臨床藥學服務在癌痛治療中的作用

周 慧 李厚德 廖小英

癌痛是由癌癥本身或與癌癥治療有關的以及精神、心理和社會等原因所致的疼痛。癌癥病人中30% ～50%伴有疼痛，由于疼痛對癌癥患者的生活質量影響大，劇烈而持續(xù)的疼痛可使病人產生憂慮、焦急、抑郁、絕望等癥狀，甚至“痛不欲生”，但是遺憾的是，在臨床上許多癌癥患者的疼痛并未得到有效的控制。因此，癌癥疼痛的治療是WHO 對癌癥綜合規(guī)劃的四項重點之一。目前在臨床上，醫(yī)生由于自身專業(yè)知識的結構問題，缺乏對各種止痛藥物間相互作用等問題的綜合考慮，不可避免的出現(xiàn)對相關止痛藥品應用不合理的情況。而讓臨床藥師參與到對腫瘤患者的癌痛治療中，可有效彌補這一不足，利用其自身專業(yè)知識的優(yōu)勢可協(xié)助臨床醫(yī)生提高止痛藥物使用的有效性和安全性。為進一步規(guī)范腫瘤病人癌痛的治療，提升腫瘤患者的生活質量，我院積極讓臨床藥學服務參與到腫瘤患者的癌痛治療中，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料與臨床藥學實踐

1.1 臨床資料

我院康寧科統(tǒng)計了2012 年和2013 年全年的癌痛病數(shù)分別為63 例，男44 例，女19 例;81 例，男51 例，女30 例。年齡最小12 歲，最大86 歲。見表1。

表1 2012 年和2013 年癌痛分級和用藥情況

2003 年采取了臨床藥學服務和臨床藥師結合治療癌痛的方法，2012 年我院癌痛病人55 例，應用嗎啡49 例，使用率達89.1%;2013 年42 例應用嗎啡，占癌痛的53.9%。

1.2 臨床藥學實踐

在我院康寧科住院患者的癌痛治療中開展臨床藥學服務，主要內容為:

1.2.1 與醫(yī)護人員共同評估腫瘤患者的疼痛等級 與醫(yī)護人員共同評估患者的疼痛級別，一般于入院24h 內完成對患者的癌痛評估，采用目前常用的主訴疼痛程度分級法(VRS法)、目測模擬法(VRS 劃線法)、數(shù)字分級法等3 種方法對病人進行癌痛的量化評估。我院主要采用主訴疼痛程度分級法，具體方法如下:主訴疼痛程度分級法(VRS 法)，主訴疼痛程度分級法(VRS 法)將疼痛分為四級:0 級:無痛;1 級(輕度疼痛);雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾;2 級(中度疼痛);疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;3 級(重度疼痛);疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。

1.2.2 與臨床醫(yī)師共同協(xié)商，制定個體化癌痛治療方案根據(jù)入院時已經登記的癌痛評估指標，結合患者具體病情及以往用藥史，有無藥物過敏等情況，為病人選擇止痛藥物、藥物劑型、劑量、給藥周期，制定個體化癌痛治療方案。并全程監(jiān)測患者的用藥［1］，如有出現(xiàn)不良反應及時處理和反應，保證用藥安全、有效、及時、經濟、合理。由于護士們主要負責醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行，其相關的藥學知識亦不可或缺，因此提前對護士進行的藥學知識宣教，有利于癌痛治療方案有效執(zhí)行;因為腫瘤病人的病情往往復雜多變，牽涉多學科的知識，針對疑難病例，我們會進行多學科會診討論，同時讓臨床藥師參與其中，對用藥進行指導，而不局限于止痛藥的使用。對于初次住院的患者，我們建立病人用藥檔案以期為日后的治療提供借鑒。對患者及家屬進行相關止痛知識教育，主要包括用藥注意事項，不良反應。同時耐心解答患者及其家屬可能的提出的疑問。

1.2.3 協(xié)助醫(yī)護做好精麻藥品管理 鑒于精麻類藥品的特殊性，管理好病區(qū)精麻藥品至關重要，協(xié)助病區(qū)制定健全的精麻藥品管理制度是臨床藥師的責職之一，對于精麻藥品，做到“五專制度”，即做到專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專冊登記。

