)合CT 對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。
1.1 一般資料 選擇2011 年9 月至2014 年2 月我院收治的術(shù)前MSCT 和手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者178 例,年齡20 ~71 歲,男42 例,女136 例。
1.2 方法 所有患者分別采用高分辨率超聲檢查和CT 檢查,比較單用超聲、單用CT 和超聲聯(lián)合CT對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果。①CT 檢查:采用西門子64 排螺旋CT 機(jī)掃描,現(xiàn)對患者進(jìn)行平掃,掃描范圍為主動脈弓到舌骨上緣,掃描層厚為5 mm;平掃后對病變進(jìn)行增強(qiáng)掃描,即保持患者體位不變,將非離子型對比劑50 ml,以2.5 ml/s 的注射流率經(jīng)肘正中靜脈注射進(jìn)患者體內(nèi)進(jìn)行掃描[4]。②高分辨率超聲檢查:應(yīng)用Siemens Sequoia 512IU22 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5 ~12 MHz?;颊呷⊙雠P位,墊枕于頸下,探頭于甲狀腺區(qū)行縱行、橫行和多切面探查,重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的位置、形狀、數(shù)量、邊界、大小、鈣化、回聲和頸部淋巴結(jié)情況[5]。并且觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊的血流型號,分為三型:Ⅰ型為結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊無明顯血流信號;Ⅱ型為結(jié)界內(nèi)部或/和周圍能探測到少量線狀、點(diǎn)狀的血流信號;Ⅲ型為結(jié)節(jié)內(nèi)部和周圍可探查到豐富的血流信號[6]。并且觀察記錄甲狀腺上動脈的阻力指數(shù)、舒張末期最低流速和收縮期峰值流速。
1.3 觀察指標(biāo) 包括單用CT、單用高分辨率超聲檢查和超聲聯(lián)合CT 檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清楚、侵襲被膜、鈣化灶、囊變、淋巴結(jié)腫大的數(shù)量;繪制三種診斷方法的ROC 曲線,以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計算出敏感度、特異性和準(zhǔn)確性。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,計量資料比較采用t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC 曲線探討三種診斷方法的最佳診斷界值。
2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征及其與病理結(jié)果的對照 單用CT 在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面優(yōu)于單用超聲,而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);超聲聯(lián)合CT 在觀察結(jié)節(jié)邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優(yōu)于單用超聲、單用CT,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三種診斷方法在觀察結(jié)節(jié)囊變、淋巴結(jié)腫大方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征與病理結(jié)果對照 (n)
2.2 三種診斷方法的ROC 曲線分析 如圖1 所示,單用超聲、單用CT 診斷的最佳閾值為4.8 和2.0,單用超聲、單用CT、超聲聯(lián)合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0.615、0.768 和0.894。超聲聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值最高,見圖1。
圖1 三種診斷方法的ROC 曲線分析
2.3 三種診斷方法的準(zhǔn)確性比較 單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4.8,此時敏感度為81.56%、特異性為79.33%、準(zhǔn)確性為81.90%;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2.0,此時敏感度為83.51%、特異性為80.24%、準(zhǔn)確性為84.17%;以超聲4.8 和CT 2.0 為界,超聲聯(lián)合CT 的敏感度為79.91%、特異性為91.63%、準(zhǔn)確性為88.45%(見表2)。超聲聯(lián)合CT 可以提高診斷的準(zhǔn)確性。
表2 三種診斷方法的診斷結(jié)果與病理診斷的比較 (n)
甲狀腺癌發(fā)病不明顯,且病情發(fā)展較慢,而術(shù)前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高,難以鑒別出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,導(dǎo)致其誤診率較高。因此如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的特異性和敏感度對甲狀腺癌的診治起著關(guān)鍵作用。本研究中,通過探究高分辨率超聲檢查聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)中的影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價值,試圖為臨床上影像學(xué)更好地診斷甲狀腺癌做出參考依據(jù)。
CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性腫瘤的鑒別中有重要的診斷作用,甲狀腺癌具有特異性的CT 征[7],即惡性結(jié)節(jié)在CT 中的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則,邊緣于正常組織邊界不清楚,結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不均勻,在增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化不均勻,強(qiáng)化的部分密度低于正常的甲狀腺,但結(jié)節(jié)邊界仍不清楚。若見瘤周“強(qiáng)化殘缺征”“半島狀”瘤結(jié)節(jié)或“裂隙征”時可提示病變?yōu)閻盒裕?]。有研究表明,30% ~35%的甲狀腺癌可發(fā)生鈣化,甲狀腺癌的特征性鈣化的類型主要為混合型鈣化、囊內(nèi)鈣化和細(xì)砂粒狀鈣化,診斷甲狀腺癌的肯定征象為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺周圍組織器官浸潤[9]。而良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的CT 表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大,為低密度結(jié)節(jié),結(jié)界內(nèi)部密度不均,可出現(xiàn)出血或囊變,可有島狀壁結(jié)節(jié),寬大,大多數(shù)為類圓形,有部分可呈不規(guī)則形,實行結(jié)節(jié)強(qiáng)化中度,有厚薄不均的強(qiáng)化環(huán)存在于結(jié)節(jié)邊緣,且邊緣與周圍正常組織的分界清楚[10]。另外有研究表明,大部分的良性甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣光滑,成毛刺狀的結(jié)節(jié)所占比例較少[11,12]。本研究中,單用CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu),而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2.0,此 時 敏 感 度 為83.51%、特 異 性 為80.24%、準(zhǔn)確性為84.17%。CT 可在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供有價值的信息,囊性病變和包膜完整為甲狀腺結(jié)節(jié)良性的特殊性征象,而微小鈣化和邊緣不清為惡性結(jié)節(jié)的特殊性征象[13],但CT 在顯示微小癌時,因受合并其他甲狀腺病變背景和窗寬窗位的影響,常常導(dǎo)致微小癌的漏診[14]。
