肩鎖關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)特點

喬宏宇 丁忠祥

肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨肩峰端關(guān)節(jié)面和鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成，主要依靠肩關(guān)節(jié)囊韌帶及關(guān)節(jié)囊外韌帶(肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶)來保持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由于肩外側(cè)直接著地或者上肢伸展位著地引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷所致。筆者回顧性分析100例正常肩關(guān)節(jié)X線片，重點觀察正常肩鎖關(guān)節(jié)間隙寬度及肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線的連續(xù)性，并分析經(jīng)臨床或手術(shù)證實的肩鎖關(guān)節(jié)脫位71例患者的肩關(guān)節(jié)X線平片(其中7例同時有肩關(guān)節(jié)CT平片)，以提高對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認識。

資料與方法

1．一般資料:選擇2011年1月～2012年12月于筆者醫(yī)院就診的經(jīng)臨床或手術(shù)證實的71例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)X線平片(7例同時有肩關(guān)節(jié)CT平片)作為病變組，其中男性40例，女性31例，患者年齡16～72歲，平均38．5歲。另選取100例無肩鎖關(guān)節(jié)外傷史肩鎖關(guān)節(jié)X線平片作為正常對照，其中60歲以上者30例，60歲以下者70例。

2．設(shè)備:使用SIEMENS DR攝片機采集肩關(guān)節(jié)X線平片，SIEMENS 20排螺旋CT機采集肩關(guān)節(jié)CT平片。

3．方法:病變組行肩關(guān)節(jié)后前位檢查，CT檢查者均行MPR后處理。正常對照組拍攝肩關(guān)節(jié)后前位片。

結(jié) 果

71例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中，右側(cè)損傷38例，左側(cè)損傷33例，合并鎖骨遠端骨折10例，肩胛骨骨折6例，肋骨骨折3例。肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)者44例(圖1)，其中合并鄰近骨折者12例(圖2)，不合并鄰近骨折者32例;肩鎖關(guān)節(jié)間隙0～2．9mm者5例，3．0～4．9mm 者12 例，5．0 ～7．9mm 者15 例，＞8mm者12例。肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線連續(xù)者27例，肩鎖關(guān)節(jié)間隙3．0～4．9mm 者5 例，5．0 ～7．9mm 者18 例，＞8mm者4例。其中4例肩鎖關(guān)節(jié)間隙0～2．9mm，且下皮質(zhì)線連續(xù)，但有明確外傷史，臨床癥狀明顯，經(jīng)臨床相應(yīng)治療后癥狀明顯減輕。無外傷者肩鎖關(guān)節(jié)間隙0～2．9mm者47例，其中60歲以上正常老年人11例，3．0～4．9mm 者 42例，其中老年人 8例，5．0 ～7.9mm者11例，均為60歲以上正常老年人。肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線均連續(xù)。7例CT經(jīng)MPR重建后有2例可見肩鎖關(guān)節(jié)錯位(圖3)，4例合并鎖骨肩峰端、肩胛骨肩峰骨折，其中2例可見DR未顯示的細小碎骨片。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)

圖2 肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)合并領(lǐng)近骨折

討 論

圖3 肩鎖關(guān)節(jié)錯位

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，由鎖骨肩峰端與肩胛骨肩峰內(nèi)面組成，其關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角度約50°，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)襯墊有纖維軟骨盤，其形狀為盤狀或半月形。肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊較薄弱，由肩鎖上下韌帶加強。喙鎖韌帶與喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也起著重要作用。喙鎖韌帶防止鎖骨遠端向上移位，肩鎖韌帶防止鎖骨遠端前后移動［1］。三角肌和斜方肌在鎖骨和肩峰上附著的纖維進一步加強了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨胸壁連接共同構(gòu)成肩帶功能，分為3種基本運動形式，包括上下運動，如上舉、聳肩等運動，由肩鎖關(guān)節(jié)上下旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)。前后運動，如前后伸肩關(guān)節(jié)等，由肩鎖關(guān)節(jié)前后運動實現(xiàn)。旋轉(zhuǎn)運動，圍繞鎖骨軸旋轉(zhuǎn)完成［2］。只有在上述組織和關(guān)節(jié)囊損傷后肩鎖關(guān)節(jié)脫位才有可能發(fā)生。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床中常見的運動損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的3．2%，有直接暴力和間接暴力兩種機制［3］。直接暴力損傷，一般是由于側(cè)位摔倒，上臂內(nèi)收，患肩直接著地引起。外力使肩及鎖骨向下移位，使鎖骨下緣抵于第1肋骨上，引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷、斷裂，以及斜方肌與三角肌在鎖骨和肩峰上附著的腱性附著部斷裂而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。間接暴力損傷較少見，多為摔跌傷，暴力由著地手部或肘部經(jīng)肱骨頭達肩峰，將肩胛骨推向內(nèi)向上，引起肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷［4］。