1.2.4 進行臨床藥學在癌痛治療中的效果評估 于患者出院時進行問卷調查，調查內容包括:①疼痛知識掌握程度;②癌痛緩解程度:借鑒常用的主訴疼痛程度分級法(VRS 法)、目測模擬法(VRS 劃線法)、數(shù)字分級法等3 種方法對病人進行癌痛的量化評估。按四個檔次給予評估癌痛的減輕程度，即完全緩解(CR):治療后完全無痛;部分緩解(PR):疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活;輕度緩解(MR):疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無效(NP):與治療前比較無減輕。③對用藥安全性的滿意度;④臨床藥學服務滿意度。對調查結果進行匯總統(tǒng)計，滿分為100 分，效果差≤60 分，效果好≥80 分，效果顯著≥90 分。

2 典型病例

患男，63 歲，左肺麟癌并骨、顱內等全身多發(fā)轉移，于2013 -6 -16 入院，入院時患者訴肩背部疼痛，經主訴疼痛程度分級法(VRS 法)評估為中度疼痛(疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾)。入院后予NP 方案(長春瑞賓+順鉑)一程，并同時于廣東省武警醫(yī)院行肺部及顱內放射治療。入院當天，臨床醫(yī)生給予嗎啡5 mg，Q8 h，入院第2 天查房時，臨床藥師考慮患者為中度疼痛，暫不宜選用強阿片類藥物，建議給予舒敏(鹽酸曲馬多膠囊)口服，50 mg，tid。第二天查房，患者訴背部疼痛得到控制，夜晚可安靜入睡。曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴重的疼痛。2013 年6 月18 日患者化療第二天，開始出現(xiàn)嘔吐、食欲下降等不良反應，予口服恩丹西酮片8mg，q12h，連用5 天。后患者癥狀緩解。2013 年6 月24 日臨床藥師跟隨臨床醫(yī)師查房時，患者訴近兩日夜晚時有痛醒，且醒后伴有咳嗽難以入睡，夜晚需臨時加肌注曲馬多針方可入睡。結合病情，考慮目前止痛藥的劑量尚無法控制患者疼痛。與臨床醫(yī)生協(xié)商后，改予嗎啡緩釋片60 mg，bid，同時予中成藥復方川貝琵琶露，第二天查房時患者訴疼痛有所緩解，維持原劑量，改予嗎啡緩釋片第三天后，患者疼痛得到控制，夜晚無痛醒。但出現(xiàn)便秘情況，結合患者身體情況，予口服乳果糖口服液，后便秘癥狀改善。2013 年7 月1 日查房，患者訴多次放療之后咽部疼痛及咳嗽，吞咽食物及唾液均十分疼痛，故不愿意服用嗎啡緩釋片。臨床藥師與患者進行溝通，指出其目前病情止痛治療仍十分重要，無法口服情況下可選擇芬太尼貼劑，一番宣教之后，患者同意繼續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療。臨床醫(yī)師予以患者芬太尼貼劑2.5 g，貼胸Q 3 d，2 天后查房，患者訴疼痛有所緩解，控制良好?？紤]用藥后患者疼痛得到控制，痛感減輕，故醫(yī)囑守前，續(xù)觀。2013 年7 月7 日查房，患者訴食管部疼痛明顯，呈燒灼樣，考慮為放射性食道炎，予奧美拉唑注射液靜滴。2 天后藥師查房，患者訴用上述藥物后，進食時食管、胃部的燒灼樣疼痛有所減輕，藥師建議加用鋁鎂加混懸液口服，2013 年7 月12 日查房，患者訴食管癥狀明顯改善，可耐受。2013 年7 月13 日患者經姑息性化療及各項對癥處理后，病情較穩(wěn)定，予以出院。

3 結果

于患者出院時，共發(fā)放問卷調查表144 張，回收130 張，有效率%調查結果顯示，患者對疼痛知識掌握率達% (/)，對癌痛緩解程度% (/)，對用藥安全性效果滿意度達% (/)，對臨床藥學服務滿意度達% (/)。臨床藥學服務在腫瘤患者癌痛治療中取得初見成效。