高分辨率超聲檢查中,惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài),包膜不完整或無包膜,邊界不清,結(jié)界內(nèi)部多為低回聲,結(jié)節(jié)后方回聲衰減,部分結(jié)節(jié)呈囊實變或不均質(zhì)回聲,可見微小鈣化[15]。而良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)為橢圓形或圓形,回聲強(qiáng)度與周圍組織偏低或相近,邊緣有光滑、完整的包膜構(gòu)成低回聲還,其界限清楚。結(jié)節(jié)后方的回聲增強(qiáng)且無衰減現(xiàn)象,鈣化少,表現(xiàn)為大顆粒狀或弧形狀,后方伴有聲影[16]。甲狀腺癌特有的變現(xiàn)為微小鈣化,甲狀腺內(nèi)彌漫性微小鈣化對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有較高的臨床意義。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)的病例類型多而復(fù)雜和多源性,于超聲圖中也呈多樣性,造成甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別較難[17]。本研究中,單用CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu),而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差;而單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4.8,此時敏感度為81.56%、特異性為79.33%、準(zhǔn)確性為81.90%。
本研究中,超聲聯(lián)合CT 在觀察結(jié)節(jié)邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優(yōu)于單用超聲、單用CT。單用超聲、單用CT、超聲聯(lián)合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0.615、0.768、0.894,顯示超聲聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值最高,且超聲聯(lián)合CT 的敏感度為79.91%、特異性為91.63%、準(zhǔn)確性為88.45%,超聲聯(lián)合CT 可以提高診斷的準(zhǔn)確性。由于不同影像檢查的成像原理不同,造成不同影像具有各自側(cè)重的反映信息,超聲和CT 各具優(yōu)點(diǎn),又存在各自的缺點(diǎn),如CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu),而超聲在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較優(yōu)等,兩者之間相互補(bǔ)充,可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確性。
綜上所述,高分辨率超聲檢查聯(lián)合CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中可充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn),有互相補(bǔ)充對方的缺點(diǎn),可明顯提高甲狀腺癌診斷的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性。
[1]劉文英,楊薇,嚴(yán)昆,等.超聲結(jié)合增強(qiáng)CT 對甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)/殘留的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(9):776-779.
[2]Nikiforov YE,Ohori NP,Hodak SP,et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules:a prospective analysis of 1056 FNA samples[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2011,96(11):3390-3397.
[3]Diazzi C,Madeo B,Taliani E,et al.The diagnostic value of calcitonin measurement in wash-out fluid from fine-needle aspiration of thyroid nodules in the diagnosis of medullary thyroid cancer[J]. Endocrine Practice,2013,19(5):769-779.
[4]林學(xué)英,林禮務(wù),薛恩生,等.高頻超聲對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷價值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(8):618-621.
[5]Alexander EK,Kennedy GC,Baloch ZW,et al.Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology[J]. New England Journal of Medicine,2012,367(8):705-715.
[6]Kim MI,Alexander EK.Diagnostic use of molecular markers in the evaluation of thyroid nodules[J]. Endocrine Practice,2012,18(5):796-802.
[7]張淵,江泉,陳劍,等. 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)三維超聲定性診斷及其ROC 曲線分析[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(1):13-16.
[8]Pauleau G,Palazzo FF,Essamet W,et al.Hürthle Cell Neoplasms:A new differential diagnosis for 18F-FDOPA-avid thyroid nodules[J].The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2013,98(3):865-866.
[9]Yip L,F(xiàn)arris C,Kabaker AS,et al. Cost impact of molecular testing for indeterminate thyroid nodule fine-needle aspiration biopsies[J].The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2012,97(6):1905-1912.
[10]賴興建,張波,姜玉新,等. 超聲和18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像/計算機(jī)斷層成像對疑似甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診斷價值[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2013,35(4):393-397.
[11]胡玲,岳林先.甲狀腺癌復(fù)發(fā)因素及相關(guān)檢查在診斷甲狀腺癌中的作用與價值[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(5):149-152.
[12]Gharib H,Papini E,Paschke R,et al.American association of clinical endocrinologists,associazione medici endocrinologi,and european thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J]. Endocrine Practice,2010,16:1-43.
[13]Heller MT,Gilbert C,Ohori NP,et al.Correlation of ultrasound findings with the bethesda cytopathology classification for thyroid nodule fine-needle aspiration:a Primer for radiologists[J]. American Journal of Roentgenology,2013,201(3):W487-W494.
[14]王敏.CT 和超聲對甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷價值[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(5):2755-2756.
[15]馬姣姣,丁紅,徐本華,等.常規(guī)灰階超聲和超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)模型的建立[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013,29(7):553-556.
[16]陳波,楊春.直腸癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)1 例報告[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(6):218.
[17]Kwak JY,Han KH,Yoon JH,et al.BRAFV600E mutation testing in fine needle aspirates of thyroid nodules:potential value of real-time PCR[J]. Annals of Clinical & Laboratory Science,2012,42(3):258-265.