目前臨床上一般使用Rockwood分型［5］(圖4)，將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為6類:Ⅰ型:肩鎖韌帶部分損傷，肩鎖韌帶保持完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定;Ⅱ型:肩鎖韌帶完全損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生水平方向前后不穩(wěn)定，垂直方向穩(wěn)定，而喙鎖韌帶完好;Ⅲ型:肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位，鎖骨遠端翹起;Ⅳ型:肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端向后方移位穿入到斜方肌內(nèi)，即鎖骨后脫位;Ⅴ型:韌帶和肌肉附著點全部斷裂，肩峰和鎖骨嚴重分離;Ⅵ型:肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，發(fā)生于上臂極度外展，外旋位。

圖4 肩鎖關(guān)節(jié)損傷Rockwood分型

Allman［6］將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為3級，和X線分型較為一致。Ⅰ級只有肩鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶扭傷，肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚穩(wěn)定，無特殊X線表現(xiàn)。Ⅱ級肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨肩峰端僅輕度向上方移位，即肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。Ⅲ級肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全撕裂，鎖骨肩峰端向上明顯移位，肩鎖關(guān)節(jié)完全分離。由于無韌帶支撐、牽拉，肩關(guān)節(jié)因上臂重量而下垂，鎖骨因此顯得突出、上翹，肩部可以看到1個突起。其中Ⅱ級X線檢查容易漏診。

一般正常人肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5mm，本次統(tǒng)計100例無外傷者雙肩平片發(fā)現(xiàn)11例稍＞5mm，此11例均為60歲以上正常老年人，可能與年齡偏大，關(guān)節(jié)退行性變，韌帶松弛有關(guān)，雙側(cè)對比攝片兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙均大致相等。

診斷鎖骨肩峰段上移時根據(jù)鎖骨上端常難以判定，通過DR和螺旋CT的MPR重建觀察鎖骨肩峰端和肩峰端下皮質(zhì)呈一連續(xù)弧形，且這一弧線不受投照體位的影響，是明確肩鎖關(guān)節(jié)是否脫位的重要征象。此外，螺旋CT掃描及MPR后處理可以直觀的顯示肩鎖關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系、細小骨碎片、骨膜撕裂和鎖骨遠端向后錯位情況，對肩鎖關(guān)節(jié)間隙的測量更為精確［7］。CT還可以顯示周圍軟組織腫脹、模糊及關(guān)節(jié)囊積液等征象，與傳統(tǒng)X線平片相比，CT診斷肩鎖關(guān)節(jié)脫位的準確度和敏感度均有所提高。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位尚無統(tǒng)一的影像學(xué)標(biāo)準，筆者認為肩鎖關(guān)節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)是肩鎖關(guān)節(jié)脫位重要的影像學(xué)征象，肩鎖關(guān)節(jié)間隙＞5mm具有重要的提示診斷意義，但對于年齡＞60歲的肩關(guān)節(jié)損傷患者需慎重，因為部分60歲以上正常人肩鎖關(guān)節(jié)間隙也較寬，需做雙側(cè)肩關(guān)節(jié)平片方能明確診斷。

1 曹智輝，郝長勝，王秀榮，等．肩鎖關(guān)節(jié)損傷影像研究［J］．實用放射學(xué)雜志，2010，26(1):68－69

2 張智，周中華，呂松峰，等．Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效評價［J］．中醫(yī)正骨，1999，11(10):7－8

3 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:762

4 戴克戎．肩部外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:206－214

5 Rockwood CA，Jr Williams G，Young C．Injuries to the aeromioclavieular joint［M］．Philadelphia:Lippieott Raven，1996:1341－1414 6 Allman FL Jr．Fracture and ligementous juries of the clavicle and its articulation［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(4):774 －784

7 李從海，楊建林，蘭軍．肩鎖關(guān)節(jié)脫位的X線與螺旋CT檢查［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，18(23):2929－2930