4 討論

“為了在提高病人的生命質量方面取得明確的效果而提供的與藥學有關的直接地負責地監(jiān)護”［2］，這是1993 年美國臨床藥師協(xié)會給藥學監(jiān)護下了明確定義。隨著醫(yī)學模式的進展，越來越講求多學科的在臨床醫(yī)療活動中的協(xié)作，臨床藥學服務的地位將會變得越來越重要。藥師將跳出了原有單純調劑、供藥、管藥的圈子，直接走向臨床面向病人，憑借其專業(yè)的藥學知識向住院患者及醫(yī)護人員等提供與藥物使用相關的各類服務，并對臨床各科住院患者患者進行安全、有效、經濟、合理的藥物治療，從而改善患者預后和治療后生活質量。在國外臨床藥學服務發(fā)展已有超過40 年的歷史，各項運作也較為成熟，臨床藥師與醫(yī)生、護士等醫(yī)療人員能夠構建起合理的醫(yī)療體系，形成合力，高效的利用醫(yī)院的各項資源，發(fā)揮各自所長，為患者提供更優(yōu)質的臨床治療。而腫瘤作為我國當前高發(fā)疾病，其綜合治療越來越受到醫(yī)療人員的重視，癌痛作為大多數(shù)晚期腫瘤病人都會出現(xiàn)的并發(fā)癥，其治療情況一直不盡如人意，止痛藥物的使用亦因為臨床醫(yī)生自身專業(yè)知識結構的問題而不甚規(guī)范。而臨床藥學服務的介入則有助于打破目前這一僵局。有鑒于此，本研究就臨床藥學服務在癌痛治療中的應用進行探討，結果表明臨床藥學服務的介入對癌痛治療起到一定的促進作用。臨床藥學服務參與到臨床之中，意義有如下幾點:①為臨床醫(yī)生和患者提供安全、合理的用藥建議，從而提高了癌痛的臨床治療效果、保證了用藥安全及提高了服藥依從性;②使醫(yī)、藥之間更能形成合力，提高了臨床醫(yī)生對臨床藥師工作的認同感，進而能夠為患者提供更優(yōu)質的臨床治療。③即從衛(wèi)生經濟學的角度出發(fā)，更有針對性的用藥，可以在保證安全和有效的前提下，降低藥物費用，減輕患者和國家的負擔，取得較好的衛(wèi)生經濟效果。我院經過結合臨床藥學服務，2013 年應用強效止痛劑(嗎啡)明顯減少，由原來的89.1%應用嗎啡，下降到53.85%，效果明顯，說明臨床藥學服務在臨床應用有著非常重要的作用。

最后，筆者在進行臨床藥學服務時有一些體會，下面一并提出，以求拋磚引玉:①臨床藥師要有扎實的藥學知識基礎。病人的生命安全掌握在醫(yī)生和藥師手中，稍有不慎，后果不堪設想。同時藥物治療過程其實就是專業(yè)知識輸出的一個過程，故而扎實的藥學基礎是至關重要的。②臨床藥師要有良好的溝通能力，同時心理安慰對減輕疼痛也有一定作用。患者對醫(yī)囑的依從性，往往關乎到用藥方案能否得到有效執(zhí)行，并最終決定治療的成功與否，故作為臨床藥師，良好的溝通能力是必不可少的，由此構建一個彼此信任、互惠的全新藥醫(yī)患關系，對藥學服務的有效落實，從而保證患者安全、有效用藥，最終提高藥物的療效，達到預期的用藥結果大有裨益。③臨床藥師要重視監(jiān)測與記錄藥物的不良反應。藥物不良反應往往容易為臨床醫(yī)師所忽視，這時需要藥師在臨床查房中細心觀察一彌補臨床醫(yī)師的缺陷。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，應馬上介入治療，給予臨床醫(yī)師調整用藥和相應處理的建議，保證臨床用藥的安全性。在開展臨床藥學服務過程中，臨床藥師應當督促醫(yī)護人員養(yǎng)成及時發(fā)現(xiàn)和報告藥物不良反應的良好習慣，同時加強同患者本身的溝通，講解有關藥物不良反應的知識。④臨床藥師要樹立藥物經濟學概念。癌痛治療所用的精麻類藥物價格普遍較高，而患者往往需要長期且較大劑量服用，如何達到一個最優(yōu)的性價比具有重大的現(xiàn)實意義。止痛效果依然是用藥考慮的第一要素，在保證止痛效果的前提下，藥師應當遵循藥物經濟學的原則為病人選擇性價比高的藥品。

實踐表明，臨床藥學服務介入到腫瘤病人的癌痛治療中可提高了癌痛的規(guī)范化治療水平，降低了各種不良反應的發(fā)生率，已經展現(xiàn)了其廣泛的前景。因此，積極推動臨床藥學參與到癌痛治療及其它臨床各科的治療中具有重要的現(xiàn)實意義。

［1］ 林建昌.臨床藥學服務在癌癥規(guī)范化治療示范病房中的應用探討［J］.今日藥學，2013，3(3):168 -170.

［2］ 周 穎，戴燕鳴. 藥學監(jiān)護與藥師作用［J］. 醫(yī)藥產業(yè)資訊，2005，2(23):138 -139.